【正文】 針尖刺入血管時的“空曠感”來判斷是否進入血管，不要盲目的進針或退針。5．～，使外套管的尖端進入血管內(nèi)，再輕輕向內(nèi)推送外套管。6．見回血后順血管方向邊退針芯邊向血管內(nèi)推入外套管時，不能將外套管全部送入，如果有阻力，不要硬向內(nèi)推送，觀察靜脈是否有較大彎曲或者是有靜脈瓣等，如果證實外套管確實在血管內(nèi)，而且已進入靜脈一部分，不一定全部推入，也可固定。十、藥液外滲性損傷 詳見第一章注射法第四節(jié)靜脈注射操作并發(fā)癥。十一、導(dǎo)管阻塞(一)發(fā)生原因穿刺前準備不充分；穿刺時未及時回抽；輸液或輸血完畢未及時發(fā)現(xiàn)，導(dǎo)致血液回流至導(dǎo)管凝固，造成導(dǎo)管阻塞。(二)臨床表現(xiàn)推藥阻力大，無法將注射器內(nèi)的藥液推入體內(nèi)。靜脈點滴不暢或不滴。有時可見導(dǎo)管內(nèi)凝固的血液。(三)預(yù)防及處理穿刺前要連接好輸液裝置，穿刺時要及時回抽，穿刺后要加強巡視，及時發(fā)現(xiàn)問題及時處理。十二、注射部位皮膚損傷(一)發(fā)生原因靜脈輸液穿刺成功后，常規(guī)都需用膠帶將輸液針頭固定在皮膚上，目的是保持針頭在靜脈中的穩(wěn)定性，使液體和藥物順利進入患者體內(nèi)，達到輸液目的、臨床上，常遇到一些患者因各種原因造成體內(nèi)水鈉滯留發(fā)生肢體浮腫，對這類患者仍采用常規(guī)的方法處理極易出現(xiàn)膠帶周圍透吸水泡，有些患者盡管皮膚外觀無異樣改變，但在輸液結(jié)束揭取膠帶時也易造成皮膚損傷。皮膚敏感者：如嬰幼兒、高敏體質(zhì)，尤其是對膠布過敏者，也易造成皮膚損傷。輸液時間太長。隨著輸液時間的延長，膠帶與皮膚的黏度不斷增加，粘貼更加緊密，在揭取膠帶的外力作用下，易發(fā)生皮膚創(chuàng)傷。(二)臨床表現(xiàn)膠帶周圍透吸水泡，有些患者盡管皮膚外觀無異樣改變，但在輸液結(jié)束揭取膠帶時出現(xiàn)表皮撕脫。(三)預(yù)防及處理1．改用一次性輸液膠布，一次性輸液膠帶取代了以往的膠布被廣泛應(yīng)用于臨床，給護理工作帶來了很大的方便，也避免了對氧化鋅過敏所致皮膚損傷。2．對于浮腫及皮膚敏感的患者，準備一條寬4~5cm的彈性繃帶，長24~28cm，在兩頭各縫一與彈性繃帶同寬長4~5cm的搭扣，稱為輸液固定帶，消毒后備用。在靜脈穿刺成功后，針尖處壓一無菌棉球，將備用的輸液固定帶與穿刺針成直角環(huán)形繞過穿刺部位的肢體，以剛剛露出針柄的根部為準，松緊以針頭不左右移動，病人感覺舒適無壓迫感為宜，然后用膠帶從針柄下通過，采用常規(guī)方法貼于輸液帶上，再用另一膠帶將輸液管緩沖于彈力繃帶上即可。 3．在輸液結(jié)束揭取膠布后，動作要緩慢、輕柔，一手揭取膠布，一手按住患者與膠布粘貼的皮膚，慢慢分離、揭取，以防止表皮撕脫。 4．如發(fā)生表皮撕脫，注意保持傷口干燥，每天用2%碘伏或安爾碘消毒傷口2~3次。第二節(jié) 頭皮靜脈輸液法操作并發(fā)癥一、誤入動脈(一)發(fā)生原因由于患兒肥胖、重度脫水、衰竭、患兒哭鬧躁動或穿刺不當(dāng)造成誤入動脈。護理人員業(yè)務(wù)欠熟練或選擇血管不當(dāng)，誤將靜脈當(dāng)成動脈進行穿刺。(二)臨床表現(xiàn)患兒呈痛苦貌或尖叫，推藥阻力大，且局部迅速可見呈樹枝分布狀蒼白。