【導讀】9. 13. 15. 18. 23. 32. 34. 36. 43. 45. 48. 51. 55. 57. 59. 63. 67. 71. 73. 74. 75. 75. 77. 80. 83. 87. 88. 91. 94. 96. 98. 104. 106. 108. 113

　　

【正文】 直靜止片刻。因微粒沉淀較快，可使其沉淀于針管內，再緩緩注入，同時盡量減少液體瓶的擺動，這樣會是瓶內的較大微粒平穩(wěn)沉積于瓶口周圍，以減少微粒進入體內。 （ 5） 正確選擇加藥針頭，盡量減少針頭反復穿刺橡膠瓶塞，可明顯減少橡膠微粒的產生。 （ 6） 輸液終端濾器可截留任何途徑污染的輸液微粒，是解決輸液微粒危害的理想措施。 （ 7） 發(fā)生血栓栓 塞時，應抬高患肢，制動，并停止在患肢輸液。局部熱敷，做超短波理療或 TDP 燈照射，每日 兩次，每次 15~20min。嚴重者手術切除栓子。 【 六 】 疼痛 原因 在靜脈輸注某些藥物如氯化鉀、抗生素、化療藥物等過程中，因所輸入的藥液本身對血管的刺激或因輸注速度過快，可引起注射部位不同程度的疼痛。藥液外漏出血管，導致皮下積液，引起局部疼痛。 臨床表現(xiàn) 藥液滴入后，患者感覺輸液針頭周圍劇烈疼痛，繼而出現(xiàn)紅腫。病人往往需忍痛堅持治療或因疼痛難忍而停止輸液，若因藥液外漏引起，穿刺部位可見明顯腫脹。 預防及處理 （ 1） 注意藥液配置的濃度，輸注對血管有刺激性的藥液時，宜選用大血管進行穿刺，并減慢輸液速度。 （ 2） 輸液過程中加強巡視，若發(fā)現(xiàn)液體外漏，局部皮膚腫脹，應予拔針另外選擇部位重新穿刺。局部予以熱敷，腫脹可自行消退。 （ 3） 可采用小劑量利多卡因靜脈注射，以減輕靜脈給藥引起的疼痛。 【 七 】 敗血癥 原因 （ 1） 輸液系統(tǒng)被細菌或真菌等病原微生物污染，通過輸液引起嚴重的醫(yī)院內感染敗血癥。污染可分為兩種情況：一種是液體或輸液裝置被污染，另一種是輸液過程操作不但引起的病原體進入血液 。 . （ 2） 穿刺點局部細菌繁殖并隨導管反復移動 被帶入體內積導管頭端，全身其他部位的感染灶將病原菌釋放入血，病原菌可附著于導管頭端把那個在此繁殖。導管敗血癥的病原常見有 :金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、還有真菌、念珠菌等。 （ 3） 營養(yǎng)液在配置過程中被病原菌污染或輸液管道系統(tǒng)在連接處密封不嚴。 預防及處理 （ 1） 配置藥液或營養(yǎng)液、導管護理等操作嚴格遵守無菌操作原則。 （ 2） 采用密閉式一次性輸液器。 （ 3） 認真檢查輸入液體質量、透明度、溶液；瓶有無裂痕、瓶蓋有無松動、瓶簽自己是否清晰及有效期等。 （ 4） 輸液過程中，經常巡視，觀察病人情況及輸液管道有無松脫等 。 （ 5） 嚴禁自導管去血化驗，與導管相連接的輸液系統(tǒng) 24h 更換一次，每日消毒并更換敷料。 （ 6） 發(fā)生敗血癥后，立即棄用原補液，重新建立靜脈通道，給予哌拉西林、頭孢曲松和頭孢他啶聯(lián)合阿米卡星等氨基糖苷類抗生素治療 ，合并休克者，另外建立一天靜脈通道給予低分子右旋糖酐擴容，以間羥胺、多巴胺等血管活性藥物維持血壓，有代謝酸中毒者，以 5%碳酸氫鈉糾正酸中毒。 【 八 】 神經損傷 原因 由于患兒肥胖、重度脫水、衰竭，在靜謐穿刺過程中，患兒哭鬧躁動不安或穿刺不當造成誤傷神經血管。