【正文】 0；6: 13191321.8. 陳科帆，馮秀娟，呂曉菊，70例產(chǎn)超廣譜β內(nèi)酰胺酶大腸埃希菌尿路感染分析。中國抗生素雜志 2011； 36（12）：939942.9. 高燕渝，俞汝佳，呂曉菊，彭春紅。磷霉素氨丁三醇對尿源性產(chǎn) ESBLs 革蘭陰性菌的體外抗菌活性。華西藥學(xué)雜志 2012； 27（5）： 521522.10. Cao Bin, Wanghui, Zhu Renyuan, Ning Yongzhong, Xie Xiuli, Xu Yingchun, Zhu Yuanjue, Chen Minjun. Oute of cepholosporin treatment of bacteremia due to CTXMtype extendedspectrum 223。lactamase producing Escherichia coli. Diagn Microbiol Infect Dis. 2006。 56 (4): 3517.腹腔感染：呂曉菊腹腔感染按病原菌來源可分為社區(qū)獲得性腹腔感染、醫(yī)院獲得性腹腔感染；按感染部位可分為腹膜炎、膽囊炎、膽管炎、闌尾炎、肝或/和脾膿腫等等。腹腔感染的感染途徑多是由腸道細(xì)菌移行所致，因此腸桿菌科細(xì)菌是引起腹腔感染最常見的病原菌，特別是大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌，在腹腔感染患者的血液、膽道、腹腔積液等部位分離率高，在腹腔感染中具有非常重要的地位。田文廣[1]等對2008～2010年臨床分離的非重復(fù)腹腔感染革蘭陰性菌的流行病學(xué)特點(diǎn)進(jìn)行分析，結(jié)果顯示臨床分離的290株革蘭陰性菌病原菌中，%。2008～2009年14個(gè)國家的46個(gè)實(shí)驗(yàn)室的抗菌藥物耐藥性趨勢監(jiān)測( study for monitoring antimicrobial resistance trends, SMART）結(jié)果提示引起腹腔感染的革蘭陰性桿菌中，大腸埃希菌占到致病菌的50%以上，肺炎克雷伯菌11%。（1）.產(chǎn)ESBLs菌株在腹腔感染中的分離情況目前，腹腔感染發(fā)生率較高，易合并敗血癥，嚴(yán)重腹腔感染是導(dǎo)致患者死亡的重要原因之一。這主要是由于細(xì)菌耐藥率不斷增高，經(jīng)驗(yàn)性用藥不恰當(dāng)，從而延誤了患者的最佳治療時(shí)機(jī)。在引起腹腔感染的腸桿菌科細(xì)菌中，產(chǎn)超廣譜β內(nèi)酰胺酶（ESBL）細(xì)菌比例較高，是導(dǎo)致腹腔感染治療困難的重要因素。2004年，ESBL檢出率在歐洲、美國、拉丁美洲和亞洲分別為6%、3%、12%和20%。近年來檢出率逐漸升高，2005～2006年中國7所教學(xué)醫(yī)院分離自腹腔感染患者的需氧和兼性需氧革蘭陰性桿菌1208株,%，大腸埃希菌、克雷伯菌屬、% ～%、%～%%～%。除亞胺培南100%敏感, ESBLs陽性菌株對其他藥物的敏感率均低于ESBLs陰性菌株。2011年中國CHINET細(xì)菌耐藥性檢測顯示，大腸埃希菌、克雷伯菌屬（肺炎克雷伯菌和產(chǎn)酸克雷伯菌）%、%%，腸桿菌科細(xì)菌中產(chǎn)ESBLs菌株對抗菌藥物的耐藥率均高于非產(chǎn)ESBLs菌株，對碳青霉烯類抗菌藥物敏感性仍較高，總耐藥率4%～6%。