【正文】 膀胱充盈、會(huì)陰部情況。 評(píng) 價(jià) 病人感覺痛苦減輕，無不良反應(yīng) ★ 操作符合無菌操作，無污染，尿管確定在尿路內(nèi)，無尿路損傷，達(dá)到目的。 拔管指征：術(shù)后患者一般 2— 3d，泌尿系統(tǒng)或大手術(shù)患者一般 5— 7d，長期留置尿管者已到更換尿管時(shí)間。 做好病情觀察和記錄。 二、相關(guān)知識(shí)點(diǎn) ： 尿道長度： 女性出生時(shí)為 — ， 成人為 4— 6cm。膀胱充盈、會(huì)陰部情況。 3 、 整理床單位，需要時(shí)更換衣服、被單等，酌情開窗通風(fēng)。第 1， 3 條線從肩至臀部，注意擦腋后線，第 2 條線從頸部至骶尾部 背部 按摩 ：自下而下，壓力由輕到重，再由重到輕，向心方向按摩 3 、護(hù)理過程 ：注意觀察病人的心理和病情反應(yīng)，并要體現(xiàn)出我們護(hù)理工作的人文關(guān)懷。表示有無做到位，或?qū)栴}寫下來。 二、相關(guān)知識(shí)點(diǎn) ： 根據(jù)患者的病情、意識(shí)、活動(dòng)和合作能力、有無引流管、傷口，有無尿便失禁，年齡、體重等，決定更換床單位的頻次、方法及人力。 注意保護(hù)患者隱私及保暖。 18 5 .臥床患者更換床單操作流程與指引 （ 修 訂） 評(píng)估 患者： 病情、意識(shí)狀態(tài)、活動(dòng)能力、治療概況（傷口、牽引、導(dǎo)管等）、衣褲是否需要更換、有無 尿 便失禁；對更換床單的需要，合作程度及心理狀況，必要時(shí)協(xié)助 排空二便 告知： 患者及家屬更換床單的目的及配合的方法 環(huán)境： 病房無人治療和進(jìn)餐、調(diào)室溫、關(guān)門窗 用物： ， 床、床欄 、 床頭鈴等性能完好 護(hù)理問題 目前患者存在的護(hù)理問題 操作者： 衣帽整潔、洗手、戴口罩 準(zhǔn)備 用物： 治療車上層 ： 大單、中單、被套（套好被芯）、枕套（按序擺放）清潔衣褲（按需備用）。 整理用物 整理好床單位，處理污水及用物。 環(huán)境 清潔、安靜、 室溫適宜、有遮擋隱私的設(shè)施 床單位 床墊材料、軟硬度、平整、整潔、干燥 計(jì) 劃 準(zhǔn) 備 操作者 著裝端莊、得體、符合操作要求 用物準(zhǔn)備 治療車上層： 50%酒精 （紅花酒精）、溫水（ 4750℃）、面盆、毛巾、大浴巾、根據(jù)評(píng)估結(jié)果備 水墊 、海綿墊或枕（根據(jù)評(píng)估結(jié)果備數(shù)）、大單、中單、清潔病人服、翻身卡、屏風(fēng) 治療車下層：感染性垃圾、生活垃圾、布類回收籃 實(shí) 施 用物齊備、洗手、戴口罩推治療車至床旁 查對 解釋 ★ 雙人 核對床頭卡、手腕帶 （開放性提問） 簡短問候、解釋取得配合 擦背 松床尾蓋被→撤原有防 壓 瘡用具→助病人解衣扣、褲帶→脫一側(cè)衣袖→翻身側(cè)臥→暴露背臀→檢查受壓部位→大毛巾鋪背下→用熱水擦背 2— 3 次。 17 4． 預(yù)防壓瘡 操作評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) ( 修訂 ) 考生姓名 _____ _ _ 所在科室 _______ 主考老師 __ 考核日期 ___ ____ 操 作 流 程 操 作 要 點(diǎn) 與 評(píng) 價(jià) 標(biāo) 準(zhǔn) 實(shí) 施 情 況 備 注 評(píng) 估 病人 病情： 根據(jù)病情使用壓瘡危險(xiǎn)因素評(píng)估表評(píng)估患者 。