對一些血管、神經有刺激性的藥液漏出血管外 也可以引起神經損傷。 臨床表現(xiàn) 為穿刺部位腫脹，瘀血或伴有發(fā)冷、發(fā)熱、局部疼痛、不能觸摸，根據損傷神經的部位，可出現(xiàn)相應關節(jié)功能受損。 預防及處理 （ 1） 輸注對血管 、神經有刺激性的藥液，先用等滲藥水行靜脈穿刺，確定針頭在血管內后才連接輸液器，輸液過程中，嚴密觀察藥液有無外漏。 （ 2） 靜脈穿刺時， 選擇手背靜脈，熟悉 手部神經與血管的解剖結構與走向，進針的深度應根據病人體型胖瘦及血管顯露情況而定，盡可能一次成功，長期輸液患者應經常更換注射部位，保護好血管。 （ 3） 注射部位發(fā)生紅腫、硬結后，嚴禁熱敷，可用 冷敷每日 2 次 ；橈神經損傷后，患肢不宜過多活動，可用理療、紅外線超短波照射，也可用肌肉注射維生素 B1維生素 B1。 【 九 】 靜脈穿刺失敗 . 原因 （ 1） 靜脈穿刺時見回血在順血管方向進針時沒掌握好角度。 （ 2） 反復在皮下穿刺尋找靜脈，致外套管尖端邊緣破損或邊緣外翻，尖端可進入靜脈，已破損的或外翻的尖端無法隨靜脈進入。 預防及處理 （ 1） 同靜脈注射的靜脈穿刺失敗的預防及處理措施。 （ 2） 嚴格檢查靜脈留置針包裝及質量，包裝有破損或過期不能使用，如外套管體脆性大，不柔軟，易從外套管根部斷裂，尖端不圓鈍容易外翻或 破損。 （ 3） 使用靜脈留置針操作時要穩(wěn)，進針時要快、準確，避免在皮下反復穿刺，減少血管內膜損傷，固定要牢固，防止術中因躁動而脫出。 （ 4） 穿刺時操作者除了觀察是否有回血外，還要注意體會針尖刺入血管時的“空曠感”來判斷是否進入血管，不要盲目的進針或退針。 （ 5） 穿刺見回血后腰平行緩慢順血管的方向進針約 0、 1~0、 2cm，使外套管的尖端進入血管，再輕輕像內推搜歐諾個外套管。 （ 6） 見回血后順血管方向邊退針芯邊向血管內推入外套管時，不能將外套管全部送入，如有阻力，不要硬向內推送，觀察靜脈是否有較大彎曲或者是有靜脈 瓣等，如證實外套管確實在血管內，而且已進入靜脈一部分，不一定全部推入，也可固定。 【十】 藥液外滲性損傷 同靜脈注射操作并發(fā)癥 【十一 】 導管阻塞 原因 穿刺前準備不充分；穿刺是未及時回抽，輸液或輸血完畢未及時發(fā)現(xiàn)，導致血液回流至導管凝固，造成導管阻塞。 2．臨床表現(xiàn) 靜脈點滴不暢或不滴，推藥阻力大。 預防及處理 穿刺前要連接好輸液裝置，穿刺時要及時回抽，穿刺后要加強巡視，及時發(fā)現(xiàn)問題及時處理。 【 十二 】 注射部位皮膚損傷 原因 靜脈輸液穿刺成功后，常規(guī)都需要用膠帶將輸液針頭固定在皮膚上，但由 于臨床上對于肢體浮腫的病人極易出現(xiàn)膠帶周圍透吸水泡，皮膚敏感者如嬰幼兒，高敏體質者，易因. 膠布引起皮膚損傷。輸液時間長，增加了膠帶與皮膚的粘度，揭取時易發(fā)生皮膚創(chuàng)傷。 臨床表現(xiàn) 膠帶周圍水泡，有些患者盡管皮膚外觀無異樣改變，但在輸液結束揭取膠帶時出現(xiàn)表皮撕脫。 預防及處理 （ 1） 改用一次性輸液膠布 。 （ 2） 對于浮腫及皮膚敏感者，使用輸液固定帶。 （ 3） 在輸液結束揭取膠布時，動作要緩慢、輕柔，一手揭取膠布，一手按住病人與膠布黏貼的皮膚慢慢分離，以防止表皮撕脫。 （ 4） 如發(fā)生表皮撕脫，注意保持傷口干燥，每 天用 2%碘伏消毒傷口。 