【正文】 護理部管理工作評價標準 項目 內(nèi)容 標準要求 分值 評分方法 扣分原因 計分 護理組織管理（ 15分） 管理 架構(gòu) 建立護理垂直管理體系，實行院長領(lǐng)導(dǎo)下的護理部主任負責(zé)制。三級醫(yī)院設(shè)護理部主任 — 科護士長 — 護士長 三級管理或護理部主任 —護士長二級管理，二級醫(yī)院設(shè)護理部主任 — 護士長二級管理 2 未按醫(yī)院級別設(shè)置護理管理組織架構(gòu)全扣，一項不完善扣 分 管理 配 備 三級醫(yī)院設(shè)護理部主任 1 名，副主任 1~3 名，干事 1~3 名；二 級醫(yī)院設(shè)護理部主任（總護士長） 1 名，根據(jù)工作需要設(shè)副主任 1 名（副總 護士長）和（或）護理干事 1~2 名。 500 張床位以上的醫(yī)療機構(gòu)創(chuàng)造條件配 備 護理副院長。 2 一項不符合要求扣 1 分 人員 資質(zhì) 護理部主任三級醫(yī)院應(yīng)為本科以上學(xué)歷、二級醫(yī)院大專以上學(xué)歷，副主任護師以上職稱；科護士長應(yīng)具備 副 主任護師以上職稱，大專以上學(xué)歷；護士長應(yīng)具備主管護師或護師三年以上職稱，大專以上學(xué)歷，并進行管理知識培訓(xùn)。 2 抽查護理部主任、科護士長、護理單元護士長的畢業(yè)證書、職稱證書和崗位培訓(xùn)合格證書，資格不符合要求和 /或未參加護理管理干部崗位培訓(xùn)扣 分 /人 管理 理念 有與醫(yī)院功能相匹配的護理理念和服務(wù)宗旨。 3 查看資料，缺一項扣 1 分，內(nèi)容不完善酌情扣分 管理 制度 有護理安全管理制度，護理投訴管理制度，護理缺陷管理制度，護理會診制度，護理查房制度，病?；颊呱蠄笾贫?，護理不良事件報告制度，新業(yè)務(wù)、新技術(shù)準入制度等。 2 查看護理部和各護理單元資料，缺一項扣 1 分 管理 職能 制定并落實年工作計劃（含工作目標），監(jiān)控護理質(zhì)量，實施護士在職教育，引進和開展護理新業(yè)務(wù)新技術(shù)，設(shè)定護理崗位，調(diào)配護士，培 養(yǎng)選拔護理管理人員，組織和參與護士錄用、職稱晉升，配合醫(yī)院業(yè)務(wù)用房建筑設(shè)計和裝飾布局的審核，參與護理設(shè)施、相關(guān)耗 材 的購置考察與審定工作。 2 查看護理工作記錄，了解落實情況，缺一項扣 分，落實不到位酌情扣分 有各級各崗位護士職責(zé) 2 無職責(zé)或未執(zhí)行和落實一項扣 1 分 護理人員管理 （ 25分） 崗位設(shè)置 根據(jù)《湖南省護理事業(yè)十一五發(fā)展規(guī)劃綱要》的規(guī)定設(shè)置護士崗位，根據(jù)醫(yī)院級別、功能和工作量明確各部門護士崗位數(shù)量（編制） 。 2 查看資料，了解實情，不符合 要求酌情扣分 副高以上（含副高）職稱人員需在臨床一線直接護理患者和指導(dǎo)低年資護士工作，解決臨床護理難點問題。 執(zhí)業(yè)準入 嚴格執(zhí)行國家法律法規(guī)，規(guī)范執(zhí)業(yè)行為。無護士執(zhí)業(yè)資格者不能單獨上班，護士持證上崗率 100%。 3 查看資料，走訪臨床，護士無證人員單獨值班全扣分 注冊護士需要經(jīng)過聘用醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的崗前培訓(xùn)方可上崗。護理員須接受過有培訓(xùn)資質(zhì)的機構(gòu)的培訓(xùn)，并取得合格證。 