臨床表現(xiàn)為輸液滴注不通暢或不滴，甚至血液回流至頭皮針內(nèi)造成堵塞。(三)預(yù)防及處理1．了解患兒病史、病情。條件許可盡量讓患兒安靜或熟睡下穿刺。2．護理人員加強技術(shù)操練，熟悉解剖位置。3．輸液過程中加強巡視，密切觀察患兒反應(yīng)。發(fā)現(xiàn)誤入動脈，立即拔針另選血管重新穿刺。二、糖代謝紊亂(一)發(fā)生原因多發(fā)生于代謝性、消耗性疾病患兒，如重癥感染、極度衰竭患兒。靜脈輸入葡萄糖過程中，若輸注速度突然變慢或中止，易發(fā)生低血糖。若輸注速度過快，易發(fā)生高血糖癥。(二)臨床表現(xiàn)患兒哭鬧或懶散無力，拒乳，嗜睡?；炇覚z查血糖升高或降低。(三)預(yù)防及處理1．嚴格按計劃輸液，根據(jù)病情及時調(diào)節(jié)輸液種類及輸液速度，不宜太快或太慢。2．對不能進食、長時間輸液患兒，定期檢查衡量電解質(zhì)的各種指標，按需補給。注意監(jiān)測電解質(zhì)、血糖，并記錄好患兒的24h出入量。3．如發(fā)生低血糖，適當(dāng)加快輸液速度；出現(xiàn)高血糖時，暫停輸入葡萄糖溶液。三、發(fā)熱反應(yīng)(一)發(fā)生原因1．輸液器具不清潔或被污染，直接或間接帶入致熱原。藥液不純、變質(zhì)或污染，可直接把致熱原帶入體內(nèi)。2．輸液反應(yīng)與患兒所患疾病的種類有關(guān)。即感染性疾病如小兒肺炎，菌痢等輸液反應(yīng)的比例相對增大。3．輸液反應(yīng)和輸液的量、速度密切相關(guān)。有研究發(fā)現(xiàn)輸液滴速過快，輸液量過大，輸液反應(yīng)出現(xiàn)的比例增多。當(dāng)輸液速度加快時，輸入的熱原物質(zhì)愈多，輸液反應(yīng)出現(xiàn)的機會也愈多。某些機械刺激也可以引起輸液反應(yīng)。如輸液的溫度與人體的溫度差異過大，機體來不及調(diào)節(jié)，則可引起血管收縮，血壓升高而發(fā)生輸液反應(yīng)。(二)臨床表現(xiàn)輸液過程中或輸液后，患兒出現(xiàn)面色蒼白，發(fā)冷發(fā)熱，寒戰(zhàn)，皮膚出現(xiàn)花紋。體溫可達40～42℃。伴有呼吸加快，脈速。(三)預(yù)防及處理1．輸液前仔細檢查輸液器具，藥物液體，嚴格執(zhí)行無菌操作。2．嚴格掌握患兒輸液指征，發(fā)生發(fā)熱反應(yīng)時，要研究分析，總結(jié)經(jīng)驗教訓(xùn)，改進工作，降低發(fā)熱反應(yīng)的發(fā)生。3．合并用藥時，要嚴格注意藥物之間的配伍變化，盡量減少過多的合并用藥。4．注意患兒的體質(zhì)，早產(chǎn)兒、體弱兒、重度肺炎、痢疾等患兒，輸液前采取適當(dāng)措施。5．治療室、病房輸液時的環(huán)境要保持清潔，減少陪護人員，防止灰塵飛揚。6．嚴把三關(guān)。根據(jù)輸液反應(yīng)的原因，安全靜脈輸液的三個因素是無菌、無熱原，無有害顆粒液體，因此在操作過程中防止污染，一定把好藥物關(guān)，輸液器關(guān)，操作關(guān)。7．發(fā)熱反應(yīng)輕者減慢輸液，注意保暖，配合針刺合谷、內(nèi)關(guān)等。對高熱者給予物理降溫，觀察生命體征，并按醫(yī)囑給予抗過敏藥物及激素治療。8．嚴重反應(yīng)者應(yīng)停止輸液。