【正文】 護(hù)理部管理工作評價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 項(xiàng)目 內(nèi)容 標(biāo)準(zhǔn)要求 分值 評分方法 扣分原因 計(jì)分 護(hù)理組織管理（ 15分） 管理 架構(gòu) 建立護(hù)理垂直管理體系，實(shí)行院長領(lǐng)導(dǎo)下的護(hù)理部主任負(fù)責(zé)制。三級(jí)醫(yī)院設(shè)護(hù)理部主任 — 科護(hù)士長 — 護(hù)士長 三級(jí)管理或護(hù)理部主任 —護(hù)士長二級(jí)管理，二級(jí)醫(yī)院設(shè)護(hù)理部主任 — 護(hù)士長二級(jí)管理 2 未按醫(yī)院級(jí)別設(shè)置護(hù)理管理組織架構(gòu)全扣，一項(xiàng)不完善扣 分 管理 配 備 三級(jí)醫(yī)院設(shè)護(hù)理部主任 1 名，副主任 1~3 名，干事 1~3 名；二 級(jí)醫(yī)院設(shè)護(hù)理部主任（總護(hù)士長） 1 名，根據(jù)工作需要設(shè)副主任 1 名（副總 護(hù)士長）和（或）護(hù)理干事 1~2 名。 500 張床位以上的醫(yī)療機(jī)構(gòu)創(chuàng)造條件配 備 護(hù)理副院長。 2 一項(xiàng)不符合要求扣 1 分 人員 資質(zhì) 護(hù)理部主任三級(jí)醫(yī)院應(yīng)為本科以上學(xué)歷、二級(jí)醫(yī)院大專以上學(xué)歷，副主任護(hù)師以上職稱；科護(hù)士長應(yīng)具備 副 主任護(hù)師以上職稱，大專以上學(xué)歷；護(hù)士長應(yīng)具備主管護(hù)師或護(hù)師三年以上職稱，大專以上學(xué)歷，并進(jìn)行管理知識(shí)培訓(xùn)。 2 抽查護(hù)理部主任、科護(hù)士長、護(hù)理單元護(hù)士長的畢業(yè)證書、職稱證書和崗位培訓(xùn)合格證書，資格不符合要求和 /或未參加護(hù)理管理干部崗位培訓(xùn)扣 分 /人 管理 理念 有與醫(yī)院功能相匹配的護(hù)理理念和服務(wù)宗旨。 3 查看資料，缺一項(xiàng)扣 1 分，內(nèi)容不完善酌情扣分 管理 制度 有護(hù)理安全管理制度，護(hù)理投訴管理制度，護(hù)理缺陷管理制度，護(hù)理會(huì)診制度，護(hù)理查房制度，病?；颊呱蠄?bào)制度，護(hù)理不良事件報(bào)告制度，新業(yè)務(wù)、新技術(shù)準(zhǔn)入制度等。 2 查看護(hù)理部和各護(hù)理單元資料，缺一項(xiàng)扣 1 分 管理 職能 制定并落實(shí)年工作計(jì)劃（含工作目標(biāo)），監(jiān)控護(hù)理質(zhì)量，實(shí)施護(hù)士在職教育，引進(jìn)和開展護(hù)理新業(yè)務(wù)新技術(shù)，設(shè)定護(hù)理崗位，調(diào)配護(hù)士，培 養(yǎng)選拔護(hù)理管理人員，組織和參與護(hù)士錄用、職稱晉升，配合醫(yī)院業(yè)務(wù)用房建筑設(shè)計(jì)和裝飾布局的審核，參與護(hù)理設(shè)施、相關(guān)耗 材 的購置考察與審定工作。 2 查看護(hù)理工作記錄，了解落實(shí)情況，缺一項(xiàng)扣 分，落實(shí)不到位酌情扣分 有各級(jí)各崗位護(hù)士職責(zé) 2 無職責(zé)或未執(zhí)行和落實(shí)一項(xiàng)扣 1 分 護(hù)理人員管理 （ 25分） 崗位設(shè)置 根據(jù)《湖南省護(hù)理事業(yè)十一五發(fā)展規(guī)劃綱要》的規(guī)定設(shè)置護(hù)士崗位，根據(jù)醫(yī)院級(jí)別、功能和工作量明確各部門護(hù)士崗位數(shù)量（編制） 。 