2 注冊護士無崗前培訓(xùn)記錄與考核成績?nèi)鄯?， 了解護理員管理及培訓(xùn)情況，未經(jīng)過培 訓(xùn)酌情扣分 項目 內(nèi)容 標準要求 分值 評分方法 扣分原因 計分 護理人員管理 人力配置 應(yīng)根據(jù)醫(yī)院功能、任務(wù)、工作量向醫(yī)院提出人員配置方案，護士應(yīng)占衛(wèi)生技術(shù)人員總數(shù)的 50%以上 2 查看資料，了解實情 ， 不符合要求酌情扣分 普通病房實際開放床位數(shù)與護士比例應(yīng)達 1： ，手術(shù)臺與護士之比為 1： ~3，重癥監(jiān)護室 床 位 數(shù) 與護士之比為 1： ~3， CCU 病床與護士之比為 1： ~2，其他?？?ICU 參照執(zhí)行。產(chǎn)床與助產(chǎn)士之比為 1： 3，母嬰同室病房每對母嬰與護士之 比為 1： ，輔助功能科室根據(jù)實際情況配備護士 。 4 查看資料，不符合要求一項扣 1 分 使用與 考核 有各級護理管理人員崗位職責(zé)及考核標準，包括護理部主任（副主任）、科護士長、護士長等。 2 查看資料，缺一項扣 1 分 有不同級別（職稱）護士崗位設(shè)置比例和考核標準。 2 查看資料，缺一項扣 1 分 落實護士職責(zé)，實行臨床護士護理病人分床包干責(zé)任制，建立護士 分 層級使用、考核制度。 2 查看資料，缺一項扣 1 分 ； 抽考各級護士是否熟悉 并落實職責(zé)，一人不符合要求扣 分 護理部有人才培養(yǎng)規(guī)劃及梯隊建設(shè)方案 2 查看資料，缺一項扣 1 分 護理部制定并落實緊急狀態(tài)下護理人力調(diào)配方案。 2 查看資料，缺一項扣一分，現(xiàn)場抽查，不能在規(guī)定時間到位全扣分 護理質(zhì)量與安全管理（ 35分 ） 管理運行 管理架構(gòu)：有全院護理質(zhì)量管理委員會，實行院長領(lǐng)導(dǎo)下護理部主任總負責(zé)，三級醫(yī)院護理部有專職副主任、二級醫(yī)院有專人負責(zé)護理質(zhì)量、安全控制。成立有病室 — 片科 — 護理部質(zhì)量、安全控制體系，職責(zé)明確，分工 具體，逐級落實。 4 查看文件和資料，缺一項扣 分，未履行職責(zé)一處扣 分 科室質(zhì)控：有質(zhì)量安全控制小組對科室護理質(zhì)量進行督查，護士長每日五查，當班護士班班自查，護士長對病區(qū)工作做到“九知道”，責(zé)任護士對患者情況做到“十知道”，每周有小結(jié)，每月有分析。 3 查護士長資料，缺一項扣 分；現(xiàn)場抽問護士長、責(zé)任護士， 1 人回答不正確扣 分 片科質(zhì)控：科護士長組織和參加轄區(qū)護理質(zhì)量督查和疑難病例的護理查房、會診，幫助制定最佳護理方案，對危重患者、壓瘡高 危患者、新業(yè)務(wù)新技術(shù)開展進行質(zhì)量、安全跟蹤督查，并協(xié)調(diào)解決緊急和特殊情況下片區(qū)的人員、業(yè)務(wù)難題。 2 查科護士長督查記錄，缺一項扣 護理部質(zhì)控：護理部應(yīng)定期或不定期開展護理質(zhì)量檢查。護理業(yè)務(wù)查房每月一次，根據(jù)臨床需要隨時進行護理會診和病例討論 ； 有對重點時段、特殊科室的管理督查與記錄，節(jié)假日、晚夜班查房不少于每周 1 次；有對在架病歷、出院病歷、死亡病歷的定期抽查及記錄。業(yè)務(wù)查房具有針對性和指導(dǎo)性，體現(xiàn)專業(yè)水平。護理部每月對全院護理質(zhì)量、安全督查情況進行總結(jié)、講評、分析，提出整改 措施和書面通報，并有跟蹤督查記錄，體現(xiàn)護理質(zhì)量、安全持續(xù)改進。