【正文】 第二篇 臨床護(hù)理技術(shù)操作常見(jiàn)并發(fā)癥預(yù)防及處理 第一章 體溫、脈搏、呼吸 測(cè) 量法操作及并發(fā)癥處理 第一節(jié) 操作評(píng)估 (一 )評(píng)估患者的身體狀況、意識(shí)、年齡、病情、合作程度和治療情況。 (二 )評(píng)估患者適宜的測(cè)溫方法和測(cè)量部位皮膚情況。 (三 )排除影響體溫、脈搏、呼吸測(cè)量準(zhǔn)確性的因素。 (四 )觀(guān)察患者發(fā)熱情況，判斷熱型。 第二節(jié) 操作流程 數(shù)呼吸 第三節(jié) 操作并發(fā)癥處理 （一） 汞中毒 發(fā)生原因 (1)體溫計(jì)質(zhì)量 不符合要求，有破損。 (2)患者在測(cè)量體溫時(shí)不慎將體溫計(jì)損壞。 (3)護(hù)士選擇測(cè)體溫的方法不正確。 臨床表現(xiàn) (1)咽部腫痛、流 涎、口渴、腹痛、腹瀉等癥狀。 (2)嚴(yán)重者出現(xiàn) 嘔血、便血。 (3)部分患者還可能出現(xiàn)視力模糊、視野縮小、聽(tīng)力減退、體溫升高等癥狀。 預(yù)防 (1)在測(cè)量體溫前檢查體溫計(jì)是否完好。 (2)嬰幼兒、精神異常、昏迷、口腔疾病、口鼻手術(shù)、張口呼吸者禁用止口溫測(cè)量。腋下測(cè)量時(shí)，有專(zhuān)人守護(hù)，防止意外。 (3)如將水銀誤服，應(yīng)立即采取防汞中毒的措施，如口服蛋清或牛奶，病情允許囑患者食粗纖維食物，促進(jìn)水銀的排泄。 處理流 程 及時(shí)清理口腔內(nèi)的玻璃碎片→查看皮膚、黏膜是否有破損→采取防汞中毒的措施→遵醫(yī)囑對(duì)癥處操作前 洗手 準(zhǔn)備用物攜至床旁 查對(duì) 解釋評(píng)估安撫患者，取合適體位 操作中 選擇測(cè)體溫方法 發(fā)放體溫計(jì) 口溫 腋溫 肛溫 擦干腋下，水銀端放腋窩深處緊貼皮膚屈臂過(guò)胸夾 5~10min 取 側(cè)、俯、屈膝仰臥，暴露肛門(mén)潤(rùn)滑肛表水銀端插 3~4cm,3min 取 數(shù)脈搏 患者手臂置舒適位，護(hù)士以示、中、無(wú)名指端按壓在橈動(dòng)脈等搏動(dòng)明顯處 口表體溫計(jì)水銀端斜放于舍下熱窩 3min 取 似數(shù)脈搏，觀(guān)察胸、腹式呼吸 取出體溫 計(jì)讀數(shù)、記錄 操作后 取舒適體位 整理床單位 整理用物 洗手 繪制 理→處理殘留在現(xiàn)場(chǎng)的水銀→保持室內(nèi)通風(fēng)→嚴(yán)密觀(guān)察病情變化→記錄 （二） 皮膚破損 （ 1）體溫計(jì)質(zhì)量不符合要求，有破損 （ 2）患者在夾體溫計(jì)時(shí)用力不當(dāng)或放位置不合適。 （ 2）測(cè)量腋溫時(shí)臥位方法不正確。 （ 4）插入肛表時(shí)用力過(guò)大。 皮膚有劃痕、戳傷。 （ 1）在測(cè)量體溫前檢查體溫計(jì)是否完好。 （ 2）測(cè)量腋溫時(shí)前臂屈肘過(guò)胸，體溫計(jì)水銀端放在腋窩深處，過(guò)度消瘦的患者不宜側(cè)腋溫。 （ 3）測(cè)量體溫時(shí) ，夾體溫表的肢體保持不被受壓。 （ 4）插入肛表時(shí)動(dòng)作輕柔，為小兒插入肛表時(shí)護(hù)士應(yīng)守護(hù)在床旁并用手扶托體溫計(jì)，防止失落和折斷。 查看皮膚破損程度→通知醫(yī)生→遵醫(yī)囑處理→及時(shí)清理破損的體溫表碎片→處理殘留在現(xiàn)場(chǎng)的水銀→嚴(yán)密觀(guān)察皮膚變化→記錄 第二章 血壓測(cè)量發(fā)操作及并發(fā)癥處理 第一節(jié) 操作評(píng)估 （一）評(píng)估患者的意識(shí)、年齡、病情、合作程度和治療情況。 （二）評(píng)估患者適宜的測(cè)量方法和測(cè)量部位皮膚狀況。 （三）排除影響測(cè)量血壓準(zhǔn)確性的因素。 