2 查看資料，了解實(shí)情，不符合 要求酌情扣分 副高以上（含副高）職稱人員需在臨床一線直接護(hù)理患者和指導(dǎo)低年資護(hù)士工作，解決臨床護(hù)理難點(diǎn)問題。 執(zhí)業(yè)準(zhǔn)入 嚴(yán)格執(zhí)行國家法律法規(guī)，規(guī)范執(zhí)業(yè)行為。無護(hù)士執(zhí)業(yè)資格者不能單獨(dú)上班，護(hù)士持證上崗率 100%。 3 查看資料，走訪臨床，護(hù)士無證人員單獨(dú)值班全扣分 注冊護(hù)士需要經(jīng)過聘用醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的崗前培訓(xùn)方可上崗。護(hù)理員須接受過有培訓(xùn)資質(zhì)的機(jī)構(gòu)的培訓(xùn)，并取得合格證。 2 注冊護(hù)士無崗前培訓(xùn)記錄與考核成績?nèi)鄯?， 了解護(hù)理員管理及培訓(xùn)情況，未經(jīng)過培 訓(xùn)酌情扣分 項(xiàng)目 內(nèi)容 標(biāo)準(zhǔn)要求 分值 評分方法 扣分原因 計(jì)分 護(hù)理人員管理 人力配置 應(yīng)根據(jù)醫(yī)院功能、任務(wù)、工作量向醫(yī)院提出人員配置方案，護(hù)士應(yīng)占衛(wèi)生技術(shù)人員總數(shù)的 50%以上 2 查看資料，了解實(shí)情 ， 不符合要求酌情扣分 普通病房實(shí)際開放床位數(shù)與護(hù)士比例應(yīng)達(dá) 1： ，手術(shù)臺(tái)與護(hù)士之比為 1： ~3，重癥監(jiān)護(hù)室 床 位 數(shù) 與護(hù)士之比為 1： ~3， CCU 病床與護(hù)士之比為 1： ~2，其他?？?ICU 參照執(zhí)行。產(chǎn)床與助產(chǎn)士之比為 1： 3，母嬰同室病房每對母嬰與護(hù)士之 比為 1： ，輔助功能科室根據(jù)實(shí)際情況配備護(hù)士 。 4 查看資料，不符合要求一項(xiàng)扣 1 分 使用與 考核 有各級(jí)護(hù)理管理人員崗位職責(zé)及考核標(biāo)準(zhǔn)，包括護(hù)理部主任（副主任）、科護(hù)士長、護(hù)士長等。 2 查看資料，缺一項(xiàng)扣 1 分 有不同級(jí)別（職稱）護(hù)士崗位設(shè)置比例和考核標(biāo)準(zhǔn)。 2 查看資料，缺一項(xiàng)扣 1 分 落實(shí)護(hù)士職責(zé)，實(shí)行臨床護(hù)士護(hù)理病人分床包干責(zé)任制，建立護(hù)士 分 層級(jí)使用、考核制度。 2 查看資料，缺一項(xiàng)扣 1 分 ； 抽考各級(jí)護(hù)士是否熟悉 并落實(shí)職責(zé)，一人不符合要求扣 分 護(hù)理部有人才培養(yǎng)規(guī)劃及梯隊(duì)建設(shè)方案 2 查看資料，缺一項(xiàng)扣 1 分 護(hù)理部制定并落實(shí)緊急狀態(tài)下護(hù)理人力調(diào)配方案。 2 查看資料，缺一項(xiàng)扣一分，現(xiàn)場抽查，不能在規(guī)定時(shí)間到位全扣分 護(hù)理質(zhì)量與安全管理（ 35分 ） 管理運(yùn)行 管理架構(gòu)：有全院護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)，實(shí)行院長領(lǐng)導(dǎo)下護(hù)理部主任總負(fù)責(zé)，三級(jí)醫(yī)院護(hù)理部有專職副主任、二級(jí)醫(yī)院有專人負(fù)責(zé)護(hù)理質(zhì)量、安全控制。