【導讀】建立護理垂直管理體系，實行院長領導下的護理部主任負責制。總護士長）和（或）護理干事1~2名。500張床位以上的醫(yī)療機構創(chuàng)。造條件配備護理副院長。護理部主任三級醫(yī)院應為本科以上學歷、二級醫(yī)院大專以上學歷，上學歷；護士長應具備主管護師或護師三年以上職稱，大專以上學歷，并進行管理知識培訓。理念有與醫(yī)院功能相匹配的護理理念和服務宗旨。有護理安全管理制度，護理投訴管理制度，護理缺陷管理制度，告制度，新業(yè)務、新技術準入制度等。置考察與審定工作。資護士工作，解決臨床護理難點問題。嚴格執(zhí)行國家法律法規(guī)，規(guī)范執(zhí)業(yè)行為。單獨上班，護士持證上崗率100%。注冊護士需要經過聘用醫(yī)療衛(wèi)生機構的崗前培訓方可上崗。員須接受過有培訓資質的機構的培訓，并取得合格證?？內鄯郑私庾o理員管理及培訓情況，室根據(jù)實際情況配備護士。護理部制定并落實緊急狀態(tài)下護理人力調配方案。價標準并實施質量監(jiān)控。查資料，缺一項扣分。

　　

【正文】 力充足；三級醫(yī)院配備副高以上職稱護士，有護理人力資源調配方案。 2 現(xiàn)場查看人員配備和排班，不符合要求扣 0． 5分 經急診?？婆嘤枺嘤柭蔬_到衛(wèi)生廳要求，工作 5 年以上護士占護士總數(shù)的 30%以上；預檢分診護士由在急診科工作以上護士擔任 。 2 查看資料，一項來符合要求扣 分 具有較強應急能力，熟練掌握各種應急預案、搶救程序、各項急救技能、急危重癥患者疾病護理知識 。 3 現(xiàn)場考核護士的專業(yè)知識和技能操作，一人一項不符合要求扣 分 儀表行為規(guī)范，佩卡上崗，服務態(tài)度好，知曉工作職責、核心制度，上班做到“四輕、十不準、十不交接”。 3 現(xiàn)場查看和詢問，一人一項不符合要求扣 0． 5分 項目 標準要求 分值 評分方法 扣分原因 計分 護理管理質量 科室管理（ 30分） 有工作制度、急診患者登記鑒別制度、搶救制度、值班、交接班制度、查對制度、分級護理制度、護理病房、護理病例討論制度、患者轉出制度、特殊用藥管理制度、告知制度、病危患者上報制度等并落實。 2 查看資料，提問護士及現(xiàn)場查看一處不符合要求扣 0． 5分 有質控小組及評價標準，有年計劃、月安排、周重點、年終總結 ； 每日檢查護理工作有記錄：每月有質量檢查、擴理缺陷登記，每月召開護士會進行護理質量講評。 2 查看資料，提問護士，一項不符合要求扣1分 有體現(xiàn)?？铺攸c的護理教學、分層次護士培訓計劃并落實。 2 查看資料，一項不符合要求扣 1分 有突發(fā)事件應急預案與搶救流程，有與相關科室護理交接流程并落實 。 2 查看現(xiàn)場和資料， 分 預檢分診護士按患者輕重緩急分診， 做到接診及時，急救電話有記錄可查 。 2 查看現(xiàn)場和資料，一處不符合要求扣 分 各類藥物分類放置，標識清晰，保存、保管方法 正確 無過期、變質。高危藥品單獨存放，標識醒目 。 2 查看現(xiàn)場，一處不符合要求扣 分 依法進行毒、麻、限劇藥品及精神一類藥品的管理和登記，做到“五?！?，交接記錄和使用登記符合要求。 2 查看資料，一處不符合要求扣 0． 5分 搶救藥品及用物齊全，做到“四定、三及時”，搶救儀器有簡明操作流程，保養(yǎng)和維護符合要求，完 好率 100%。 