【正文】 （ 3） 2 歲以下的嬰幼兒選擇臀中肌、臀小肌注射。 （ 1） 遵守操作規(guī)程，正確選擇注射部位，避開神經(jīng)和血管走行部位進針。 （ 3） 2 歲以下的嬰幼兒選擇注射部位不準確。 停止在此部位注射→局部熱敷或按摩，用 50%硫酸鎂熱濕敷→觀察→記錄 （二） 神經(jīng)損傷 （ 1） 注射時針頭刺中神經(jīng)或靠近神經(jīng)部位。 （ 3） 對于一些難吸收的藥液，注射后及時給予局部熱敷或按摩以促進血液循環(huán)，加快藥物吸收。 （ 1） 避免長期在同一部位注射，注射時避開瘢痕、炎癥、皮膚破損處。 （ 4） 注射部位感染后纖維組織增生形成硬結(jié)。 （ 2） 藥物濃度過高、推注速度過快、用力不均勻、注射部位過淺等。 （三） 評估患者肢體活動情況，注射部位 的皮膚及肌肉組織情況。 評估→初步判斷→絕對臥床→通知醫(yī)生→快速查血糖→ 建立靜 脈通路 →遵醫(yī)囑快速補充葡萄糖→監(jiān)測血糖變化→心理護理→嚴密觀察病情變化→記錄 第十一章 肌 內(nèi)注射技術(shù)操作及并發(fā)癥處理 第一節(jié) 操作評估 （一） 評估患者的病情、意識狀態(tài)、自理能力及合作程度。 （ 3）抽吸胰島素劑量要準確，不可隨意改變劑量。 （ 1）注射后避免劇烈運動，局部按摩，按時進餐。 程 穩(wěn)定患者情緒→患者保持原體位→迅速用止血鉗將折斷的針體拔出→針體如已完全沒入皮膚→通知醫(yī)生需手術(shù)取出者→做好術(shù)前準備→觀察局部→記錄 （三） 低血糖 存在誘發(fā)因素：患者皮下 注射胰島素劑量過大或運動量過大，進食量少，導(dǎo)致血流加速，胰島素的吸收加快。 （ 5） 如出現(xiàn)針頭彎曲，應(yīng)明確彎曲的原因，更換針頭后重新注射。 （ 2） 選擇合適的注射部位，避開硬結(jié)和瘢痕。 針頭部位彎曲變形或針體折在患者體內(nèi)，注射無法繼續(xù)進行。 （ 4） 注射操作不規(guī)范。 （ 2） 穿刺部位有硬結(jié)、瘢痕。 （ 4） 注射是嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操作，選擇合適的針頭，熟練掌握注射技術(shù)。 （ 2） 注射藥量不宜過多，一般不超過 5ml，注射速度要緩慢，準確掌握注射深度。 （ 2） 可捫及明顯的硬結(jié)。 （ 4） 注射部位感染后纖維組織增生形成硬結(jié)。 操作前 洗手，戴口罩 操作中 選部位 消毒 排氣 推進藥液 拔針 操作后 再次查對 觀察用藥反應(yīng) 取合適體位 整理用物 洗手 查對 抽藥 準備用物 攜至床旁 查對解釋評估安撫患者 取合適體位 記錄 （ 2） 藥物濃度過高、速度過快，用力不均勻，注射部位過淺。 （三） 評估患者注射部位的皮膚及皮下組織情況和肢體活動能力。意識狀態(tài)、治療情況、自理能力及合作程度。 （ 4）嚴格無菌操作，注意配置藥液有無外觀變化、沉淀、破損， 檢查藥物的有效期。 （ 2）皮試觀察期間，囑患者不能隨意離開。 （ 2）患者對注射藥物發(fā)生速發(fā)或遲發(fā)過敏反應(yīng) 喉頭 水腫，呼吸困難，氣哫，哮喘，面色蒼白，出冷汗，脈搏細弱，血壓下降，意識喪失。 