【導讀】1 蝕肁莆莁螃襖節(jié)莀裊聿膈荿薅袂肄蒈蚇肇莃蕆蝿袀艿蒆袂肆膅蒆蟻袈膁蒅螄膄肇蒄袆羇蒞蒃薆膂芁蒂蚈羅膇薁螀膁肅薀袂羃莂薀薂螆羋蕿螄芄薈袇襖膀薇薆肀肆薆蠆袃蒞薅螁肈芁蚄袃袁膇蚄薃肇肅蚃蚅衿蒁螞袈肅莇蟻羀羈芃蝕蝕膃腿芇螂羆肅芆襖膁莄芅薄羄芀莄蚆膀膆莃螈羃肂莂羈螅蒀莁蝕肁莆莁螃襖節(jié)莀裊聿膈荿薅袂肄蒈蚇肇莃蕆蝿袀艿蒆袂肆膅蒆蟻袈膁蒅螄膄肇蒄袆羇蒞蒃薆膂芁蒂蚈羅膇薁螀膁肅薀袂羃莂薀薂螆羋蕿螄芄薈袇襖膀薇薆肀肆薆蠆袃蒞薅螁肈芁蚄袃袁膇蚄薃肇肅蚃蚅衿蒁螞袈肅莇蟻羀羈芃蝕蝕膃腿芇螂羆肅芆襖膁莄芅薄羄芀莄蚆膀膆莃螈羃肂莂羈螅蒀莁蝕肁莆莁螃襖節(jié)莀裊聿膈荿薅袂肄蒈蚇肇莃蕆蝿袀艿蒆袂肆膅蒆蟻袈膁蒅螄膄肇蒄袆羇蒞蒃薆膂芁蒂蚈羅膇薁螀膁肅薀袂羃莂薀薂螆羋蕿螄芄薈袇襖膀薇薆肀肆薆蠆袃蒞薅螁肈芁蚄袃袁膇蚄薃肇肅蚃蚅衿蒁螞袈肅莇蟻羀羈芃蝕蝕膃腿芇螂羆肅芆襖膁莄芅薄羄芀莄蚆膀膆莃螈羃肂莂羈螅蒀莁蝕肁莆莁螃襖節(jié)莀裊聿膈荿薅袂肄蒈

　　

【正文】 【導管脫出】 妥善固定導管，系帶松緊適宜，以伸進一指為宜；固定的膠布如被口水浸濕，應及時給予更換。 記錄插入長度，氣管內插管的前段置于氣管分叉處上方 23 ㎝，插入長度為前端至門齒：女子 2022 ㎝，男子 2224 ㎝。 呼吸機管路不應固定過緊，應有一定的活動余地，對于躁動、不配合的患者更應注意，以免牽拉使導管脫出。 翻身時一定要先把管路從機械臂上放下，翻身后再重新固定，以免牽 拉引起導管脫出。 對不合作的病人要適當約束四肢，使用鎮(zhèn)靜劑，并加強巡視，以免自行拔出插管。 如氣管導管意外脫出應采取如下措施： ①立即洗凈口、鼻腔分泌物，通知醫(yī)生； ②如有自主呼吸，予以吸氧或面罩加壓給氧，同時觀察呼吸狀況； ③如無自主呼吸，應重新置管，同時準備好置管所需物品； ④必要時行環(huán)甲膜穿刺； ⑤嚴密監(jiān)測心率、呼吸、血壓、氧飽和度等變化； ⑥神志清醒者，做好心理護理； ⑦檢查氣管意外脫出原因，采取針對措施預防再次脫管。 19 【氣管黏膜潰瘍】 選擇合適型號的優(yōu)質吸痰管，吸痰管前端應有多個側孔。 吸痰動作應輕柔，吸痰前應潤滑吸痰管前端，插吸痰管時不可使用負壓。吸痰管前端到達適宜深度時給予負壓，一遍左右旋轉吸痰，一邊自深部向上提拉吸引。 設定吸引壓力為：成人 300400 ㎜ Hg，兒童 250300 ㎜ Hg。 吸痰操作盡可能在短時間內完成，每次吸痰時間＜ 15S，不可過長時間吸痰和反復多次插管，以免導致黏膜破損，進而出現潰瘍。 嚴密檢測氣囊壓力，氣囊壓力維持在 2025 ㎜ Hg。 定時放松氣囊。為減輕氣管黏膜損傷，定時放松氣囊，一般每日放氣囊兩側，持續(xù) 35 ㎝。放氣后的氣囊重新充氣，采用 最小漏氣技術，充氣量應做好記錄。 對于長時間應用呼吸機而無法脫機的患者，應及早氣管切開，避免局部長期受壓。 嚴格無菌操作，有效清理呼吸道，避免氣道黏膜繼發(fā)性的感染。 嚴密觀察痰液的性質、顏色、量。 【呼吸機相關性肺炎】 加強口腔護理，防止口腔內菌群在吸痰過程中帶入下呼吸道引起感染。 進行適當的胸部物理治療，定時翻身、叩背、體位引流、震顫等，去除氣道內分泌物。 保證氣管插管氣囊內氣壓適當（ 2025 ㎜ Hg），氣囊放氣前吸凈氣道、口腔內分泌物，防止分泌物等流入氣道。 