避免創(chuàng)面受壓，換藥保持引流通暢。 制訂預(yù)防措施： （ 1）保持皮膚清潔干爽：每天溫水擦洗 2 次，大小便失禁患者隨時(shí)清洗 （ 2）床單位清潔無碎物 （ 3）建立翻身卡，翻身 1 次 /12h （ 4）每次翻身查看皮膚情況，班班交接 （ 5）根據(jù)病情與醫(yī)生共同制訂活動(dòng)計(jì)劃 （ 6）使用局部減壓裝置， （ 7）使用全身減壓裝置 （ 8）局部皮膚 敷料保護(hù) （ 9）加強(qiáng)營養(yǎng) 患者及家屬進(jìn)行宣教 特殊病例請傷口小組會(huì)診（會(huì)診單） 再評(píng)估： 每天進(jìn)行評(píng)估一次，病情變化時(shí)隨時(shí)評(píng)估 長期住院患者，一周后每周評(píng)估兩次病情變化隨時(shí)評(píng)估 （四）、 Braden 計(jì)分≤ 9 分：極度危險(xiǎn)（難免壓瘡） 建立： 《 Braden 壓瘡風(fēng)險(xiǎn)護(hù)理單》 告知： 告知患者及家屬并簽名 報(bào)告： 立即報(bào)告管床醫(yī)生、當(dāng)班護(hù)理組長→ 12 小時(shí)內(nèi)報(bào)告護(hù)士長→ 24 小時(shí)內(nèi)報(bào)告護(hù)理部、傷口小組 制訂預(yù)防措施： （ 1）保持皮膚清潔干爽：每天溫水擦洗 2 次，大小便失禁患者隨時(shí)清洗 （ 2）床單位清潔無 碎物 （ 3）建立翻身卡，翻身 1 次 /12h （ 4）每次翻身查看皮膚情況，班班交接 （ 5）根據(jù)病情與醫(yī)生共同制訂活動(dòng)計(jì)劃 （ 6）使用局部減壓裝置， （ 7）使用全身減壓裝置 16 （ 8）局部皮膚敷料保護(hù) （ 9）加強(qiáng)營養(yǎng) 患者及家屬進(jìn)行宣教 請傷口小組會(huì)診（會(huì)診單） 傷口小組 24 小時(shí)進(jìn)行跟蹤指導(dǎo) 再評(píng)估： 每天進(jìn)行評(píng)估一次，病情變化時(shí)隨時(shí)評(píng)估 壓瘡的分期及護(hù)理： 淤血紅潤期 增加翻身次數(shù)，避免局部過度受壓，避免摩擦力和剪切力，避免潮濕和排泄物的刺激，不按摩受損皮膚，局部濕熱敷或紅外線照射。 特殊病例請傷口小組會(huì)診（會(huì)診單）。 （二）、 Braden 計(jì)分 1314 分：中度危險(xiǎn) 告知： 告知患者及家屬并簽名。 報(bào)告： 立即報(bào)告當(dāng)班護(hù)理組長→ 12 小時(shí)內(nèi)報(bào)告護(hù)士長。 協(xié)助患者翻身時(shí)避免拖拉推的動(dòng)作防皮膚查破。 壓瘡 Ⅰ 期患者不宜使用橡膠類圈狀物。 12 3． 