成立有病室 — 片科 — 護(hù)理部質(zhì)量、安全控制體系，職責(zé)明確，分工 具體，逐級(jí)落實(shí)。 4 查看文件和資料，缺一項(xiàng)扣 分，未履行職責(zé)一處扣 分 科室質(zhì)控：有質(zhì)量安全控制小組對科室護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行督查，護(hù)士長每日五查，當(dāng)班護(hù)士班班自查，護(hù)士長對病區(qū)工作做到“九知道”，責(zé)任護(hù)士對患者情況做到“十知道”，每周有小結(jié)，每月有分析。 3 查護(hù)士長資料，缺一項(xiàng)扣 分；現(xiàn)場抽問護(hù)士長、責(zé)任護(hù)士， 1 人回答不正確扣 分 片科質(zhì)控：科護(hù)士長組織和參加轄區(qū)護(hù)理質(zhì)量督查和疑難病例的護(hù)理查房、會(huì)診，幫助制定最佳護(hù)理方案，對危重患者、壓瘡高 ?；颊?、新業(yè)務(wù)新技術(shù)開展進(jìn)行質(zhì)量、安全跟蹤督查，并協(xié)調(diào)解決緊急和特殊情況下片區(qū)的人員、業(yè)務(wù)難題。 2 查科護(hù)士長督查記錄，缺一項(xiàng)扣 護(hù)理部質(zhì)控：護(hù)理部應(yīng)定期或不定期開展護(hù)理質(zhì)量檢查。護(hù)理業(yè)務(wù)查房每月一次，根據(jù)臨床需要隨時(shí)進(jìn)行護(hù)理會(huì)診和病例討論 ； 有對重點(diǎn)時(shí)段、特殊科室的管理督查與記錄，節(jié)假日、晚夜班查房不少于每周 1 次；有對在架病歷、出院病歷、死亡病歷的定期抽查及記錄。業(yè)務(wù)查房具有針對性和指導(dǎo)性，體現(xiàn)專業(yè)水平。護(hù)理部每月對全院護(hù)理質(zhì)量、安全督查情況進(jìn)行總結(jié)、講評、分析，提出整改 措施和書面通報(bào)，并有跟蹤督查記錄，體現(xiàn)護(hù)理質(zhì)量、安全持續(xù)改進(jìn)。對護(hù)理糾紛及時(shí)受理、調(diào)查、處理、反饋；實(shí)行護(hù)理質(zhì)量與護(hù)理安全責(zé)任制和責(zé)任追究制。 5 查護(hù)理部資料，缺一項(xiàng)記錄扣 ；會(huì)診、查房無針對性、指導(dǎo)性酌情扣分；對存在問題無整改措施及跟蹤效果分析一處扣 分；對護(hù)理糾紛投訴的處理不符合要求扣 分；對發(fā)生事故的責(zé)任人未追究相應(yīng)責(zé)任扣 1 分 項(xiàng)目 內(nèi)容 標(biāo)準(zhǔn)要求 分值 評分方法 扣分原因 計(jì)分 護(hù)理質(zhì)量與安全管理（ 35分 ） 評價(jià) 有病區(qū)管理、基礎(chǔ)護(hù)理和危重患者護(hù)理、護(hù)理安 全、消毒隔離、護(hù)理文書、護(hù)士素質(zhì)、晚夜班、節(jié)假日護(hù)理質(zhì)量?？谱o(hù)理質(zhì)量考核評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)并實(shí)施質(zhì)量監(jiān)控。 3 查看文件和資料，缺一項(xiàng)扣 分 護(hù)理常規(guī) 有各?？瞥Ｒ娂膊∽o(hù)理常規(guī)及護(hù)理技術(shù)操作規(guī)程，體現(xiàn)?？铺攸c(diǎn)，具有實(shí)用性、可操作性，護(hù)士熟練掌握并落實(shí)到工作中。 2 查資料，缺一項(xiàng)扣 分；護(hù)理常規(guī)內(nèi)容不完全、存在缺陷酌情扣分；現(xiàn)場抽查提問護(hù)士，回答不正確 1 人扣 分 工作流程 護(hù)理工作關(guān) 鍵 流程科學(xué)合理、體現(xiàn)以患者為中心的人性化服務(wù)。