鼻飼時應將床頭抬 高 3045176。，可減少胃液反流，如疾病情況不允許，可協助患者右側臥位以利于胃的排空，在鼻飼或進食前需要檢查氣管內導管的氣囊，并根據需要充氣，避免食物反流時誤吸。 準備兩套吸痰管和沖洗吸痰管液，一套用于吸氣管內分泌物，一套用于吸口腔和鼻咽腔分泌物。 如鼻腔、口腔和氣管切開處需同時吸痰時，先吸氣管切開處，再吸鼻腔或口腔。每根吸痰管只用 1 次。 及時傾倒呼吸機管路內的冷凝水，呼吸機管路應低于氣管導管和濕化罐，接水瓶處于垂直狀態(tài)，位于管路的最低處，以防止冷凝水倒流引起感染。 呼吸機管道、濕化罐每周更換一次，無菌蒸餾水每天更換，污染時隨時更換。 拆下加溫加濕器、積水槽、霧化器等時，注意操作的規(guī)范性。 20 增加營養(yǎng)支持，增強機體抵抗力。 1嚴格進行呼吸機消毒與維護，做好呼吸機的終末消毒，防止交叉感染。 1及時發(fā)現感染的征象：發(fā)熱、白細胞增多、膿性痰液、痰量增多、肺部濕羅音等，應選用有效抗生素治療。 【皮下、縱隔氣腫】 氣管切開 24 小時內，應嚴密觀察有無皮下氣腫、縱隔氣腫的發(fā)生。 定期檢查皮下有無捻發(fā)音，如果有，要及時通知醫(yī)生，及時給予處置。 記錄皮下氣 腫發(fā)生的部位、范圍，注意氣腫范圍有無擴大。 【通氣不足 /呼吸性酸中毒】 應用呼吸機治療，應嚴密觀察患者的病情，選擇合適的呼吸機管路，減少呼吸死腔。 保證呼吸機管路的密封。 通氣半小時后測定動脈血氣，以后根據情況定期測定動脈血氣。 及時吸痰，保持呼吸道通暢。 合理設置低通氣量報警限，以便及時發(fā)現及時處理。 一旦出現通氣不足，應及時通知醫(yī)生，調整呼吸機支持參數：適當增加潮氣量、增加通氣頻率、延長呼吸時間、增加每分鐘通氣量、降低 PEEP 等。 【通氣過度 /呼吸性堿中毒】 應用呼吸機治療時 ，應根據患者的病情，選擇合適的呼吸機參數。 通氣半小時后測定動脈血氣，以后根據情況定期測定動脈血氣。 嚴密觀察患者病情并根據血氣監(jiān)測結果，及時調整呼吸機參數。 一旦出現通氣過度，應及時通知醫(yī)生，調整呼吸機支持參數：減少潮氣量、減慢支持頻率、降低觸發(fā)靈敏度、增加呼吸回路死腔（延長呼吸管陸）、也可使用藥物抑制患者自主呼吸，同時積極處理高熱、疼痛等。 （十五）氧氣吸入操作常見并發(fā)癥的預防及處理規(guī)范 【無效吸氧】 吸氧前認真檢查供氧壓力、氧氣吸入裝置各部分的連接狀態(tài)，注意有無漏氣、吸氧導管的通暢情況 。 妥善固定吸氧導管，避免脫落、移位、扭曲、折疊。 吸氧過程中隨時檢查吸氧導管有無堵塞，尤其是鼻導管吸氧的患者，因為鼻導管容易被分泌物堵住。 保持呼吸道通暢，及時清除呼吸道分泌物。 對氧療病人做好健康教育，告知病人吸氧過程中勿隨意調節(jié)氧流量。 仔細評估病人的呼吸、循環(huán)情況，嚴密觀察病人缺氧狀態(tài)有無改善，調 21 節(jié)相應的氧流量以保證吸氧效果。 一旦出現無效吸氧，立即查找原因，采取相應的處理措施。 【氧中毒】 認真評估病人，嚴格掌握吸氧、停氧指征。判斷給氧的確切指征是動脈氧分壓。氧分壓在 60 ㎜ Hg（ 8kPa）以下需給氧。通常氧分壓在 60 ㎜ Hg（ 8kPa）以上時，血氧飽和度多在 90%以上，大多不需給氧。 選擇適當的給氧方式。 ① COPD 等二型呼衰的患者適合低流量給氧。急性一型呼吸衰竭或心源性呼吸困難可以短時間內高流量給氧。 ②鼻導管吸氧，氧流量不宜超過 6L/分。 ③普通面罩吸氧，氧流量應在 58 L/分。 嚴格控制吸氧濃度與吸氧時間。在常壓下，吸入 60%以下的氧是安全的，60%80%的氧吸入時間不能超過 24 小時， 100%的氧吸入時間不能超過 412 小時。盡量避免長時間使用高濃度的氧氣 。 監(jiān)測氧療效果，及時對氧療方案進行調整。 經常監(jiān)測動脈血液中的氧分壓和氧飽和度，密切觀察給氧的效果和不良反應，維持動脈血氧分壓（ PaO2）在 85105 ㎜ Hg，動脈血氧飽和度（ SaO2）在95100%。 對氧療病人做好健康教育，避免病人或家屬擅自調大吸氧流量。 【呼吸道黏膜干燥】 充分濕化氧氣，及時補充濕化瓶內的無菌蒸餾水，有條件采用加濕、加溫吸氧裝置，防治呼吸道黏膜干燥。 及時給發(fā)熱病人補充水分，囑其多飲水。 向張口呼吸病人解釋、宣教，盡量使其經鼻腔呼吸，以減少呼吸道黏膜的干燥 程度。對于病情嚴重者，可用濕紗布覆蓋口腔，定時更換，濕化吸入的空氣。 根據病人情況調整氧流量，避免氧流量過大。 已發(fā)生呼吸道黏膜干燥的病人，采用超聲霧化吸入。 【呼吸抑制】 對長期缺氧和二氧化碳潴留并存的病人，應低濃度、低流量持續(xù)給氧，氧流量應控制在 12L/min。 慢性阻塞性肺功能不全（ COPD）患者，氧流量應從 L/min 開始為宜。 注意監(jiān)測血氣分析結果，以矯正低氧血癥，維持動脈血氧分壓在 60 ㎜ 22 Hg，以不升高 PaCO2為原則。 加強健康宣教，對于病人及家屬說明低流量吸 氧的特點和重要性，避免病人或家屬擅自調大吸氧流量。 加強巡視，密切觀察病人有無神志模糊、嗜睡、臉色潮紅、呼吸淺、慢、弱等呼吸抑制的表現。 一旦發(fā)生高濃度給氧引起的呼吸抑制，不能立即停止吸氧，應調整氧流量未 12L/min 后繼續(xù)給氧，同時應用呼吸興奮劑。并加強呼吸道管理，保持呼吸道通暢，促進二氧化碳排出。 經上述處理無效者應建立人工氣道進行人工通氣。 【晶狀體后纖維組織增生】 對于新生兒，尤其是早產兒勿長時間、高濃度吸氧，吸氧濃度嚴格控制在 40%以下，并控制吸氧時間。 對于曾長時間高濃度吸 氧后出現視力障礙的患兒應定期進行眼底檢查。 已發(fā)生晶狀體后纖維組織增生者，應盡早進行手術治療。 【吸收性肺不張】 降低給氧濃度，控制在 60%以下。 鼓勵病人深呼吸、有效咳嗽，定時改變臥位、姿勢等，促進痰液排出，以保持局部氣道通暢，防止分泌物阻塞呼吸道。 使用機械通氣的病人應加用呼氣末正壓通氣（ PEEP）來預防。 【肺組織損傷】 嚴格遵守氧氣吸入法操作程序。 吸氧時：先調節(jié)氧流量后插入鼻導管；停氧時：先取下鼻導管，再關流量表開關。 原本采用面罩、頭罩、氧氣帳等方法給氧的病人，在改用 鼻導管吸氧時，要及時調低氧流量。 （十六）霧化吸入操作常見并發(fā)癥的預防及處理規(guī)范 【低氧血癥】 慢性阻塞性肺功能不全（ COPD）患者，在霧化的同時，應給予吸氧，并嚴密觀察 SPO2等，如發(fā)現病人 SPO2下降，則提高吸入氧濃度，可由原來的12L/min 提高搭配 46L/min，待治療完畢， SPO2恢復至吸入前的水平，再調回到原來吸氧濃度。 2