對護理糾紛及時受理、調(diào)查、處理、反饋；實行護理質(zhì)量與護理安全責(zé)任制和責(zé)任追究制。 5 查護理部資料，缺一項記錄扣 ；會診、查房無針對性、指導(dǎo)性酌情扣分；對存在問題無整改措施及跟蹤效果分析一處扣 分；對護理糾紛投訴的處理不符合要求扣 分；對發(fā)生事故的責(zé)任人未追究相應(yīng)責(zé)任扣 1 分 項目 內(nèi)容 標準要求 分值 評分方法 扣分原因 計分 護理質(zhì)量與安全管理（ 35分 ） 評價 有病區(qū)管理、基礎(chǔ)護理和危重患者護理、護理安 全、消毒隔離、護理文書、護士素質(zhì)、晚夜班、節(jié)假日護理質(zhì)量?？谱o理質(zhì)量考核評價標準并實施質(zhì)量監(jiān)控。 3 查看文件和資料，缺一項扣 分 護理常規(guī) 有各?？瞥Ｒ娂膊∽o理常規(guī)及護理技術(shù)操作規(guī)程，體現(xiàn)?？铺攸c，具有實用性、可操作性，護士熟練掌握并落實到工作中。 2 查資料，缺一項扣 分；護理常規(guī)內(nèi)容不完全、存在缺陷酌情扣分；現(xiàn)場抽查提問護士，回答不正確 1 人扣 分 工作流程 護理工作關(guān) 鍵 流程科學(xué)合理、體現(xiàn)以患者為中心的人性化服務(wù)。護士熟悉各?？脐P(guān)健流程。 2 查資料，缺一項扣 分。關(guān)鍵流程內(nèi)容存在缺陷酌情扣分；現(xiàn)場查看流程執(zhí)行情況，一項不規(guī)范扣 分，隨機抽問護士，一人回答不正確扣 分 應(yīng)急預(yù)案 有護士人力調(diào)配、常見護理風(fēng)險、突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案并落實。 2 查資料，缺一項扣 分，內(nèi)容存在缺陷酌情扣分；現(xiàn)場抽問護士，回答不全面扣 分 /人 核心制度 有各項護理管理制度并落實。 2 查資料，缺一項扣 分，現(xiàn)場抽問護士，回答不全面扣 分 /人 效果評價 護士工作嚴謹，服務(wù)態(tài)度好 ，上班做到“四輕、十不、十不交接”，保持慎獨，嚴格執(zhí)行各項規(guī)章制度及操作規(guī)程。“三查八對一注意”執(zhí)行率 100％，無菌物品合格率 100％，物品消毒、滅菌合格率 100%。 3 現(xiàn)場查看， 1 人不符合要求扣 分；現(xiàn)場抽查提問護士，回答不正確扣 分/人；各指標低 1 個百分點扣 分 能及時觀察和發(fā)現(xiàn)病情變化，根據(jù)分級護理制度，落實基礎(chǔ)護理、危重病人護理和專科護理，并行相應(yīng)健康指導(dǎo)，基礎(chǔ)護理合格率≥ 90%（合格分為 80 分），特、一級護理及危重病人護理合格率≥ 90%（合格分為 80 分），健 康教育覆蓋率 100%，患者知曉率≥ 80%，壓瘡發(fā)生率為零（帶入、難免壓瘡除外）。 3 現(xiàn)場查看，一處不符合要求 分；各指標低 1 個百分點扣 分，發(fā)生壓瘡，該項全扣 物品存放規(guī)范、標識統(tǒng)一，高危藥品標識醒目，搶救藥品與器材處于備用狀態(tài)，完好率 100%。高?；颊甙踩胧┑轿?，護理文書寫合格率≥ 95%（合格分為 80 分） 3 現(xiàn)場查看，一處于不符合要求扣 ；各指標低 1 個百分點扣 分 每季度調(diào)查患者滿意度在 90%以上。 2 查看資料，現(xiàn)場抽 查，低 1 個百分點扣 分 組織 護理部有教學(xué)科研組織，設(shè)專人負責(zé)護士在職培訓(xùn)、臨床教學(xué)、臨床護理研究。 