護(hù)士熟悉各?？脐P(guān)健流程。 2 查資料，缺一項(xiàng)扣 分。關(guān)鍵流程內(nèi)容存在缺陷酌情扣分；現(xiàn)場查看流程執(zhí)行情況，一項(xiàng)不規(guī)范扣 分，隨機(jī)抽問護(hù)士，一人回答不正確扣 分 應(yīng)急預(yù)案 有護(hù)士人力調(diào)配、常見護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)、突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案并落實(shí)。 2 查資料，缺一項(xiàng)扣 分，內(nèi)容存在缺陷酌情扣分；現(xiàn)場抽問護(hù)士，回答不全面扣 分 /人 核心制度 有各項(xiàng)護(hù)理管理制度并落實(shí)。 2 查資料，缺一項(xiàng)扣 分，現(xiàn)場抽問護(hù)士，回答不全面扣 分 /人 效果評價(jià) 護(hù)士工作嚴(yán)謹(jǐn)，服務(wù)態(tài)度好 ，上班做到“四輕、十不、十不交接”，保持慎獨(dú)，嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度及操作規(guī)程?！叭榘藢σ蛔⒁狻眻?zhí)行率 100％，無菌物品合格率 100％，物品消毒、滅菌合格率 100%。 3 現(xiàn)場查看， 1 人不符合要求扣 分；現(xiàn)場抽查提問護(hù)士，回答不正確扣 分/人；各指標(biāo)低 1 個(gè)百分點(diǎn)扣 分 能及時(shí)觀察和發(fā)現(xiàn)病情變化，根據(jù)分級(jí)護(hù)理制度，落實(shí)基礎(chǔ)護(hù)理、危重病人護(hù)理和?？谱o(hù)理，并行相應(yīng)健康指導(dǎo)，基礎(chǔ)護(hù)理合格率≥ 90%（合格分為 80 分），特、一級(jí)護(hù)理及危重病人護(hù)理合格率≥ 90%（合格分為 80 分），健 康教育覆蓋率 100%，患者知曉率≥ 80%，壓瘡發(fā)生率為零（帶入、難免壓瘡除外）。 3 現(xiàn)場查看，一處不符合要求 分；各指標(biāo)低 1 個(gè)百分點(diǎn)扣 分，發(fā)生壓瘡，該項(xiàng)全扣 物品存放規(guī)范、標(biāo)識(shí)統(tǒng)一，高危藥品標(biāo)識(shí)醒目，搶救藥品與器材處于備用狀態(tài)，完好率 100%。高?；颊甙踩胧┑轿?，護(hù)理文書寫合格率≥ 95%（合格分為 80 分） 3 現(xiàn)場查看，一處于不符合要求扣 ；各指標(biāo)低 1 個(gè)百分點(diǎn)扣 分 每季度調(diào)查患者滿意度在 90%以上。 2 查看資料，現(xiàn)場抽 查，低 1 個(gè)百分點(diǎn)扣 分 組織 護(hù)理部有教學(xué)科研組織，設(shè)專人負(fù)責(zé)護(hù)士在職培訓(xùn)、臨床教學(xué)、臨床護(hù)理研究。 2 查看資料，不符合要求酌情扣分 教學(xué)醫(yī)院應(yīng)設(shè)置護(hù)理教研室，配備專職或兼職教研室主任、副主任，根據(jù)教學(xué)任務(wù)設(shè)教學(xué)專干（或秘書） 1~2 名。 2 查看資料，不符合要求酌情扣分 有臨床教學(xué)管理體系：教學(xué)主任 教學(xué)組長 帶教老師，資質(zhì)符合教學(xué)要求。 2 查看資料，缺一項(xiàng)或不符合要求扣 分 備注： 責(zé)任護(hù)士“十知道”：包括床號(hào)、姓名、診斷、患者基本情況、家庭情況、病情（含陽性體征和檢查結(jié)果）、心理狀況、飲食、治療、護(hù)理要點(diǎn)。 