2 查看搶救車、儀器， — 處不符合要求扣 1分 搶救中執(zhí)行口頭醫(yī)囑時，應向醫(yī)生復述，雙方確認無誤方可執(zhí)行，搶救完畢督促及時補開醫(yī)囑。 2 查看記錄，一處不符合要求扣 1分 落實查對制度、護理安全管理制度、不良事件報告制度。 3 查看現(xiàn)場及資料，不符合要求扣 1分 有“危急值”登記本，記錄符合要求。 2 查看資料，未登記全扣，記錄不全一處扣 1分 危重患者轉診、入院及檢查有專人護送，備相應急救用物 。 2 查看現(xiàn)場，一處不符合要求扣 0． 5分 有安全防護措施，護欄、約束帶等使用正確，無并發(fā)癥。 2 查看現(xiàn)場，一處不符合要求扣 0． 5分 設藥物過敏試驗觀察區(qū)，及時查看皮試結果；有過敏藥物搶救盒，搶救盒內藥物、用物齊全。藥物過敏者急診病歷、注射單上有標識。對輸液患者主動巡視，及時更換。 3 查看現(xiàn)場，一項不符合要求扣 分 院前急救 （ 4分） 設院前急救隊，急救設施、藥物及 用 物 (呼吸囊、除顫儀、心電監(jiān)護儀、氧氣裝置、吸引器等 )齊全， 完好備用。 2 查看急救設施配備，一項不符合要求扣 0． 5分 相關人員熟悉院前急救知識和技能，出診迅速。 2 模擬現(xiàn)場， — 項不符要求扣 0． 5分 項目 標準要求 分值 評分方法 扣分原因 計分 護理工作質量（ 32）分 接診分診（ 4分） 救護車到達時主動迎接，及時接診并引導就診，積極配合各診室急救，急診患者能準確鑒別，預檢分診正確率≥ 95％。 2 查看現(xiàn)場護士的鑒診情況，一處不符合要求扣 0． 5分 病情危重患者開通綠色通道，并積極及 時處理。 2 查看現(xiàn)場，危重患者無護士陪同扣 1分，無綠色通道、處理不及時扣 1分 急救監(jiān)護（ 14分） 搶救措施及時、到位，能迅速進行緊急救護如建立靜脈通道、輸氧、吸痰等，并迅速正確地呼叫醫(yī)生。 2 查看現(xiàn)場和護理記錄，一項不符合要求扣 1分 急救技能掌握率達到 100％。 4 現(xiàn)場抽護士進行急救技能考核，一人一項不符合要求扣 1分 保持患者及病床單位整潔。做好患者基礎護理。 4 查看現(xiàn)場，一處不符合要求扣 分 /人 搶救記錄和監(jiān)護記錄真實準確。 2 查看護理記錄，一處不符合要求扣 密切觀察患者病情變化，發(fā)現(xiàn)問題及時處理。保護患者隱私，維護搶救工作秩序，非工作人員不進入搶救室內。 2 現(xiàn)場查看，一人未嚴格執(zhí)行扣 1分；病情觀察不及時，處理不及時扣 1分／人 留觀護理 （ 10分） 主動巡視病房，加強護患溝通，熟悉患者病情、護理問題、治療措施與效果、心理狀況等。發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)生并做好各項記錄。 4 查看現(xiàn)場、提問護士、 詢問患者、查看資料，一處不符合要求扣 0． 5分 遵醫(yī)囑落實分級護理制度，無因護理不當引起的并發(fā)癥?；颊邆€人衛(wèi)生良好，兩短、六潔，接觸患者導線、電極等潔凈。 6 現(xiàn)場抽查分級護理落實情況，一名患者護理措施不落實、效果達不到上述要求扣 2分 醫(yī)院感染控制（ 13分） 有醫(yī)院感染護理控制制度并落實。 EICU 工作人員進入病區(qū)需換鞋更衣，必要時穿隔離衣。 