2 查看資料，不符合要求酌情扣分 教學(xué)醫(yī)院應(yīng)設(shè)置護理教研室，配備專職或兼職教研室主任、副主任，根據(jù)教學(xué)任務(wù)設(shè)教學(xué)專干（或秘書） 1~2 名。 2 查看資料，不符合要求酌情扣分 有臨床教學(xué)管理體系：教學(xué)主任 教學(xué)組長 帶教老師，資質(zhì)符合教學(xué)要求。 2 查看資料，缺一項或不符合要求扣 分 備注： 責(zé)任護士“十知道”：包括床號、姓名、診斷、患者基本情況、家庭情況、病情（含陽性體征和檢查結(jié)果）、心理狀況、飲食、治療、護理要點。 護士長“九知道”：患者總數(shù)、入院患者人數(shù)、出院患者人數(shù)、危重患者人數(shù)，當日手術(shù)（檢查）人數(shù)、次日手術(shù)（檢查）人數(shù)、請假患者數(shù)、情緒不穩(wěn)定患者及特殊護理需要患者。 項目 內(nèi)容 標準要求 分值 評分方法 扣分原因 計分 護 理 教 學(xué) 與 科 研 管 理（ 25分） 制度與 職責(zé) 有教學(xué)與科研管理制度，包括護士在職 教育 管理制度，護理教學(xué)管理制度、護理科研管理制度、護理技術(shù)檔案管理制度。 3 查看資料，缺一項扣 1 分，內(nèi)容存在缺陷一處扣 分 有各級各類教學(xué)人員崗位職責(zé)，分工明確，落實到位 2 查看資料，缺一項扣 1 分，內(nèi)容存在缺陷一處扣 分，抽查職責(zé)落實情況，一項不符合要求扣 分 計劃與 安排 有護士層級培訓(xùn)（含三基培訓(xùn)、急救技能培訓(xùn)、專科業(yè) 務(wù)培訓(xùn)）崗前培訓(xùn)、護理管理人員培訓(xùn)、特殊?？谱o士培訓(xùn)、護士外出進修培訓(xùn)、護理科研培訓(xùn)等計劃，計劃應(yīng)貼近臨床、貼近患者、人文知識與專業(yè)知識相結(jié)合、全員培訓(xùn)與重點培訓(xùn)相結(jié)合，當前需要與長遠需要相結(jié)合、培訓(xùn)內(nèi)容和方法與培訓(xùn)對象層次和能力相適應(yīng)，有考試考核成績。 5 查看資料和培訓(xùn)記錄、考試考核成績表，缺一項扣 分，抽查 1~2 名護士回答問題或操作，一人不符合要求扣 分 效果與 評價 各級各類護士培訓(xùn)計劃落 實，達到培訓(xùn)目標。全院護士院內(nèi)培訓(xùn)率達到 90%，院外年培訓(xùn)率三級醫(yī)院≥ 15%， 二級醫(yī)院≥ 10%。 2 查看資料，低 1 個百分點扣 分 全院護士三基及?？评碚?、技能考試考核每年 2 次合格率≥ 90%（理論考試合格分為 60 分，技能考核合格分為 80 分）。 2 查看資料， 缺考試考核扣 1 分 /次，低 1 個百分點扣 分 每年發(fā)表護理論文篇數(shù)三級醫(yī)院不少于護士總數(shù)的 5%，二級醫(yī)院不少于 4%。三級醫(yī)院有省市級或國家級科研課題立項、二級醫(yī)院有院級發(fā)上科研課題立項 2 查看資料，低 1 個百分點扣 分，課題立項少于一項扣 分 定期召開帶教老師、實習(xí)護生與進修護士會議，掌握教學(xué)動態(tài)，進行意見反饋，有獎懲通報與整改措施。 2 查看資料，缺一項扣 分 普通病區(qū)管理工作評價標準 湖南省交通醫(yī)院 項目 標準要求 分值 評分方法 扣分原因 計分 布局設(shè)施（ 20分） 病區(qū)床位設(shè)置合理，設(shè)有不同規(guī)格的房間，走道和衛(wèi)生間有扶手或欄桿、呼叫設(shè)施；病室有平車、輪椅、護欄。 2