【導讀】(一)評估患者的身體狀況、意識、年齡、病情、合作程度和治療情況。(二)評估患者適宜的測溫方法和測量部位皮膚情況。(三)排除影響體溫、脈搏、呼吸測量準確性的因素。(四)觀察患者發(fā)熱情況，判斷熱型。體溫計質(zhì)量不符合要求，有破損?；颊咴跍y量體溫時不慎將體溫計損壞。護士選擇測體溫的方法不正確。咽部腫痛、流涎、口渴、腹痛、腹瀉等癥狀。嚴重者出現(xiàn)嘔血、便血。部分患者還可能出現(xiàn)視力模糊、視野縮小、聽力減退、體溫升高等癥狀。嬰幼兒、精神異常、昏迷、口腔疾病、口鼻手術、張口呼吸者禁用止口溫測量。有專人守護，防止意外。物，促進水銀的排泄。患者在夾體溫計時用力不當或放位置不合適。袖帶過窄，纏繞過緊或時間過長，是局部血供受阻，引起皮膚受損。、瘀斑、肢體麻木、肢溫降低，嚴重時出現(xiàn)皮膚破潰。對躁動不安、病情不穩(wěn)定的患者，暫時停止更換床單位。引流管腔隙內(nèi)感染，體溫及中心粒細胞升高。

　　

【正文】 歷、交叉配血報告單、血袋標簽的各項內(nèi)容 處理用物 填寫輸血記錄單 通知值班醫(yī)師及血庫、密切觀察、治療和搶救病人 貼輸血單于病歷 將原袋余血保存?zhèn)洳? 臨床醫(yī)師逐項填寫輸血記錄卡、送血庫存檔 臨床醫(yī)師逐項填寫輸血記錄 （１）輸入異型 血。 （２）庫存血時間過長致輸血前紅細胞已被破壞發(fā)生溶血。 （３） RH 因子所致溶血，即可發(fā)生凝集而造成溶血性輸血反應。 （４）連續(xù)輸入２個以上供血者的血 液未使用間隔液。 （５）在血液中加入影響血液 PH 值的藥物，導致紅細胞破壞溶解。 ２ .臨床癥狀 （ 1）在輸血１０～２０ min 后出現(xiàn)頭部脹痛、四肢麻木、心前區(qū)壓迫感、腰背部劇痛。 （ 2）黃疸、血紅蛋白尿、寒戰(zhàn)高熱、呼吸困難、血壓下降。 （ 3）嚴重者出現(xiàn)少尿、無尿等急性腎功能衰竭而死亡。 （ 1） 輸血前認真做好血型鑒定 及交叉配血試驗，嚴格執(zhí)行核對制度，經(jīng)兩人以上共同核對，再到患者床 前核對，無誤后方可輸注。 （ 2）血液在運送過程中避免劇烈震蕩，應輕拿輕放，儲存溫度要適宜，儲存不得超過 21 天，不能加溫，嚴格執(zhí) 行血液保存制度。 （ 3）在輸血的前 15min 速度要慢，每分鐘 20~30 滴，觀察有無反應，如無反應，可按醫(yī)囑調(diào)節(jié)輸血速度。 （ 4）連續(xù)輸入 2 個以上供血者的血液時，須用 %氯化鈉溶液適量沖管，防止輸血反應。 （ 5）血液通路中不得隨意加入其他藥品，以免改變血液的 PH 值和滲透壓，史血液變質(zhì)。 迅速通知醫(yī)生進行處理→停止輸血→ 輸生理鹽水→保留余 血→雙側(cè)腰部封閉→熱水袋熱敷→重新抽患者血送輸血科鑒定血型→遵醫(yī)囑用藥→嚴密觀察生命體征和尿量的變化→填寫輸血不良反應上報單→記錄→重點交班 （三）急性左心衰 輸血速度過快，短時間內(nèi)輸入大量血液，有效循環(huán)血量劇增，心臟負荷過重，引起急性左心衰竭。 頭部劇烈脹痛、呼吸困難、胸悶、咳嗽 、唇紺、咳粉紅色泡沫樣痰，查體可見患者端坐呼吸、雙側(cè)頸 靜脈怒張，雙肺濕羅音。 （ 1） 嚴格控制輸血速度和輸血量。 （ 2） 對老人、兒童、心臟功能不全者根據(jù)病情調(diào)整滴速，輸液過程中加強巡視，密切注意滴速的變化。 通知醫(yī)生→立即停止輸血→患者取 端坐位→兩腿下垂→濕化瓶中加入 25%~35%的酒精→高流量氧氣吸入→四肢輪流接扎止血帶→遵醫(yī)囑用藥→ 嚴密監(jiān)測生命體征的變化→記錄 （四）空氣栓塞 （ 1）輸血器內(nèi)氣體未排盡。 （ 2）輸血器莫菲氏滴管以上部分連接不嚴密。 （ 3）加壓快速輸血時導致大量空氣進入。 輸血過程中患者突然感到胸部異常不適、眩暈，隨即出現(xiàn)呼吸困難和嚴重發(fā)紺，大量氣體進入時可致患者在短時間內(nèi)死亡。 (1)輸血前將輸血器內(nèi)的空氣排凈，輸血過程專人看護。 （ 2）加壓快速輸血時及時更換血袋或液體，各班做好交接。 （ 3）更換輸血袋時應再次檢查輸血器內(nèi)有無空氣。 通知醫(yī)生→置患者于左側(cè)臥位和頭低足 高位→高流量吸入氧氣→遵醫(yī)囑用藥→密切觀察病情變化→記錄 （五） 過敏反應 （ 1） 輸入血液中含有致敏物質(zhì)。 （ 2） 患者為過敏體質(zhì)。 （ 3） 多次輸血的病員，可產(chǎn)生過敏性抗體，抗原和坑體相互作用而產(chǎn)生過敏反應。 （ 4） 供血者在獻血前用過可致敏的藥物或食物。 （ 1） 皮膚局限性或全身性紅斑。蕁麻疹和瘙癢、輕度血管神經(jīng)性水腫。 （ 2）嚴重者出現(xiàn)咳嗽、呼吸困難、 喘 鳴 、面色潮紅、腹痛、腹瀉、神志不清、休克癥狀，并可危及生命。 （ 1） 加強 對 供血者的管理，選擇無過敏反應史、未服用或注射任何 藥物的獻血者。 （ 2） 獻血者在采血前 4h 內(nèi)不宜吃高蛋白、高脂肪飲食，宜食用少量清淡飲食或糖水。 （ 3）嚴格消毒，采用無致 熱源技術。 （ 4） 輸血前詳細詢問患者的過敏史，了解患者的過敏原，尋找對該過敏原接觸史的供血者。 （ 5）為防止過敏反應的發(fā)生，可在輸血前給予口服或靜脈滴注抗組織 胺類藥物預防過敏反應。 通知醫(yī)生→停止輸血→更換輸血器具→保留殘留血袋→平臥→保持呼吸道通暢→高流量吸氧→心電監(jiān)護→做好氣管或氣管切開準備→保暖→血壓監(jiān)測→遵醫(yī)囑給予坑過敏藥物→在病歷注明過敏標識→觀察→記錄 （六） 出血 傾向 （ 1） 庫存血中血小板被破壞，凝血因子減少。 （ 2） 大量快速輸血可因凝血因子過度稀釋或缺乏，導致出血。 （ 3） 輸注的庫存血中血小板和不穩(wěn)定的凝血因子活性喪失，剩余的血小板和凝血因子又將在止血過程中被消耗，而出現(xiàn)出血。 （ 4）反復、 大量輸血致枸櫞酸鈉相對過量。 （ 5） 彌散性血管內(nèi)凝血。 （ 1） 患者創(chuàng)面滲血不止或手術野滲血不止，手術后持續(xù)出血。 （ 2）非手術部位皮膚、黏膜出現(xiàn)紫癜、瘀斑、鼻扭 、牙齦出血、血尿、消化道出血、靜脈穿刺處出血。 （ 1）短時間內(nèi)輸入大量庫存血時應 嚴密觀察患者意識、 血壓、脈搏等變化注意皮膚、黏膜或手術傷口有無出血。 （ 2） 盡可能地輸注保存期較短的血液，每輸 1500ml 庫血即給予 新 鮮血 500ml，以補充凝血因子。 （ 3） 用改良后的含枸櫞酸較少的保存的血制品，出血發(fā)生的幾率會減少。 評估→初步判斷→通知醫(yī)生→立即抽血做出血、 凝血項目檢查→遵醫(yī)囑輸注新鮮血、血小板懸液→限制活動→飲食指導→嚴密觀察病情變化→記錄 （七） 枸櫞酸鈉中毒反應 大量輸血的同時輸入大量枸櫞酸鈉。 手足 抽搐 ，出血傾向，血壓下降，心率減慢甚至心跳 驟停，血液化驗血清鈣小于 。 （ 1） 嚴密觀察患者的反應，慎用堿性藥物，注意監(jiān)測血氣和電解質(zhì)化驗結(jié)果，以維持體內(nèi)水、電解質(zhì)和酸堿的平衡。 （ 2） 每輸注庫血 1000ml，須按醫(yī)囑靜脈注射 10%葡萄糖酸鈣 10ml 或氯化鈣 10ML，以補充鈣離子。 評估→初步診斷→通知醫(yī)生→遵醫(yī)囑用藥→嚴密觀察→記錄 （八） 低體溫 輸入的血液溫度過低、或輸血過快、過量。 患者出現(xiàn)寒冷或寒戰(zhàn)、皮膚濕冷，心律紊亂，體溫降至 30℃左右。 （ 1） 將備用的庫血放在溫 度適宜的環(huán)境中自然升至室溫再輸入。 （ 2） 大量、快速輸血時將房間溫度控制在 24~25℃。 （ 3） 注意給患者保溫，避免不必要的軀體暴露；輸血過程中使用溫熱的鹽水作為沖洗液；低體溫者給予熱水袋保暖。 （ 4）密切觀察并 記錄患者的體溫變化。使用能測量 ℃以下的體溫計。 （ 5） 庫血在使用前放入 38~39℃的水浴中加熱（不超過 40℃，以免溶血），適當?shù)丶訜徇€可降低紅細胞制劑的黏 滯度有利于輸注。 （ 6） 需要快速輸血時用電子輸液加溫儀加溫，必要時配合其他 的物理加溫手段如變溫毯和充氣加溫被等 評估→初步判 斷→通知醫(yī)生→減慢輸血速度→患者保溫→監(jiān)測體溫→嚴密觀察生命體征→記錄 第十四章 靜脈留置針技術及并發(fā)癥處理 第一節(jié) 操作評估 （一） 評估患者病情、意識狀態(tài)、自理能力及合作程度。 （二） 評估患者穿刺部位皮膚及血管情況。 （三） 了解藥物過敏史及不良反應。 （四） 評估穿刺部位有無腫脹，置管內(nèi)有無回血。 第二節(jié) 操作流程 第三節(jié) 并發(fā)癥處理 （一） 血腫 （ 1） 操作者技術不 熟練，短時間內(nèi)在一個穿刺點重復多次穿刺造成血管壁破裂。 （ 2） 穿刺時用力過大，針頭穿破血管壁，導致血液外漏。 （ 3） 血管彈性差、脆性大，在穿刺和拔管過程中易形成血腫。 （ 4） 固定不當，針頭移動。 （ 5） 穿刺部位活動過度。 穿刺部位隆起，如血腫位置表淺則皮膚表面可呈青紫色。 （ 1） 提高穿刺技術，操作時動作輕柔，避免盲目進針。 （ 2） 選用型號合適的套管針。 （ 3） 重視拔針后對穿刺部位的按壓， 按壓 面積要大，一半時間為 3~5min，對有凝血功能異常者要延長時間。 輕度血腫→無需 處理→中、重度血腫→早期用冷敷→ 48h 后熱敷→穿刺肢體避免過度活動→觀察局部皮膚變化→記錄 （一） 靜脈炎 （ 1） 置管過程中未嚴格執(zhí)行無菌技術操作。 （ 2） 長期注入濃度較高、刺激性較強的藥物。 （ 3） 穿刺針頭過大，阻塞靜脈官腔。 （ 4） 同一部位 輸液 時間過長。 操作前 洗手，戴口罩 準備用物，攜至床旁 操作中 掛瓶排氣 選靜脈 扎止血帶，握拳 皮膚消毒 旋轉(zhuǎn)松動外套 穿刺 送外套管入靜脈 松止血帶，松拳 按壓留置針尖端 抽出針芯 接 肝 素 帽 或正壓接頭 固定留置針 連接輸液器 調(diào)節(jié)滴數(shù) 掛輸液卡 查對、解釋、評估、安撫患者 （ 1） 局部紅、腫、熱、痛等炎癥反應。 （ 2） 全身表現(xiàn)：寒戰(zhàn)、高熱。 （ 1） 嚴格執(zhí)行無菌操作技術原則，穿刺時認真消毒穿刺部位皮膚，所用物品一定保持無菌并在使用期限之內(nèi)。 （ 2） 對血管有刺激的藥物要充分稀釋后使用。 （ 3）穿刺針頭應明顯小于靜脈管腔，過大針頭會閉塞管腔，妨礙血流，使 高濃度液得不到稀釋而刺激靜脈壁，引起靜脈炎。 （ 4） 延長輸液時間會增加發(fā)生靜脈炎的危險，持續(xù)輸液 72h 后更換輸液部位。 