1 查看現(xiàn)場和資料，一處不符合要求扣0． 5分 隔離患者置單間并有隔離標識 1 查看現(xiàn)場，一人不符合要求扣 0． 5分 執(zhí)行手衛(wèi)生 規(guī)范，掌握手衛(wèi)生指征、洗手方法，洗手設施符合要求。 1 查看現(xiàn)場，洗手設施不符合要求扣 1分，一人洗手不符合要求扣 0． 5分 嚴格遵循無菌原則和無菌物品管理原則。 2 查看現(xiàn)場， 分 實行標準預防，有銳器等傷害意外事件報告記錄與應急處理預案。 2 無應急預案扣 ，無報告記錄扣 分，未實行標準預防、防護設備使用不當扣 1分 有預防呼吸機相關性肺炎、導管相關性血行感染、尿路感染、切口感染、特殊感染的措施并落實。 呼吸機管道及附件更換、消毒符合要求。 2 查看現(xiàn)場和資料，預防感染措施一項未落實扣 0． 5分 協(xié)助院感科對物品、物體表面、醫(yī)務人員的手、使用中的消毒液、空氣等實行目標性監(jiān)測，有記錄，結果異常有原因分析和整改措施。 1 查看記錄，缺一項扣 ，無整改措施扣 1分 各類物品消毒、處置符合要求：醫(yī)療廢物分類收集、銳器放入銳器盒、處置符合要求。 1 查看現(xiàn)場，一處不符合要求扣 接送患者的平車、輪椅清潔、功能良好、定點放置，車上被服保持清潔。 接送隔離患者應專車專用，用后嚴格消毒。 1 現(xiàn)場查看，平車、輪椅不符合要求扣，隔離患者未專車專用扣 嚴格執(zhí)行 EICU探視制度，探訪者應換鞋更衣。 1 查看現(xiàn)場，一人不符合要求扣 0． 5分 門診護理質量管理評價標準 項目 標準要求 分值 評分方法 扣分原因 計分 護理管理質量（ 55分） 布局設施（ 13分） 門診結構布局合理，流程便捷，通風采光良好，設有電梯，消防設施齊全。設置統(tǒng)一的防火、禁煙、路標牌、指示牌、警示牌，候診廳有防滑、防摔倒標識。 3 現(xiàn)場查看，警示標識缺一處扣 門診人廳寬敞、明亮、整潔，有必備的公共衛(wèi)生設施。 2 現(xiàn)場查看，環(huán)境一處不符合要求酌情扣 — 1分 門診大廳：設候診廳、咨詢服務臺，各樓層設導醫(yī)處，有候診椅、電子顯示屏、櫥窗、宣傳板、閉路電視系統(tǒng)等。 2 現(xiàn)場查看，未設候診椅、服務臺、導醫(yī)處缺一處扣 1分 候診室 (區(qū) )：各科門診均有候診室 (區(qū) )及分診服務臺、候診椅，環(huán)境整 潔 ，通風良好、無吸煙、無異味。兒科候診室 (區(qū) )設施安全，感染病科、兒科 門診設單獨通道。 2 現(xiàn)場查看，環(huán)境一處不符合要求，感染病科、兒科門診未單設扣 1分 診室：辦公桌、坐椅 (凳 )、診查床、隔簾或屏風、非手觸式水龍頭等洗手設施齊全。感染病科、呼吸科、兒科診室配有空氣消毒設備。 2 現(xiàn)場查看，設施缺一項扣 0． 5分 治療室：無菌區(qū)、清潔區(qū)分區(qū)清楚。配治療臺、無菌柜、藥柜及空氣消毒沒備，有保護患者隱私的設施。 2 現(xiàn)場查看，分區(qū)不清扣 1 分，設施缺一項扣 0． 5分 按護士條例依法執(zhí)業(yè)，護士持證上崗。崗位培訓率達 到衛(wèi)生廳要求。 2 查看證件，一人不符合要求扣 1 分 人員要求（ 12分） 導醫(yī)人員熟悉醫(yī)院就醫(yī)流程、方位、路線，指引準確，解釋耐心，主動服務。