第二節(jié) 操作流程 操作前 洗手 準(zhǔn)備用物攜至床旁 查對(duì)、解釋、評(píng)估、安撫患者 取舒適坐位或臥位 第三節(jié) 操作并發(fā)癥處理 （一） 皮膚受損 袖帶過(guò)窄，纏繞過(guò)緊或時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，是局部血供受阻，引起皮膚受損。 、瘀斑、肢體麻木、肢溫降低 ，嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)皮膚破潰。 （ 1）選擇合適的袖帶，松緊都以能插入一指為宜。 （ 2）經(jīng)常檢查測(cè)量的局部皮膚，保持手臂血液循環(huán)通暢。 （ 3）盡可能在測(cè)血壓之前纏繞袖帶，測(cè)量結(jié)束后解除袖帶。 停止在皮膚受損肢體測(cè)量→在患者肘部及軀干之間墊一軟枕并抬高患肢→觀(guān)察局部皮膚→記錄 第三章 臥床患者更換床單法操作及并發(fā)癥處理 第一節(jié) 操作評(píng)估 （一）評(píng)估患者的病情、皮膚情況、有無(wú)活動(dòng)限制、心理反應(yīng)及合作程度。 （二）評(píng)估患者自理能力，了解患者有無(wú)約束、牽引及各種管 路 情況。 （三）評(píng)估患者病床單位的清潔程度、病室環(huán)境是否安全保暖。 卷袖、露臂（肱動(dòng)脈與心臟呈一水平）手掌向上 打開(kāi)血壓計(jì)垂直放置，開(kāi)啟水銀槽開(kāi)關(guān) 聽(tīng)診器頭置肱動(dòng)脈搏動(dòng)最明顯處，固定 驅(qū)盡袖帶空氣平繞于上臂中部、下緣及松緊適宜 關(guān)氣門(mén)，注氣至肱動(dòng)脈搏動(dòng)消失后 緩慢放氣細(xì)聽(tīng)第一聲搏動(dòng)音及轉(zhuǎn)變音（消失音） 記錄 整理床單位 取舒適體位 取袖帶、排余氣、關(guān)閉開(kāi)關(guān)、蓋盒蓋 整理用物 洗手 記錄 操作后 操作中 （四）觀(guān)察引流管理是否脫落、受壓。打折，引流是否通暢。 （五）觀(guān)察患者損傷部位、傷口和牽引情況。 第二節(jié) 操作流程 第三節(jié) 并發(fā)癥處理 （一）墜床 （ 1）單人操作時(shí)，未做好防護(hù)措施。 （ 2）護(hù)理人員操作時(shí)粗心造成。 推 大 單 塞 入患者身下 掃凈床褥，床刷反轉(zhuǎn)置褥尾 鋪大單、橡膠中單、中單 助患者右側(cè)臥位 單人：轉(zhuǎn)向?qū)?cè)同法掃凈鋪好；雙人：由乙護(hù) 士開(kāi)始操作 平臥 更換被套 將清潔被 套鋪于蓋被上 從被頭到 被尾撤出棉胎 將棉胎套 入清潔被套內(nèi) 做成被筒 被尾塞入床墊下 單人：轉(zhuǎn)向?qū)?cè)同法折好，以同法做對(duì)側(cè) 逐漸撤出污被套 操作前 洗 手，戴口罩，取手表 準(zhǔn)備用物攜至床旁 操作中 甲：查對(duì)、解釋、評(píng)估、大小便準(zhǔn)備、安撫患者，移至床旁桌、凳，將用物一次放在凳上 乙：關(guān)門(mén)窗、放平支架 松開(kāi)各層（單人：近側(cè)）被、單 助患者左側(cè)臥位 更換大單 甲：推中單塞入患者身下 掃橡膠中單，床刷置褥頭，橡膠中單搭患者身上 更換枕套 去污枕套 套好枕套 開(kāi)口背門(mén)，置患者頭下 操作后 取舒適體位 甲：桌凳放回原處 乙：開(kāi)門(mén)窗 整理用物 洗手 （ 3）多發(fā)生于躁動(dòng)、偏癱患者、老年人、嬰幼兒、昏迷等意識(shí)遲鈍的患者。 表現(xiàn)為面色蒼白、皮膚有青紫或擦傷、水腫、肢體感覺(jué)麻木 。嚴(yán)重者可骨折、腦出血、心跳呼吸驟停等。 （ 1）對(duì)躁動(dòng)不安、病情不穩(wěn)定的患者，暫時(shí)停止更換床單位。 （ 2）護(hù)士應(yīng)熟練掌握移動(dòng)患者的技術(shù)。 （ 3）盡量采取雙人更換床單位。 （ 4）床周?chē)灰胖眉怃J或堅(jiān)硬物品。 （ 5）適當(dāng)運(yùn)用 床 擋，患者應(yīng)臥于病床中央，避免身體失去平衡。 就地查看受傷情況判斷病情→通知醫(yī)生→將患者抬至床上進(jìn)一步檢查→遵醫(yī)囑對(duì)癥處理→建立高風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估單→填寫(xiě)不良事件上報(bào)單→嚴(yán)密觀(guān)察病情變化→記錄 引流管滑脫 發(fā)生原因 （ 1）在更換床單時(shí)，因搬動(dòng)身體牽拉引流管導(dǎo)致導(dǎo)管脫出。 （ 2）引流管置管縫合線(xiàn)固定部位不可靠，因翻動(dòng)或移動(dòng)，造成引流管的松動(dòng)滑脫。 （ 3）護(hù)理人員在移動(dòng)患者身體未妥善固定或安置引流管。 （ 1）疼痛、傷口出血。 （ 2）引流管周?chē)后w溢出。 （ 3）引流管腔隙內(nèi)感染，體溫及中心粒細(xì)胞 升高。 （ 4）引流管附近器官發(fā)生病理生理改變，如引起顱內(nèi)壓升高、呼吸困難等。 （ 1）搬動(dòng)患者及更換床單位前對(duì)各管道要有詳細(xì)的評(píng)估。 （ 2）牢固固定引流管，各種管道盡量放到準(zhǔn)備翻身的對(duì)側(cè)。 （ 3）在更換床單 時(shí)，需要有雙人合作，注意管道長(zhǎng)短適宜，不可過(guò)度牽拉引流管，以免牽拉管道引起滑脫或阻塞。 （ 4）更換床單位后，檢查引流管固定是否妥善，是否通暢；同時(shí)擠壓引流管，保持通暢，避免引流管折疊、扭曲和滑脫。 通知醫(yī)生→立即按住傷口→保持合適的體位→安慰患者→遵醫(yī)囑對(duì)癥處理→建立高風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估單→觀(guān) 察生命體征→觀(guān)察引流液的量、性狀、色澤變化→記錄 第四章 協(xié)助患者床上移動(dòng)法操作及并發(fā)癥處理 第一節(jié) 操作評(píng)估 （一）評(píng)估患者的病情、皮膚情況、肢體活動(dòng)能力、年齡、體重、合作程度。 （二）評(píng)估患者有無(wú)手術(shù)、切口及引流管、骨折和牽引裝置。 （三）評(píng)估床單位安全、方便、整潔程度。 （四）觀(guān)察患者在床上移動(dòng)過(guò)程中、床上移動(dòng)后有無(wú)病情變化。 第二節(jié) 操作流程 第三節(jié) 操作并發(fā)癥處理 （一） 皮膚擦傷 操作者在為患者更換 體位時(shí)，未將患者稍抬起后在翻轉(zhuǎn)或移動(dòng) 、 而采取拖、拉、推、拽等動(dòng)作，導(dǎo)致皮膚檫傷。 操作前 洗手，戴口罩 查對(duì)、解釋目的、評(píng)估、安撫患者，取得合作 放平床支架，固定床輪 蓋被折疊至床尾或一側(cè) 協(xié)助病人移向床頭 一人 協(xié)助法 1. 枕頭橫立于床頭，患者仰臥屈膝，各種導(dǎo)管安置妥當(dāng)。 2. 護(hù)士一手托住患者肩部，另一手拖住臀部，同時(shí)囑患者兩腳 蹬床面，移向床頭。 3. 放回枕頭 協(xié)助患者翻身側(cè)臥 一人協(xié)助法 兩人協(xié)助法 兩人協(xié)助法 1. 患者仰臥，兩手放于腹部，各種導(dǎo)管安置妥當(dāng)。 2. 先將患者肩部、臀部移至近側(cè)，再將雙下肢移至 近側(cè)，屈膝。 3. 護(hù)士一手扶肩，一手扶膝部，輕輕將患者翻向?qū)?cè)。 4. 背部、胸部及兩膝間放置軟枕。 5. 1. 患者仰臥，兩手放于腹部，各種導(dǎo)管安置妥當(dāng)。 2. 先將患者肩部、臀部移至近側(cè)，再將雙下肢移至近側(cè)，屈膝。 3. 護(hù)士一手扶肩，一手扶膝部，輕輕將患者翻向?qū)?cè)。 4. 背部、胸部及兩膝間放置軟枕 操作后 整理床單位 整理用物 洗手 必要時(shí)記錄 操作中 1. 