備用床操作評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) （ 修訂 ） 考生姓名 _____ _ _ 所在科室 _______ 主考老師 __ _考 核日期 ___ ____ 操作流程 操作要點(diǎn)與評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 實(shí)施 情況 備注 評(píng) 估 環(huán)境 病房無人治療和進(jìn)餐，無人打掃，調(diào)室溫或開門窗 用物 床、床墊，床欄、床頭鈴等 性能是否完好 計(jì)劃 準(zhǔn)備 操作者準(zhǔn)備 著裝端莊、得體、符合操作要求。 二、操作要點(diǎn) ： 病室內(nèi)有病人進(jìn)食或做治療時(shí)應(yīng)暫停鋪床。 5 常用漱口液及作用： 名稱 作用 口腔 PH 值 臨床應(yīng)用 生理鹽水 清潔口腔，預(yù)防感染 中性 昏迷，危重病人，生活不能自理 朵貝兒溶液 輕度抑菌，除臭 中性 ℅呋喃西林 清潔口腔，廣譜抗菌 中性 口腔術(shù)后，口腔感染 2℅ — 3℅硼酸溶液 酸性防腐 劑、抑菌 偏堿 鏈珠菌、葡萄球菌感染 ℅醋酸 酸性防腐劑 偏堿 銅綠假單胞菌感染 1℅ — 4℅碳酸氫鈉液 堿性防腐劑 偏酸 真菌感染 1℅ — 3℅過氧化氫液 氧化劑，遇有機(jī)物 偏酸 口臭、潰瘍、牙齦出血 9 2． 口腔護(hù)理操作評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) ( 修訂 ) 考生姓名 _____ _ _ 所在科室 _______ 主考老師 __ ____考核日期 ___ ____ 操作流程 操作要點(diǎn)與評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 實(shí)施情況 備注 核對 雙人核對醫(yī)囑（護(hù)囑） 評(píng) 估 患者 病情、年齡、意識(shí)狀態(tài)、合作能力 口腔情況 ： ⑴口唇的色澤 ⑵口腔黏膜的顏色、完整性有無皰疹、出血、膿眼液、白斑 ⑶牙齒的數(shù)量，有無假牙、齲齒 ⑷牙齦的顏色，有無腫脹、出血、萎縮 ⑸舌的顏色，濕潤性，有無舌苔 ⑹鄂部，懸雍垂，扁桃體的顏色 ⑺口腔氣味 (8)測口腔 PH 值 患者對口腔衛(wèi)生的認(rèn)識(shí) 告知： 口腔評(píng)估情況、口腔疾病預(yù)防知識(shí)、口腔護(hù)理的重要性 環(huán)境 （病房）清潔、安靜 用物 患者是否備有相關(guān)的用品，并以清潔備用（如漱口杯） 計(jì)劃 準(zhǔn)備 操作者準(zhǔn)備 著裝整齊，端莊得體，符合操作要求 物品準(zhǔn)備 治療車上層：托盤內(nèi)置： 治療巾、壓舌板、電筒、手套、 治療碗、 彎盤 、 患者牙刷、牙膏、水杯 1 個(gè)，吸管或帶吸管的水杯 1 個(gè)， Ph 試紙、 彎盤 2 個(gè)（備棉球若干、彎止血鉗、 鑷子）壓舌板 2 個(gè)，石蠟油、棉簽，必要時(shí)備開口器。擦洗時(shí)須用血管鉗夾緊棉球，每次一個(gè)，防止棉球遺留在口腔內(nèi)，棉球蘸漱口水不可過濕，以防病人將溶液吸人呼吸道。 2) 口腔衛(wèi)生習(xí)慣及自理能力：刷牙的次數(shù)、方法、口腔清潔的程度以及病員的自理能力。 2) 去除口臭、口垢，使病人舒適，促進(jìn)食欲，保持口腔正常功能。 8 指引： 一 操作要點(diǎn) 口腔潰瘍嚴(yán)重、疼痛明顯者，護(hù)理前予 %利多卡因含漱表面麻醉。表示 有無做到位，或?qū)栴}寫下來 。