預檢分診必須由有經驗、能處理?？品衷\問題的護士擔任。 2 現(xiàn)場查或抽問，一人不符合要求扣0． 5分 各級護士熟練掌握相關護理技術及操作規(guī)程，熟悉?？萍膊≡\療原則及護理常規(guī)，嚴格執(zhí)行各項規(guī)章制度。 2 現(xiàn)場抽問護 士 ，一人不符合要求扣 1分 儀表著裝規(guī)范，佩帶服務卡 上 崗，知曉工作職責，服務態(tài)度好，上班做 到“四輕、十不準”。無推諉患者現(xiàn)象，不與患者及家屬發(fā)生爭執(zhí)。 6 現(xiàn)場查看和詢問，一人一項不符合要求扣 0． 5分 科室管理（ 30分） 有各崗位工作制度及工作職責。 3 查看現(xiàn)場和資料，缺一項扣 0． 5分 有質控小組及評價標準，有年計劃、月安排、周重點、年終總結：每日檢查 護理工作 有記錄；每月有質量檢查、護理缺陷登記，每月召開護士會進行護理質量講評。 3 查看資料和護士長手冊，缺一項扣0． 5分 各診區(qū)有患者就醫(yī)須知和就醫(yī)流程，就診秩序良好。 有人性化服務的便民措施 (免費飲水、殘疾人通道，平車、輪椅等功能完好 )。 4 查看現(xiàn)場，缺一項扣 1分 各診區(qū)設意見簿或意見箱，定時收集意見，針對工作人員及患者的意見與要求，及時解決。 4 查看現(xiàn)場和記錄，不符合要求扣 1 分 利用電子顯示屏、櫥窗、宣傳板、閉路電視系統(tǒng)等對患者進行健康教育和科普知識宣傳，并有各專科書面健康宣教資料。 3 查看現(xiàn)場，不符合要求扣 1 分 落實查對制度、護理安全管理制度、不良事件報告制度，協(xié)助做好疫情報告統(tǒng)計 。 2 查看現(xiàn)場和記錄，不符合要求扣 1 分 有突發(fā)事件的應急處理預案，護士掌握常用急救方法。 2 抽考護士掌握情況，一人不符合要求扣 1 分 消防設備配置合理，護士會使用消防器材；注意防盜，發(fā)現(xiàn)問題及時匯報處理。 2 現(xiàn)場查看，一處不符合要求扣 1 分 項目 標準要求 分值 評分方法 扣分原因 計分 保持走道通暢，不得隨意堆放雜物。 1 現(xiàn)場查看，一處不符合要求扣 1 分 搶救物品（各種儀器和藥品）做到“五定”， 即定物、定量、定位、定專人保管、定時檢查，完好率達 100%。護士掌握急救藥品相關知識 2 現(xiàn)場檢查設備，一項不符合要求扣 1 分；抽考護士掌握情況，一人不符合要求扣 1 分 藥品分類放置，標識醒目，無變質、過期藥。 2 現(xiàn)場查看，一處不符合要求扣 1 分 有護理教學與培訓組織、培訓計劃、進修實習帶教計劃。護士理論與技能考核每年各 2 次，考核合格率達到 90%。 2 查看資料，一處不符合要求扣 1 分；抽考護士，一人不合格扣 1 分 護理工作質量 （ 15分 ） 準確執(zhí)行醫(yī)囑，輸液速度、順序合理，藥物無配伍禁忌，定時觀察，無外滲、腫脹等并發(fā)癥；嚴格查對，確保各項治療、用藥安全。 6 現(xiàn)場查看，一處不符合要求扣 1 分 預檢分診準確、安排有序。對疑似感染疾病患者應安排專用隔離診室或引至感染疾病科門診就醫(yī)。 4 查看現(xiàn)場，一處不符合要求扣 1 分 對患者態(tài)度和藹，服務周到，解釋耐心。對年老體弱和重癥患者能主動給以照顧并幫助解決困難，提前安排就診。 5 查看現(xiàn)場，詢問患者，一處不符