二、頭皮靜脈輸液法操作并發(fā)癥 【一】誤入動脈 原因 (1)患兒肥胖、重度脫水、衰竭、哭鬧躁動或穿刺不當誤入動脈。 (2)選擇血管不當，誤將動脈當成靜脈進行穿刺。 臨床表現(xiàn) 患兒呈痛苦貌或尖叫，推藥阻力大，且局部迅速可見呈樹枝分布狀蒼白。臨床表現(xiàn)為輸液滴注不通暢或不滴，甚至血液回流至頭皮針內造成堵塞。 預防及處理 (1)了解患兒病史、病情。條件許可時盡量讓患兒在安靜或熟睡下穿刺。 (2)護理人員加強技術操練，熟悉解剖位置。 (3)輸液過程中加強巡視 ，密切觀察患兒反應。發(fā)現(xiàn)誤入動脈，立即拔針另選血管重新穿刺。 【二】靜脈穿刺失敗 原因 （ 1） 操作者心理失衡，情緒波動不能很好地自我調節(jié)；面對患兒家長的焦急疑慮、缺乏信任，如果自信心不足，操作無序，就可能導致操作失敗。 (2)患兒血管被人為損傷：不正規(guī)靜脈穿刺，導致患兒血管保護不良，常規(guī)靜脈穿刺，部位針孔斑布，加之間隔期短，再次復穿時原針孔部位出現(xiàn)硬結或血液外滲等現(xiàn)象，難以進行正常靜脈抽血、靜脈推注或靜脈滴注。 (3)在拔針時針眼處理不當，使皮下瘀血、青紫、腫脹，造成血管與周圍組織粘連，導致靜脈難以顯現(xiàn) 而影響穿刺。 . (4)操作者判斷失誤：由于小兒血管充盈度差，特別是大量失水、失液、嚴重貧血的患兒血管干癟，穿刺時常無回血，在這種情況下，如果誤認為穿刺未成功而拔出針頭，也會導致穿刺失敗。 (5)缺乏患兒配合：小兒對穿刺往往表現(xiàn)出過度恐懼、緊張，在他們的吵鬧中常會使得針頭脫離、移位，造成皮下組織滲出，局部水腫。 (6)進針的角度與深度： 由于患兒靜脈淺表，進針角度以針頭與頭皮夾角 15— 20176。為宜，甚至更小，肥胖小兒針管要刺入稍深一些，有的操作者由于掌握不當往往穿破血管。 (7)患兒家長及親屬的態(tài)度、 心理活動的外在表現(xiàn)語言等都可以成為不利于護士操作的刺激源，如有的家長在護士穿刺前發(fā)問“你行嗎 ? 你能一針扎上嗎 ?”等等；有的家長情緒不好亂指責護土，挑選護士，甚至指定穿刺的靜脈，這些都可能形成一種與護士心理不協(xié)調的氣氛，對此適應性較差的護士，就會出現(xiàn)焦慮、緊張或急于求成的心理沖突，致使判斷力下降，注意力不集中，導致盲目進針，穿刺失敗。 臨床表現(xiàn) 針頭未穿入靜脈，無回血，推注藥物有阻力，或針頭斜面一半在管腔外，藥液溢出至皮下。局部疼痛及腫脹。 預防及處理 （ 1） 心理素質的培養(yǎng)：要提高小 兒靜脈穿刺的成功率，護理人員必須根據自己的工作特點，加強自身的心理鍛煉，經常保持有一種自信、沉穩(wěn)、進取的良好心態(tài)。在進入工作狀態(tài)前，應當先對自己的情緒進行自我調節(jié)，排除一切干擾工作的心理因素，才能在工作中做到心情平靜、操作有序。另一方面，還應當注重培養(yǎng)自身的耐心，以利于勸導和安慰患兒家長，以取得他們的配合。 （ 2）穿刺部位的選擇：要根據患兒不同年齡和具體情況選擇血管。新生兒至 3 歲的小兒躁動不安，而且這個年齡段的小孩頭皮靜脈呈網狀分布，無靜脈瓣，不易造成阻力，順行和逆行進針均不影響靜脈回流，且頭皮血管 豐富顯見，易固定， 因此，宜選擇頭皮靜脈穿刺。 3 周歲以上患兒可選用手背或足背血管，對肥胖兒應選擇粗大易摸或謹慎按解剖部位推測出靜脈的位置。