護(hù)士長“九知道”：患者總數(shù)、入院患者人數(shù)、出院患者人數(shù)、危重患者人數(shù)，當(dāng)日手術(shù)（檢查）人數(shù)、次日手術(shù)（檢查）人數(shù)、請假患者數(shù)、情緒不穩(wěn)定患者及特殊護(hù)理需要患者。 項(xiàng)目 內(nèi)容 標(biāo)準(zhǔn)要求 分值 評分方法 扣分原因 計(jì)分 護(hù) 理 教 學(xué) 與 科 研 管 理（ 25分） 制度與 職責(zé) 有教學(xué)與科研管理制度，包括護(hù)士在職 教育 管理制度，護(hù)理教學(xué)管理制度、護(hù)理科研管理制度、護(hù)理技術(shù)檔案管理制度。 3 查看資料，缺一項(xiàng)扣 1 分，內(nèi)容存在缺陷一處扣 分 有各級(jí)各類教學(xué)人員崗位職責(zé)，分工明確，落實(shí)到位 2 查看資料，缺一項(xiàng)扣 1 分，內(nèi)容存在缺陷一處扣 分，抽查職責(zé)落實(shí)情況，一項(xiàng)不符合要求扣 分 計(jì)劃與 安排 有護(hù)士層級(jí)培訓(xùn)（含三基培訓(xùn)、急救技能培訓(xùn)、?？茦I(yè) 務(wù)培訓(xùn)）崗前培訓(xùn)、護(hù)理管理人員培訓(xùn)、特殊?？谱o(hù)士培訓(xùn)、護(hù)士外出進(jìn)修培訓(xùn)、護(hù)理科研培訓(xùn)等計(jì)劃，計(jì)劃應(yīng)貼近臨床、貼近患者、人文知識(shí)與專業(yè)知識(shí)相結(jié)合、全員培訓(xùn)與重點(diǎn)培訓(xùn)相結(jié)合，當(dāng)前需要與長遠(yuǎn)需要相結(jié)合、培訓(xùn)內(nèi)容和方法與培訓(xùn)對象層次和能力相適應(yīng)，有考試考核成績。 5 查看資料和培訓(xùn)記錄、考試考核成績表，缺一項(xiàng)扣 分，抽查 1~2 名護(hù)士回答問題或操作，一人不符合要求扣 分 效果與 評價(jià) 各級(jí)各類護(hù)士培訓(xùn)計(jì)劃落 實(shí)，達(dá)到培訓(xùn)目標(biāo)。全院護(hù)士院內(nèi)培訓(xùn)率達(dá)到 90%，院外年培訓(xùn)率三級(jí)醫(yī)院≥ 15%， 二級(jí)醫(yī)院≥ 10%。 2 查看資料，低 1 個(gè)百分點(diǎn)扣 分 全院護(hù)士三基及?？评碚?、技能考試考核每年 2 次合格率≥ 90%（理論考試合格分為 60 分，技能考核合格分為 80 分）。 2 查看資料， 缺考試考核扣 1 分 /次，低 1 個(gè)百分點(diǎn)扣 分 每年發(fā)表護(hù)理論文篇數(shù)三級(jí)醫(yī)院不少于護(hù)士總數(shù)的 5%，二級(jí)醫(yī)院不少于 4%。三級(jí)醫(yī)院有省市級(jí)或國家級(jí)科研課題立項(xiàng)、二級(jí)醫(yī)院有院級(jí)發(fā)上科研課題立項(xiàng) 2 查看資料，低 1 個(gè)百分點(diǎn)扣 分，課題立項(xiàng)少于一項(xiàng)扣 分 定期召開帶教老師、實(shí)習(xí)護(hù)生與進(jìn)修護(hù)士會(huì)議，掌握教學(xué)動(dòng)態(tài)，進(jìn)行意見反饋，有獎(jiǎng)懲通報(bào)與整改措施。 2 查看資料，缺一項(xiàng)扣 分 普通病區(qū)管理工作評價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 湖南省交通醫(yī)院 項(xiàng)目 標(biāo)準(zhǔn)要求 分值 評分方法 扣分原因 計(jì)分 布局設(shè)施（ 20分） 病區(qū)床位設(shè)置合理，設(shè)有不同規(guī)格的房間，走道和衛(wèi)生間有扶手或欄桿、呼叫設(shè)施；病室有平車、輪椅、護(hù)欄。 2