停止輸液→通知醫(yī)生→遵醫(yī)囑抗感染治療→肢體太高、制動， 50%硫酸 鎂濕 熱敷→觀察局部皮膚變化→記錄 （三） 穿刺失敗 （ 1） 穿刺技術不熟練。 （ 2） 穿刺血管選擇不當。 （ 3） 選擇的套管針型號過大，穿破血管。 （ 4） 患者末梢循環(huán)不良造成穿刺困難。 針頭進入血管，無回血，局部腫脹。 （ 1） 熟練掌握穿刺技巧，避免穿此時反復進退針，提高一次性穿刺的成功率。 （ 2） 有計劃地保護血管，延長血管使用壽命，不宜選擇關節(jié)處、條索狀的靜脈血管穿刺，宜選擇暴露、較直、彈性好、清晰的表淺血管。 （ 3） 患者末梢循環(huán)不良可通過局部熱敷、飲熱飲料等保暖措施促進血管擴張。 拔針→表示歉意→更換部位→重新選擇穿刺血管→按操作規(guī)范穿刺→記錄 （四） 藥液外滲 （ 1） 操作者技術不熟練，穿刺失敗。 （ 2） 患者躁動，留置針選擇過粗，針頭從血管內(nèi)脫出。 （ 3） 患者病情較重，血管通透性發(fā)生改變。 （ 4） 反復穿刺對血管造成的物理性損傷。 穿刺病情腫脹疼痛，皮膚溫度降低，化療藥、高滲藥以及強縮血管藥物外滲后可引起局部組織壞死。 （ 1） 熟練掌握穿刺技術，慎重選擇穿刺部位，根據(jù)血管條件選擇穿刺針頭。 （ 2） 穿刺成功后妥善固定針頭，輸液過程中加強巡視，盡早發(fā)現(xiàn)藥液外滲情況，以免引起嚴重后果。 （ 3） 選擇給藥途徑時，必須了解刺激性強的藥物對局部的作用，藥物的酸堿度、濃度會導致血管的通透性增高。 立即停止給藥→拔針后局部按壓→通知醫(yī)生→滲出藥液理化性質(zhì)不同→采取不同的處理方法→觀察 局部皮膚→記錄 （五） 感染 （ 1） 置管過程中未嚴格執(zhí)行無菌操作。 （ 2） 穿刺部位換藥不及時，所連接的輸液器具更換不及時。 （ 3） 年老體弱、嬰幼兒、應用免疫抑制劑等身體抵抗力低下的患者，置管后易發(fā)生感染。 局部紅、腫、熱、痛等炎癥反應，重者可有全身表現(xiàn)：頭痛、寒戰(zhàn)、高熱、白細胞計數(shù)升高、血細菌培養(yǎng)可呈陽性反應。 （ 1） 嚴格執(zhí)行無菌技術操作原則，穿刺是認真消毒穿刺部位皮膚，所用無菌物品包裝完整并在使用期限之內(nèi)。 （ 2） 保持穿刺部位清潔干燥，按時換藥，定時更換輸液器具。 （ 3） 對于抵抗力低下的患者，可給予提高機體抵抗力的藥物。 （ 4） 盡量避免長期置管，一般情況下留置針最長不超過 7 天。 通知醫(yī)生→拔出留置針→遵醫(yī)囑局部換藥， 抗感染治療→觀察病情變化→記錄 第十五章 血標本采集法操作及并發(fā)癥處理 第一節(jié) 操作評估 （一） 評估患者意識、配合程度、了解患者一般情況、診斷及治療。 （二） 了解患者是否按照要求進行采血前準備，如是否空腹等。 （三） 根據(jù)檢查項目進行用物準備，如使用抗凝試管等。 （四） 評估患者對檢查項目的了解及注意事項。 （五） 評估患者穿刺 部位 皮膚及血 管情況。 第二節(jié) 操作流程 第三節(jié) 操作并發(fā)癥處理 （一）暈針暈血 （ 1） 患者心理因素、體質(zhì)：在空腹或饑餓抽血時發(fā)生。 （ 2） 疼痛刺激：患者對疼痛特別敏感，對疼痛的恐懼，腦供血不足，發(fā)生暈針。 患者往往先自述頭暈眼花、心慌、惡心、四肢無力、出冷汗、面色蒼白、瞬間昏倒、不省人事，持續(xù) 2~4min 后上述癥狀逐漸消失 ，患者神志恢復 正常。 （ 1） 做好患者心理護理，抽血操作前向患者做好解釋工作，給患者以心理安 慰。 （ 2） 抽血過程中全身盡