重癥監(jiān)護(hù)護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)-資料下載頁(yè)
2025-08-05 17:26本頁(yè)面
【正文】 吸機(jī)機(jī)時(shí)護(hù)士守護(hù)在床旁，監(jiān)測(cè)呼吸情況，給予氧氣吸入。觀察患者呼吸、胸廓起伏、安靜程度、末梢循環(huán)、肢體溫度及出汗情況。若患者出現(xiàn)呼吸頻率明顯增快或減少,心率較前明顯增加, 血壓波動(dòng)不穩(wěn),出冷汗煩燥不安等, 立即給予機(jī)械通氣，避免呼吸肌群過(guò)度疲勞導(dǎo)致呼吸衰竭。（2） 給予清醒患者呼吸功能鍛煉指導(dǎo)，告知患者正確呼吸方法，提起胸廓進(jìn)行深而慢的呼吸，提高撤機(jī)成功率。（3） 做好撤機(jī)患者心理護(hù)理，尤其是長(zhǎng)時(shí)間機(jī)械通氣患者對(duì)呼吸機(jī)產(chǎn)生依賴，一旦停機(jī)，（4） 心理上難以忍受, 認(rèn)為脫機(jī)后會(huì)引起呼吸困難, 情緒容易波動(dòng)。護(hù)士需耐心細(xì)致的解釋（5） 撤機(jī)的目的和可能發(fā)生的情況，取得患者理解，幫助其渡過(guò)危險(xiǎn)期。（三） 結(jié)果標(biāo)準(zhǔn)。1. 患者呼吸平穩(wěn)。2. 無(wú)人機(jī)對(duì)抗。3. 呼吸道通暢。4. 護(hù)理操作規(guī)范、準(zhǔn)確。5. 患者/家屬能夠知曉護(hù)士告知的事項(xiàng)，對(duì)護(hù)理服務(wù)滿意。七、氣管插管（一） 工作目標(biāo)。患者呼吸道通暢，改善呼吸功能。（二） 工作規(guī)范要點(diǎn)?！拘g(shù)前護(hù)理】1. 對(duì)呼吸困難或呼吸停止者，插管前先行人工呼吸、吸氧，以免因插管而延長(zhǎng)患者缺氧時(shí)。2. 協(xié)助患者取平臥位，頭向后仰。3. 準(zhǔn)備插管所需的各種器械、物品及藥物?！拘g(shù)中護(hù)理】1. 放下床頭板，遵囑調(diào)節(jié)氧流量至8~10L/min。2. 遵醫(yī)囑適當(dāng)給予鎮(zhèn)靜藥物或肌松藥物。3. 必要時(shí)予以簡(jiǎn)易呼吸氣囊輔助呼吸。4. 傳遞插管、石蠟油棉球、導(dǎo)引絲、喉鏡，插管導(dǎo)引鉗（鼻插管用）。5. 密切觀察患者的生命體征、血氧飽和度及皮膚黏膜的變化。6. 插管成功后，應(yīng)及時(shí)吸凈插管內(nèi)的痰液，防止因聲門(mén)關(guān)閉不全所導(dǎo)致的上呼吸道痰液流入氣管中。7. 確認(rèn)插管成功后，予以氣囊內(nèi)充氣固定?！拘g(shù)后護(hù)理】1. 固定導(dǎo)管，選擇適當(dāng)牙墊，以利于固定和吸痰。2. 根據(jù)醫(yī)囑監(jiān)測(cè)血氧飽和度、心率、血壓及血?dú)庵笜?biāo)。3. 保持人工氣道通暢、濕化，及時(shí)吸除氣道分泌物。遵醫(yī)囑給予濕化、給藥、霧化吸入。4. 監(jiān)測(cè)氣囊壓力，氣囊注氣量一般為5ml，壓力保持在25cmH2O～30cmH2O之間，遵醫(yī)囑用測(cè)壓表測(cè)氣囊內(nèi)壓力；無(wú)條件測(cè)壓時(shí)遵醫(yī)囑氣囊放氣（Q4h～6h一次，每次20min），以免氣管內(nèi)壁長(zhǎng)期受壓，導(dǎo)致局部黏膜變性壞死。5. 定時(shí)口腔護(hù)理，并更換固定的膠布，如有松脫跡象需及時(shí)更換。6. 使用呼吸機(jī)者，按機(jī)械通氣護(hù)理。7. 一旦發(fā)生非計(jì)劃拔管，立即通知醫(yī)師，遵醫(yī)囑處理。8. 拔管后密切觀察病情變化，有無(wú)缺氧，呼吸困難，紫紺。9. 保持呼吸道通暢，及時(shí)清除呼吸道分泌物。10. 觀察插管的插入深度并做好記錄，如插管過(guò)深過(guò)淺及時(shí)與醫(yī)師聯(lián)系。【健康教育】1. 更換體位時(shí)，避免氣管導(dǎo)管過(guò)度牽拉、扭曲。2. 插管期間，通過(guò)手勢(shì)、紙筆等非語(yǔ)言方式與患者交流。3. 拔管前指導(dǎo)患者進(jìn)行有效咳嗽訓(xùn)練。（三） 結(jié)果標(biāo)準(zhǔn)。1. 患者安全。2. 插管成功。3. 呼吸道通暢。4. 護(hù)理操作規(guī)范、準(zhǔn)確。5. 患者/家屬能夠知曉護(hù)士告知的事項(xiàng)，對(duì)護(hù)理服務(wù)滿意。八、氣管切開(kāi)（一） 工作目標(biāo)?；颊吆粑劳〞?，有效呼吸。