如出現(xiàn)嗆咳、呼吸困難、紫紺等應(yīng)停止插管和鼻飼。 避免在嘔吐、腹脹、腹瀉、胃潴留時(shí)鼻飼。 確認(rèn)胃管在胃內(nèi)的方法：回抽胃液測胃液的 PH 值為：＜ ，如難判斷也可使用“聽、感、看”進(jìn)行判斷。 插管過程中動(dòng)作輕柔，防損傷鼻粘膜。 定位 ： 摸到劍突后在被罩表面做定位標(biāo)記 備膠布： 根據(jù)情況備三條膠布和一條 Y 形絲綢膠布 檢查通暢 ：用注射器注入空氣檢查胃管是否通暢 量長標(biāo)記： 從前額發(fā)跡至劍突或由鼻尖至耳垂至劍突做標(biāo)記 潤管： 潤滑胃管前端 15~30cm 插管 ：用鑷子或戴無菌手套插入胃管， 置管到 1015cm 時(shí)暫停片刻，囑患者吞咽，隨吞咽送管至預(yù)定長度，插管過程不順暢或插管完畢，囑病人張口檢查胃管有否盤曲在口腔 ；昏迷 者將頭抬起使下頜貼近胸骨柄以增大咽喉弧度，利于胃管通過 胃管 實(shí)施 → 操作 初步固定： 膠布初步固定于鼻翼 判斷固定 ： 確認(rèn)胃管在胃內(nèi)（回抽胃液測 PH 值）后固定胃管，回抽胃液監(jiān)測殘余量后重新注回胃內(nèi)，在胃管末端做一標(biāo)識(shí) 鼻飼 ： 先緩慢注入 20ml 溫開水 然后緩慢灌入鼻飼液（間歇時(shí)胃管末端應(yīng)反折）；鼻飼液完畢再次注入 2050ml 溫開水沖管，提高管道末端 60176。 使胃管內(nèi)液全部流入胃內(nèi)后 用肝素帽固定末端。 操作過程中注意無菌操作 鼻飼時(shí)應(yīng)抬高床頭 30~45176。 二、相關(guān)知識(shí)點(diǎn) ： 評(píng)估患者的消化、吸收、排泄功能及進(jìn)食需求，確定鼻飼時(shí)機(jī)。 每次鼻飼量 200~300ML,鼻飼液溫度為 38~40℃；固體藥物應(yīng)充分碾碎，完全溶解后方可注入；鼻飼液的粘稠度以用注射器注入不困難為度。 護(hù)士囑患者或家屬注意事項(xiàng) ： a 根據(jù)病情適當(dāng)約束防止患者自行拔管； b 不能自行從胃管內(nèi)注入任何東西 ； c 鼻飼后一小時(shí)內(nèi)禁止翻身叩背。 7 （ 修訂） 患者： 病情、年齡、意識(shí)狀態(tài)、合作能力，口腔情況、有無義齒、 測口腔 Ph 值 、對口腔護(hù)理的認(rèn)識(shí)，排空二便 評(píng) 估 告知： 口腔評(píng)估情況、口腔疾病預(yù)防知識(shí)、口腔護(hù)理的重要性 環(huán)境： （病房）清潔、 安靜 用物： 患者是否備有相關(guān)的用品，并以清潔備用（如漱口杯） 護(hù)理問題 目前患者存在的護(hù)理問題 操作者： 衣帽整潔、洗手、戴口罩 準(zhǔn)備 環(huán)境： 清潔，適宜操作 用物： 治療車上層： 托盤內(nèi)置： 治療巾、壓舌板、電筒、手套、 治療碗、 彎盤 、 患者牙刷、牙膏、水杯 1 個(gè)，吸管或帶吸管的水杯 1 個(gè)， Ph 試紙、彎盤 2 個(gè)（備棉球若干、彎止血鉗、 鑷子）壓舌板 2 個(gè)，石蠟油、棉簽，必要時(shí)備開口器。 擦洗時(shí)棉球應(yīng)包裹止血鉗尖端 擦洗時(shí)動(dòng)作要輕柔，特別對凝血功能差的，要防止碰傷粘膜及牙齦，盡量避免觸及軟腭及咽部，以免引起不適。 3) 觀察口腔黏膜、舌苔和特殊的口腔氣味，提供