予對癥處理外，應(yīng)保留輸液器具和溶液進行檢查。9．仍需繼續(xù)輸液，則應(yīng)重新更換液體及輸液器，針頭，重新更換注射部位。四、靜脈穿刺失?。ㄒ唬┌l(fā)生原因1．操作者心理失衡，情緒波動不能很好地自我調(diào)節(jié)；面對患兒家長的焦急疑慮、缺乏信任，如果自信心不足，操作無序，就可能導(dǎo)致操作失敗。2．患兒血管被人為損傷：不正規(guī)靜脈穿刺，導(dǎo)致患兒血管保護不良，常規(guī)靜脈穿刺部位針孔斑布。加之間隔期短，再次復(fù)穿時原針孔部位出現(xiàn)硬結(jié)或血液外滲等現(xiàn)象，難以進行正常靜脈抽血、靜脈推注或靜脈滴注。3．在拔針時針眼處理不當(dāng)，使皮下淤血、青紫、腫脹，造成血管與周圍組織粘連，導(dǎo)致靜脈難以顯現(xiàn)而影響穿刺。4．操作者判斷失誤：由于小兒血管充盈度差，特別是大量失水、失液、嚴重貧血的患兒血管干癟，穿刺時常無回血，在這種情況下，如果誤認為穿刺未成功而拔出針頭，也會導(dǎo)致穿刺失敗。5．缺乏患兒配合：小兒對穿刺往往表現(xiàn)出過度恐懼、緊張，在他們的吵鬧中常會使得針頭脫離、移位，造成皮下組織滲出，局部水腫。6．進針的角度與深度：由于患兒靜脈淺表，進針角度以針頭與頭皮夾角15～20176。為宜，甚至更小，肥胖小兒針管要刺入稍深一些，有的操作者由于掌握不當(dāng)往往穿破血管。7．患兒家長及親屬的態(tài)度、心理活動的外在表現(xiàn)語言等都可以成為不利于護士操作的刺激源，如有的家長在護士穿刺前發(fā)問“你行嗎？你能一針扎上嗎？”等等；有的家長情緒不好亂指責(zé)護士，挑選護士，甚至指定穿刺的靜脈，這些都可能形成一種與護士心理不協(xié)調(diào)的氣氛，對此適應(yīng)性較差的護士，就會出現(xiàn)焦慮、緊張或急于求成的心理沖突，致使判斷力下降，注意力不集中，導(dǎo)致盲目迸針，穿刺失敗。（二)臨床表現(xiàn)針頭未穿入靜脈，無回血，推注藥物有阻力，或針頭斜面一半在管腔外，藥液溢出至皮下。局部疼痛及腫脹。(三)預(yù)防及處理1．心理素質(zhì)的培養(yǎng)：要提高小兒靜脈穿刺的成功率，護理人員必須根據(jù)自己的工作特點，加強自身的心理鍛煉，經(jīng)常保持有一種自信、沉穩(wěn)、進取的良好心態(tài)。在進入工作狀態(tài)前，應(yīng)當(dāng)先對自己的情緒進行自我調(diào)節(jié)，排除一切干擾工作的心理因素，才能在工作中做到心情平靜、操作有序。另一方面，還應(yīng)當(dāng)注重培養(yǎng)自身的耐心，以利于勸導(dǎo)和安慰患兒家長，以取得他們的配合。2．穿刺部位的選擇：要根據(jù)患兒不同年齡和具體情況選擇血管。新生兒至3歲的小兒躁動不安，而且這個年齡段的小孩頭皮靜脈呈網(wǎng)狀分布，無靜脈瓣，不易造成阻力，順行和逆行進針均不影響靜脈回流，且頭皮血管豐富顯見，易固定，因此，宜選擇頭皮靜脈穿刺。3周歲以上患兒可選用手背或足背血管，對肥胖兒應(yīng)選擇粗大易摸或謹慎按解剖部位推測出靜脈的位置。對嚴重脫水、血容量不足或需快速輸液以及注入鈣劑、50%葡萄糖、甘露醇等藥物，可選用肘靜脈及大隱靜脈。3．穿刺的操作：應(yīng)選擇與靜脈大小相適宜的針頭。穿刺前要 “一看二摸”。穿刺時要做到穩(wěn)、準、淺、輕?！