（二） 工作規(guī)范要點(diǎn)?！拘g(shù)前護(hù)理】1. 評(píng)估患者呼吸困難程度，對(duì)意識(shí)清醒的患者做好心理安慰。2. 體位：取平臥位，用軟枕墊高肩部，頭向后仰，以暴露氣管輪廓。3. 用物準(zhǔn)備：氣管切開(kāi)包、氣管套管（根據(jù)患者的氣管口徑大小選擇）、吸引器、插燈、局部麻醉藥物（1％利多卡因）、消毒液、無(wú)菌石蠟油棉球、無(wú)菌手套、注射器、敷料等。4. 環(huán)境準(zhǔn)備：環(huán)境安靜，請(qǐng)家屬離開(kāi)病房，減少房間內(nèi)人員流動(dòng)，用屏風(fēng)或床旁簾遮擋，根據(jù)季節(jié)調(diào)節(jié)室溫?！拘g(shù)中護(hù)理】。、血氧飽和度及皮膚黏膜的變化。，防止切口處積血以及因聲門(mén)關(guān)閉不全所導(dǎo)致的上呼吸道痰液流入氣管中，并及時(shí)吸出氣道中痰血混合液，以防止痰痂形成。，一指松緊。在切口與套管間墊以敷料。【術(shù)后護(hù)理】1. 環(huán)境：安靜、清潔、空氣新鮮，室溫保持在20℃左右,濕度保持在60%～80%。 2. 套管固定：套管固定帶松緊適宜，以容納一指為宜，并打死結(jié)。根據(jù)情況調(diào)節(jié)固定帶松緊度。翻身時(shí)，保護(hù)套管，以防滑脫。長(zhǎng)期氣管切開(kāi)患者，保護(hù)頸部皮膚。3. 觀察：術(shù)后24h內(nèi)嚴(yán)密觀察患者頸部傷口有無(wú)出血、皮下氣腫等情況。氣切墊被污染時(shí)及時(shí)更換。4. 保持呼吸道通暢：及時(shí)清除氣道內(nèi)分泌物。吸痰間隔時(shí)間根據(jù)患者具體情況而定。吸痰時(shí)，嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則，一人一次一管。吸痰導(dǎo)管插入時(shí)，深度適宜，動(dòng)作輕柔。每次吸痰時(shí)間小于15s，同時(shí)觀察痰液性質(zhì)、顏色、量及粘稠度，做好記錄。5. 充分濕化： （1） 吸入氣體加濕：病室配濕化器，24h均衡濕化室內(nèi)空氣。（2） 間歇濕化:向氣管內(nèi)注入濕化液（生理鹽水或遵醫(yī)囑）2～3ml，注入藥物時(shí)，取下注射器針頭，沿氣管套管內(nèi)壁在患者吸氣時(shí)緩緩注入；遵醫(yī)囑超聲霧化。（3） 持續(xù)氣道濕化：用注射泵持續(xù)滴入濕化液，滴速控制在3～4滴/分或遵醫(yī)囑，24h滴入量為250ml。6. 預(yù)防局部感染：更換氣切墊每日4次，若有污染及時(shí)更換，金屬氣管內(nèi)套管取出清洗煮沸消毒每日4次。經(jīng)常檢查創(chuàng)口及周圍皮膚有無(wú)感染、破損，發(fā)生上述情況通知醫(yī)師及時(shí)處理。7. 監(jiān)測(cè)氣囊壓力：氣囊注氣量5ml，壓力保持在25cmH2O～30cmH2O之間，遵醫(yī)囑用測(cè)壓表測(cè)氣囊內(nèi)壓力；無(wú)條件測(cè)壓時(shí)遵醫(yī)囑氣囊放氣（每4～6h一次，每次20min），以免氣管內(nèi)壁長(zhǎng)期受壓，導(dǎo)致局部黏膜變性壞死。8. 口腔護(hù)理每日2次，保持口腔清潔預(yù)防感染。9. 告知清醒患者不能自行拔管，煩躁患者適當(dāng)給予約束，防止意外拔管。10. 遵醫(yī)囑采集痰培養(yǎng)標(biāo)本，及時(shí)送檢。11. 拔管護(hù)理：（1） 拔管前，堵管24h～48h，堵管期間密切觀察患者呼吸、面色、SpO咳嗽咳痰等情況，發(fā)現(xiàn)異常通知醫(yī)師及時(shí)處理。（2） 拔管后，消毒傷口周圍皮膚，用凡士林紗布覆蓋傷口。密切觀察患者呼吸、面色及SpO2等情況，發(fā)現(xiàn)異常通知醫(yī)師及時(shí)處理?！窘】到逃?. 指導(dǎo)患者采用書(shū)面或肢體語(yǔ)言進(jìn)行交流，以滿足患者身心兩方面的需求。2. 告知患者不能自行拔管。3. 告知帶管出院的患者及家屬相關(guān)注意事項(xiàng)。（三） 結(jié)果標(biāo)準(zhǔn)。1. 患者安全。2. 氣管切開(kāi)成功。3. 保持呼吸道通暢。4. 及時(shí)發(fā)現(xiàn)皮下血腫、出血等并發(fā)癥。5. 護(hù)理操作規(guī)范、準(zhǔn)確。6. 患者/家屬能夠知曉護(hù)士告知的事項(xiàng)，對(duì)護(hù)理服務(wù)滿意。
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