枕頭橫立于床頭，患者仰臥屈膝，各種導(dǎo)管安置妥當(dāng)。 2. 護(hù)士分別站于病床兩側(cè)，一人托住頸肩部及腰部，另一人托住背及臀部，兩人同時(shí)抬起患者移向床頭。 3. 放回枕頭 局部皮膚出現(xiàn)紅、痛或皮膚擦傷。 （ 1）提高操作者基礎(chǔ)護(hù)理操作技能，操作時(shí)動(dòng)作輕柔。 （ 2）對(duì)于不能自主活動(dòng)的患者，護(hù)士給予協(xié)助，避免在翻轉(zhuǎn)或移動(dòng)時(shí)拖、拉、推、拽等動(dòng)作。 保持床單位平整、干燥、無(wú)碎屑、定時(shí)翻身→觀(guān)察局部皮膚變化→記錄 （二） 病情變化 （ 1）長(zhǎng)期臥床的患者，由于腹腔內(nèi)血管緊張性降低，若突然更換臥位，血液因重力的作用集中于腹部和下肢、回心血量減少，血壓下降引起腦部 供血不足。 （ 2）協(xié)助移動(dòng)顱腦手術(shù)的患者時(shí)，因患者臥位不正確，引起病情變化。 （ 3）協(xié)助移動(dòng)頸椎或骨牽引的患者更換體位時(shí)，放松牽引而引起病情變化。 （ 4）協(xié)助移動(dòng)長(zhǎng)期臥床的患者更換體位擺放時(shí)，肢體未放置功能位置，而出現(xiàn)疲勞、損傷或畸形。 突然出現(xiàn)血壓下降、呼吸頻率改變、意識(shí)障礙、癱瘓；肢體因未放置功能位置而出現(xiàn)疲勞、損傷或畸形；嚴(yán)重者引起腦疝，突然死亡等。 3 預(yù)防 （ 1）長(zhǎng)期臥床的患者更換體位時(shí)，動(dòng)作幅度不宜過(guò)大，要緩慢進(jìn)行。 （ 2）顱腦手術(shù)的患者頭部應(yīng)在健側(cè)或平臥位， 翻身移動(dòng)時(shí)不宜劇烈翻動(dòng)， 以防引起腦疝，導(dǎo)致突然死亡。 （ 3）頸椎或骨牽引的患者更換體位時(shí)，不可放松牽引，使頭頸軀干保持在同一水平位翻動(dòng)，更換體位后注意牽引位置、方向及牽引力是否準(zhǔn)確。 （ 4）對(duì)于長(zhǎng)期臥床的患者，注意體味擺放應(yīng)舒適、穩(wěn)定，保護(hù)脊柱生理曲線(xiàn)和各關(guān)節(jié)的功能位置，避免出現(xiàn)疲勞、損傷或畸形。 停止翻身→通知醫(yī)生→遵醫(yī)囑處理→觀(guān)察病情變化→記錄 （三）管道滑脫 （ 1）協(xié)助患者移動(dòng)前對(duì)各管道評(píng)估不全。 （ 2）在協(xié)助患者移動(dòng)身體時(shí)牽拉引流管引起導(dǎo)管脫出。 （ 1）引流管脫出處創(chuàng)面有滲出或出血 。 （ 2）根 據(jù)不同的置管脫出表現(xiàn)為腹膜炎、呼吸困難、心包積液或局部積血、積液等臨床癥狀。 3 預(yù)防 （ 1）搬動(dòng)患者前對(duì)各管道要有詳細(xì)的評(píng)估。 （ 2）牢固固定引流管，各種管道盡量放到準(zhǔn)備翻身的對(duì)側(cè)。 （ 3）在協(xié)助患者移動(dòng)時(shí)，注意管道的松緊、長(zhǎng)短適宜，使引流管保持在比較松弛的狀態(tài)，以免牽拉管道引起滑脫或阻塞。 （ 4）協(xié)助移動(dòng)后，檢查引流管是否通暢，定時(shí)擠壓，觀(guān)察因流量，避免引流管折疊、扭曲和滑脫。 通知醫(yī)生→立即按壓傷口→保持合適的體位→安慰患者→遵醫(yī)囑對(duì)癥處理→建立高風(fēng)險(xiǎn) 評(píng)估單→觀(guān)察生命體征→觀(guān)察 引流液的量、性狀、色澤變化→記錄 第五章 床上擦浴法操作及并發(fā)癥處理 第一節(jié) 操作評(píng)估 、皮膚完整性、生活自理能力、活動(dòng)受限及合作程度。 。 、光線(xiàn)、溫度、濕度、衛(wèi)生等。 ，傾聽(tīng)患者需求。 及 淋浴后的反應(yīng)。 第二節(jié) 操作流程 用指腹揉搓頭發(fā)和按摩頭皮 取下雙眼紗布