拔針更 換針頭→向患者說明原因并致歉→重新選擇注射部位→另行注射。 （ 3） 提高技能， 掌握注射的角度、力度及藥 量 ，以避免因進針 過深或過淺導(dǎo)致針頭注射部位不在表皮 、真皮之間或針頭斜面未完全進入皮內(nèi)，避免用力過猛導(dǎo)致針頭貫穿 皮膚。 （ 1） 對不合作的患者肢體給予約束和固定。 （ 2） 皮球過大或過小。 （ 4） 注射藥液劑量不準確。 （ 2） 注射部位無法充分暴露。 （ 5） 認真做好健康教育，讓患者了解皮內(nèi)注射的目的及隨意搔 抓、揉按局部皮丘所帶來的不良后果。 （ 3） 注射時嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操作，選擇合適的針頭。 （ 1） 準確掌握配置濃度，準確注入藥液 劑量。 （ 4） 護士操作不熟練，反復(fù)進針刺激局部皮膚。 （ 2） 藥液注入過快或超量注入。 （ 5） 熟練掌握注射技巧，做到準而快地進針，縮短刺皮時疼痛的持續(xù)時間。部位：前臂掌側(cè)中段。 （ 2）采用無菌生理鹽水作為溶酶對藥液進行溶解。 （ 2）患者緊張、煩躁。 （ 4） 注射時消毒劑水針頭進入皮內(nèi)。 （ 2） 藥液濃度過高，推注速度 快且不均勻。 （三） 評估注射部位的皮膚狀況。 停止 使用便器→評估→初步 判斷→通知醫(yī)生→遵醫(yī)囑用藥→監(jiān)測血壓→必要時心電監(jiān)護觀察病情變化 →記錄 處理和清潔便器 整理用物 洗手 必要時記錄 必要時記錄 洗手 整理用物 處理和清 潔便器 第九章 皮內(nèi)注射技術(shù)操作及并發(fā)癥處理 第一節(jié) 操作評估 （一） 評估患者的病情、意識狀態(tài)和心理狀態(tài)。 （ 2）護士熟練掌握使用便器的基礎(chǔ)護理技能，在放入或取出便器時動作要緩慢、輕柔。 突然表現(xiàn)惡心、頭暈、面色蒼白、呼吸表淺、全身 出冷汗、肌肉松弛、周身無力等。 （ 3）選用合適的便器，便器開口端 朝向患者的足部，在便器邊緣墊軟紙，減少對臀部皮膚的摩擦。 （ 1）提高操作者基礎(chǔ)護理技能，操 作時動作輕柔，不使 用表面破損、有裂痕的便器。 （ 2） 便器表面破損，有裂痕。 3. 排便完畢，擦凈肛門，護士一手抬高患者腰部和骶尾部，一手取出便器，衛(wèi)生紙覆蓋，撤去中單，穿褲。 對不能自行抬高臀部的患者 1. 便器邊緣墊紙，幫助患者脫褲，中單置于臀下。 2. 護士一手托起腰骶部，囑患者抬高臀部，另一手將便器置于臀下，便器開口端朝向患者的足部。 （五） 觀察患者在排便過程中、排便后有無病情變化。 （三） 評估便器表面有無破損、裂痕，便器溫度適宜沒注意保暖。 停止進餐→表示歉意→觀察口腔黏膜→飲食指導(dǎo)→記錄 在腹部劍突下、肚臍上用手向上、向下推擠數(shù)次 觀察患者嗆咳癥狀是否緩解 癥狀緩解 癥狀加重 調(diào)整喂餐速度 通知醫(yī)生 限制患者講話 采取緊急措施 觀察 觀察 記錄 記錄 第八章 床上使用便器法操作及并發(fā)癥 第一節(jié) 操作評估 （一） 評估患者的病情、意識狀態(tài)、自理能力、合作程度。 （ 2）取少量的食物放置在前臂內(nèi)側(cè)測量溫度，以不燙皮膚為準，一般溫度在 38~40℃為宜。 （ 2）嚴重時 可 出現(xiàn)燙傷性潰瘍，可并發(fā)全身癥狀，如低熱、局部淋巴結(jié)腫大等。 協(xié)助拍背 若食物進入喉部 停止進餐 (四 )燙傷 進餐食物溫度過高。 （ 3）進餐過程中不要邊進食邊講話。 （ 1）根據(jù)患者的進食的習(xí)慣、次序與方法耐心協(xié)助患者進食。 （ 2）進餐過程中變進食邊 講話。 （ 2）鼓勵患者在條件允許的情況下有家 人陪伴進餐，協(xié)助患者取舒適的進餐姿勢，如病情允許許可下床進食，不便下床者，可安排座位或半坐臥位 ，并于床上擺放小桌進餐等；同時避免出現(xiàn)不良聯(lián)想場景。 頭痛、惡心、 目眩、 嘔吐 。 暫時停止進食→鼓勵患者深呼吸→患者可耐受時間可少量多次進食→觀察→記錄 （二）嘔吐 操作前 查對醫(yī)囑 洗手，戴口罩 準備所需 飲食攜至床旁 環(huán)境準備 取得患者合作 查對、解釋目的、評估、安撫患者 操作中 取合適體位 毛巾圍于胸前 協(xié)助患者漱口、洗手 床上擺放 小餐桌、餐具 根據(jù)飲食習(xí)慣喂食 進食溫度適宜，速度適中 以便于咀嚼和吞咽 固態(tài)和液態(tài)食物輪流喂食 宜小口喂，每次湯勺 1/3 滿食物 操作后 取舒適體位 整理床單位 洗手 必要時記錄 進流質(zhì)飲食，用吸管吸允 協(xié) 助 患 者 漱口，用毛巾擦拭嘴角，洗手 撤下餐具，清理桌面，取下餐桌 （ 1）特殊飲食不符合患者的飲食習(xí)慣。 （ 2）飯前 30min 開窗通風(fēng)，移去便器，減少不良氣味，避免不良視覺影響。 食欲減低、眩暈、胃脹、暖氣 。 （ 2） 進食的環(huán)境影響患者食欲。 （五）觀察患者在進食 /水過程中、進食 /水后有無病情變化。 （ 三） 評估患者吞咽 能力、咀嚼功能、營養(yǎng)狀況、有無偏癱、口腔疾患等。 通知醫(yī)生→遵醫(yī)囑局部處理、 用藥→觀察病情變化→記錄 第七章 協(xié)助患者進食 /水 法操作及并發(fā)癥處理 第一節(jié) 操作評估 （一）評估患者的病情、意識狀態(tài)、自行進食能力，合作程度。 （ 1）嚴格執(zhí)行床上洗技術(shù)操作規(guī)范。 （ 4）操作時室內(nèi)溫度保持在 24~26℃，水溫維持在 43~45℃ . 通知醫(yī)生→遵醫(yī)囑用藥→觀察病情變化→記錄 （四）燙 傷 洗發(fā)水溫調(diào)節(jié)過高。 （ 2）及時擦去頭發(fā)上的水分，可使用吹風(fēng)機烘干。 出現(xiàn)打噴嚏，咳嗽等癥狀；重者出現(xiàn)寒戰(zhàn)、發(fā)熱等全身表現(xiàn)。 （ 3） 室溫過低。 評估→初步判斷→通知醫(yī)生→遵 醫(yī)囑處理→觀察病情變化→記錄 （三）發(fā)熱 （ 1）未及時擦干頭發(fā)。 （ 1） 操 作前棉球塞雙耳部、紗布蓋雙眼。 耳部：初期耳內(nèi)有灼熱感，隨病情發(fā)展，耳內(nèi)腫脹，且疼痛逐漸加劇，外耳道有分泌物流出，初期是稀薄的分泌物，逐漸變稠成膿性。 選擇合適洗發(fā) 液→仔細沖洗→詢問患者感受→觀察 （二 ） 發(fā)水流入耳眼部 （ 1） 作前未對耳部、眼部采取保護措施。 （ 1） 洗 發(fā)過程中選擇合適的洗發(fā)液，取用合適的量。屏風(fēng)遮擋或拉隔簾，放平床支架，調(diào)節(jié)室溫 操作中 蓋被移至床尾 解衣?lián)?，松褲? 蓋浴毯，浴巾圍于頸 部 臉盆內(nèi)倒入溫水 2/3滿 擦洗面部及頸部 脫去上衣 擦洗上肢和手 換水 擦洗胸、腹部 擦洗背部 穿衣、脫褲 換水、換毛巾 擦洗下肢、足 部 換盆、換毛巾 擦洗會陰部 穿褲 梳頭、修剪指、趾甲 操作后 取舒適體位 整理床單位 撤屏風(fēng)或 隔簾、開窗通風(fēng)，按病情需求支起床支架 整理、清洗所用患者物品 洗手 必要時記錄 第三節(jié) 并發(fā)癥處理 （一 ） 發(fā)水殘留 洗發(fā)水過程 中洗發(fā)液不徹底。 （五） 觀察患者在操作中、操作后有無病情變化。 （三） 評估患者頭發(fā)衛(wèi)生情況及頭皮狀況。 評估→停止擦浴→初步判斷→通知醫(yī)生→遵醫(yī)囑處理→保護局部皮膚→穿棉質(zhì)內(nèi)衣→觀察→記錄 第五章 床上洗頭發(fā)操作及并發(fā)癥處理 第一節(jié) 操作評估 （一） 評估患者的病情、意識狀態(tài)、生活自理能力及合作程度。 （ 4）選擇全棉、質(zhì)地柔軟的毛巾進行擦浴。 （ 2）擦浴的力 度要合適，在操作過程中要詳細詢問患者的感受。 皮膚發(fā)紅、出現(xiàn)散在小的出血點或破損。 （ 2）長期消耗性疾病患者，如嚴重貧血、低蛋白血癥、水腫、癌癥等患者由于皮膚彈性差和皮下脂肪的減少，皮下角質(zhì)層保護能力降低，過度刺激引起皮膚擦傷。 （ 5）休克、心力衰竭、心肌梗死、腦 出血、大出血等患者禁止擦浴。 （ 3）進食 1h 后方可進行擦浴。 （ 1）在操作開始前，對患者進行認真的評估。 （ 4）未掌握擦浴禁忌證。 （ 2）擦浴的刺激或體位的改變引起患者的不適感。 （ 4）擦浴時所使用的水溫保持在 50~52℃，水溫下降時隨時更換，保持水溫。 操作前 洗手、戴口罩 準備用物攜至床旁 查對、解釋目的、評估、安撫患者，取得合作 關(guān)門窗、移開床旁桌 放平床支架，調(diào)室溫，隱私遮擋 操作中 取舒適體位 置小橡膠單、浴巾于枕上 松 開 衣 領(lǐng) 向內(nèi)反折 毛巾圍于頸部 枕頭墊于肩下，放置馬蹄型墊，頭部置于水槽中 開口朝外，接污水桶 棉球塞雙耳，紗布蓋雙眼 溫 水 濕 潤 頭發(fā) 均勻涂上 洗發(fā)液 操作后 取舒適體位 整理床單位 移回床旁桌 酌情開門、窗，撤去屏風(fēng)或隔簾 必要時記錄 洗手 按需支起床支架 毛巾包住頭發(fā) 擦干面部 梳理頭發(fā) 整理用物 （ 2）擦浴時間應(yīng)在 15~30min 內(nèi)完成。 頭痛、寒戰(zhàn)、高熱。 （ 3）室內(nèi)溫度過低。 第二節(jié) 操作流程 用指腹揉搓頭發(fā)和按摩頭皮 取下雙眼紗布，雙耳棉球 用溫水沖凈 撤去用物 協(xié)助患者去舒適體位 毛巾擦干或用點吹風(fēng)機吹干 第三節(jié) 并發(fā)癥處理 （一） 發(fā)熱 （ 1）操作者技術(shù)不熟練， 未采取合理的保暖措施。 ，傾聽患者需求。 。 （ 4