耙豢础本褪亲屑氂^察血管是否明顯，要選走向較直的，靜脈大多呈藍色、動脈和皮膚顏色一樣，因此，要注意鑒別，較隱匿的靜脈要盡可能尋找靜脈的跡象。“二摸”就是憑手感，摸清血管走向，如果血管在骨縫之間，則有柔軟感，動脈可以摸到搏動。進針時要屏住呼吸，這樣可避免握針的手因呼吸而顫動。針進入血管后有一種輕微的落空感或針頭的阻力突然消失感，對失血或脫水的患兒，因其血管充盈度差，血管扁平，甚至萎陷，靜脈穿刺應(yīng)采用“挑起進針”法，即細心地把針頭刺入血管肌層，將針放平，針尖稍微挑起，使血管壁分離，使針尖的斜面滑入血管內(nèi)，這時會有一種 “失阻感”及“騰空感”，使無回血，針也已進入血管，這時即可注射。對長期輸液的患兒，選擇血管應(yīng)從遠端到近端，從小靜脈到大靜脈，避免在同一根血管上反復(fù)多次穿刺。拔針時應(yīng)順血管縱向壓迫，這樣才能按壓住皮膚與血管上的兩個穿刺點拔針時角度不宜過大，動作宜輕。4．穿刺后的護理：小兒天性好動，自控力差，易碰針而導(dǎo)致穿破血管壁使藥液滲出，局部水腫。因此，做好穿刺后的護理極為重要。穿刺成功后應(yīng)強調(diào)針尖的固定處理，如在四肢淺靜脈穿刺，應(yīng)用小夾板固定，松緊要適度，過松達不到目的，過則影響肢端血液循環(huán)。另外，應(yīng)請家長協(xié)助看護，對已懂事的患兒應(yīng)根據(jù)小兒特點進行心理誘導(dǎo)，使其合作。 靜脈輸血法操作并發(fā)癥靜脈輸血 (blood transfusion)是將血液通過靜脈輸入體內(nèi)的方法，包括輸入全血、成分血和血漿增量劑，是治療外傷、失血、感染等疾病引起的血液成分丟失和血容量降低的重要手段。能補充血容量，增加心排出量，提高血壓，改善循環(huán)；能促進攜氧功能，增加血漿蛋白；能供給各種凝血因子，有助于止血；能增加免疫球蛋白，增強免疫力，直接換救病人的生命。第一節(jié) 靜脈輸血法操作并發(fā)癥輸血作為一種治療手段已廣泛應(yīng)用于臨床實踐中。輸血雖然有不可替代的治療作用，但同時應(yīng)當(dāng)注意血液制品也有潛在的危險性，再加之由于醫(yī)務(wù)人員的操作及病人的體質(zhì)等原因，仍有3%～10%的病人可發(fā)生不同程度的不良反應(yīng)及相關(guān)疾病，如：非溶血性發(fā)熱反應(yīng)、過敏反應(yīng)和變態(tài)反應(yīng)、溶血反應(yīng)、循環(huán)負荷過重 (肺水腫)、出血傾向、枸櫞酸鈉中毒反應(yīng)等等，因此必須嚴密觀察輸血后的并發(fā)癥，積極地給予預(yù)防和處理。本節(jié)分述如下。一、非溶血性發(fā)熱反應(yīng)（一)發(fā)生原因1．外來性或內(nèi)生性致熱原：如蛋白質(zhì)、細菌的代謝產(chǎn)物或死菌等，污染保存液或輸血用具，輸血后即可引起發(fā)熱反應(yīng)。2．免疫反應(yīng)：病人血內(nèi)有白細胞凝集素、白細胞抗HLA、粒細胞特異性抗體或血小板抗體，輸血時對所輸入的白細胞和血小板發(fā)生作用，引起發(fā)熱。主要出現(xiàn)在反復(fù)輸血的病人或經(jīng)產(chǎn)婦中。(二)臨床表現(xiàn) 發(fā)生在輸血過程中或輸血后1～2小時內(nèi)，初起發(fā)冷或寒顫；繼之體溫逐漸上升，可高達39～40℃，伴有皮膚潮紅、頭痛、惡心、嘔吐等癥狀，多數(shù)患者血壓無變化癥狀持續(xù)時間長短不一，多于數(shù)小時內(nèi)緩解，少有超過24小時者；少數(shù)反應(yīng)嚴重者可出現(xiàn)抽搐、呼吸困難、血壓下降，甚至昏迷。