對嚴重脫水、血容量不足或需快速輸液以及注入鈣劑、 50％葡萄糖、甘露醇等藥物，可選用肘靜脈及大隱靜脈。 （ 3）穿刺的操作：應選擇與靜脈大小相適宜的針頭。穿刺前要“一看二摸”，穿刺要做到穩(wěn)、準、淺、輕?！耙豢础本褪亲屑氂^察血管是否明顯，要選走向較直的，靜脈大多呈藍色、動脈和皮膚顏色一樣， 因此，要注意鑒別，較隱匿的靜脈要盡可能尋找靜脈的跡象?！岸本褪菓{手感，摸清 血管走向，如果血管在骨縫之間，則有柔軟感，動脈可以摸到搏動。進針時要屏住呼吸，這樣可避免握針的手因呼吸而顫動。針進入血管后有一種輕. 微的落空感或針頭的阻力突然消失感，對失血或脫水的患兒，因其血管充盈度差，血管扁平，甚至萎陷，靜脈穿刺應采用“挑起進針”法，即細心地把針頭刺入血管肌層，將針放平，針尖稍微挑起，使血管壁分離，使針尖的斜面滑入血管內，這時會有一種“失阻感”及“騰空感”。即使無回血，針也已進入血管，這時卻可注射。對長期輸液的患兒，選擇血管應從遠端到近端，從小靜脈到大靜脈，避免在同一根血管上反復多次穿刺。 拔針時應順血管縱向壓迫，這樣才能按壓住皮膚與血管上的兩個穿刺點拔針時角度不宜過大，動作宜輕。 (4)穿刺后的護理：小兒天性好動，自控力差，易碰針而導致穿破血管壁使藥液滲出， 局部水腫。因此，做好穿刺后的護理極為重要。穿刺成功后應強調針尖的固定處理，如在四肢淺靜脈穿刺，應用小夾板固定，松緊要適度，過松達不到目的，過緊則影響肢端血液循環(huán)。另外，應請家長協(xié)助看護，對已懂事的患兒應根據小兒特點進行心理誘導，使其合作。 三、 靜脈留 置針操作常見并發(fā)癥預防及處理 【一】靜脈炎 原因 (1)細菌性靜脈炎：多見于病人抵抗力低下，醫(yī)護人員未能嚴格執(zhí)行無菌操作，皮膚消毒不嚴格，套管脫出部分再送 入 血管內，局部表面細菌通過皮膚與血管之間的開放竇道逆行侵入，造成細菌性靜脈炎，甚至 引發(fā)敗血癥。 (2)化學性靜脈炎：輸注的藥物和液體損傷靜脈內膜或軟管進入靜脈太短，肢體活動較劇可引起液體自穿刺點緩慢溢出，引起炎性反應。 (3)機械性靜脈炎：留置的靜脈導管固定不牢，導管置于關節(jié)部位，導管型號較大而靜脈較細，穿刺和送管動作不當?shù)葘o脈形成摩擦性損傷。 (4)血栓性靜脈炎：由于留置的靜 脈導管固定不牢，導管型號較大，進針速度、角度不當，反復穿刺損傷靜脈內膜所致。 臨床表現(xiàn) 穿刺部位血管紅、腫、熱、痛，觸診時靜脈如繩索般硬、滾、滑、無彈性，嚴重者局部針眼處可擠出膿性分泌物，并可伴有發(fā)熱等全身癥狀。 預防和處理 (1)嚴格執(zhí)行無菌技術。 (2)盡量選用較粗大的靜脈血管，使輸入藥物足夠稀釋，減少刺激性藥物刺激局部血管。 (3)在病情允許并經醫(yī)生同意的情況下，減慢滴注速度。 (4)選擇套管柔軟的留置針，避免在關節(jié)處穿刺 ，避免下肢靜脈 置留置針 。 . (5)避免反復穿刺造成的套管尖端劈叉現(xiàn)象，提高一次穿刺成功率。 (6)每次輸液前后，均應觀察穿刺部位和靜脈走行有無紅、腫，詢問病人有無疼痛與不適。如有異常情況，可及時拔除套管進行濕熱敷、理療等處理。 (7)對仍需輸液者應更換肢體，另行 穿刺。 (8)輸注對血管刺激性較強的藥物前后應用滅菌生理鹽水沖管，以減少靜脈炎的發(fā)生。 【二】導管堵塞 原固 (1)靜脈高營養(yǎng)輸液后導管沖洗不徹底。 (2)封管液種類、用量以及推注速度選擇不當。 (3)病人的凝血機制異常