(三)預(yù)防及處理1．嚴格管理血庫保養(yǎng)液和輸血用具，采用無熱原技術(shù)配制保養(yǎng)液，嚴格清洗、消毒采血和輸血用具，或用一次性輸血器，可去除致熱原。2．輸血前進行白細胞交叉配合試驗，選用洗滌紅細胞或用尼龍濾柱過濾血液移除大多數(shù)粒細胞和單核細胞，可以減少免疫反應(yīng)所致的發(fā)熱。3．一旦發(fā)生發(fā)熱反應(yīng)，立即停止輸血，所使用過的血液廢棄不用。如病情需要可另行配血輸注。4．遵醫(yī)囑予抑制發(fā)熱反應(yīng)的藥物如阿司匹林，首次劑量1g，然后每小時一次，共3次；伴寒戰(zhàn)者予以抗組胺藥物如異丙嗪25mg或度冷丁5Omg等對癥治療；嚴重者予以腎上腺皮質(zhì)激素。5．對癥處理：高熱時給予物理降溫，畏寒、寒戰(zhàn)時應(yīng)保暖，給予熱飲料、熱水袋，加蓋厚被等積極處理。嚴密觀察體溫、脈搏、呼吸和血壓的變化并記錄。二、過敏反應(yīng)（一)發(fā)生原因1．輸入血液中含有致敏物質(zhì) (如獻血員在獻血前4小時之內(nèi)曾用過可致敏的藥物或食物)。2．患者呈過敏體質(zhì)，輸入血液中的異體蛋白質(zhì)同過敏機體組織細胞結(jié)合，形成完全抗原而致敏所致。3．多次輸血的病員，可產(chǎn)生過敏性抗體，抗原和抗體相互作用而產(chǎn)生過敏反應(yīng)。(二)臨床表現(xiàn)多數(shù)病人發(fā)生在輸血后期或即將結(jié)束時，也可在輸血剛開始時發(fā)生。表現(xiàn)輕重不一，輕者出現(xiàn)皮膚局限性或全身性紅斑、尊麻疹和瘤癢、輕度血管神經(jīng)性水腫 (表現(xiàn)為眼瞼、口唇水腫)；嚴重者出現(xiàn)咳嗽、呼吸困難、喘鳴、面色潮紅、腹痛、腹瀉、神志不清、休克等癥狀，可危及生命。(三)預(yù)防及處理1．勿選用有過敏史的獻血員。2．獻血者在采血前4小時內(nèi)不宜吃高蛋白、高脂肪飲食，宜食用少量清淡飲食或糖水。3．既往有輸血過敏史者應(yīng)盡量避免輸血，若確實因病情需要須輸血時，應(yīng)輸注洗滌紅細胞或冰凍紅細胞，輸血前半小時口服抗組胺藥或使用類固醇類藥物。4．輸血前詳細詢問患者的過敏史，了解患者的過敏原，尋找對該過敏原無接觸史的供血者。5．病人僅表現(xiàn)為局限性皮膚搔癢、蕁麻疹或紅斑時，可減慢輸血速度，不必停止輸血，口服抗組胺藥如苯海拉明25mg， 繼續(xù)觀察；反應(yīng)重者須立即停止輸血，保持靜脈暢通，嚴密觀察患者的生命體征，%～1m1皮下注射。6．過敏反應(yīng)嚴重者，注意保持呼吸道通暢，立即予以高流量吸氧；有呼吸困難或喉頭水腫時，應(yīng)及時作氣管插管或氣管切開，以防窒息；遵醫(yī)囑給予抗過敏藥物，如鹽酸異丙嗪25mg肌肉注射，地塞米松5mg靜脈注射；必要時行心肺功能監(jiān)護。三、溶血反應(yīng)(一)發(fā)生原因1．輸入異型血：即供血者和受血者血型不符，造成血管內(nèi)溶血，一般輸入10～15m1即可產(chǎn)生癥狀。2．輸血前紅細胞已被破壞發(fā)生溶血：如血液貯存過久、保存溫度不當(dāng) (血庫冰箱應(yīng)恒溫4℃)、血液震蕩過劇、血液內(nèi)加