而印度2008年7家醫(yī)院收集的542株引起腹腔感染的大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌，ESBL比例很高，分別為67%和55%，敏感性最高的藥物為厄他培南、亞胺培南、阿米卡星。（2）.產(chǎn)ESBLs菌腹腔感染的治療策略 治療時(shí)機(jī)腹腔感染強(qiáng)調(diào)早期治療，研究表明，抗生素治療延遲一小時(shí)，死亡率可能增加7%[6]。一旦患者診斷或疑為腹腔內(nèi)感染，應(yīng)開始抗感染治療。感染性休克的患者, 應(yīng)立即給予抗感染治療，無感染性休克的患者, 應(yīng)在急診開始抗感染治療，需要對感染病灶進(jìn)行外科干預(yù)者，最好在外科手術(shù)開始之前，給予足夠的抗感染藥物治療。 抗菌藥物選擇產(chǎn)ESBLs腸桿菌科細(xì)菌耐藥率高，對所有單純的青霉素類、頭孢菌素、氨曲南耐藥，對氨基糖苷類及氟喹諾酮類的敏感性也明顯降低，對阿莫西林/克拉維酸鉀、哌拉西林/他唑巴坦、頭孢哌酮/舒巴坦、碳青霉烯類、替加環(huán)素和阿米卡星敏感，但近年對阿莫西林/克拉維酸鉀、哌拉西林/他唑巴坦、頭孢哌酮舒巴坦耐藥性出現(xiàn)上升趨勢。Joanna Lumb等的研究證實(shí)，厄他培南, 阿米卡星，頭孢吡肟,頭孢西丁,頭孢他定,環(huán)丙沙星,亞胺培南,左氧氟沙星,氨芐西林/舒巴坦 、哌拉西林/他唑巴坦這幾種藥物中，僅亞胺培南、厄他培南和阿米卡星對大腸埃希菌敏感性達(dá)到90%以上；而肺炎克雷伯菌，僅亞胺培南和厄他培南敏感性大于90%，阿米卡星敏感性大于80%。2008年SMART檢測我國腹腔感染產(chǎn)ESBLs菌株，大腸埃希菌對厄他培南、美羅培南、哌拉西林/他唑巴坦、%，100%，%，%；克雷伯菌對上述藥物敏感性分別為98. 7%，100%，%，%；%，100%，%，%?？梢姰a(chǎn)ESBLs腸桿菌科細(xì)菌耐藥率高，僅對碳青霉烯類抗菌藥物及阿米卡星具有較高的敏感性，對哌拉西林/他唑巴坦及其它含酶抑制劑的藥物敏感性降低。腹腔感染通常多種病原菌同時(shí)存在，特別是合并厭氧菌感染幾率很高，抗菌藥物的選擇應(yīng)常規(guī)覆蓋厭氧菌。因此，對于產(chǎn)ESBL腸桿菌所致的腹腔感染，特別是肺炎克雷伯菌和腸桿菌屬，用碳青霉烯類藥物進(jìn)行治療為最佳選擇，如亞胺培南、美羅培南或厄他培南。產(chǎn)ESBLs的大腸埃希菌對哌拉西林/他唑巴坦和阿米卡星的敏感性較高，對于產(chǎn)ESBLs的大腸埃希菌所致的輕至中度腹腔感染，可使用哌拉西林/他唑巴坦或阿米卡星加甲硝唑聯(lián)合治療。在歐洲，除非病原學(xué)培養(yǎng)結(jié)果排除了ESBL，否則應(yīng)經(jīng)驗(yàn)性使用亞胺培南、美羅培南或阿米卡星進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性治療。需要注意的是，碳青霉烯類藥物的使用可能會(huì)增加銅綠假單胞菌及其他非發(fā)酵糖革蘭陰性菌的耐藥性，多樣化地使用抗菌藥物可能減少這種情況的發(fā)生，替加環(huán)素也可用于產(chǎn)ESBL腸桿菌所致腹腔感染的治療，同樣對銅綠假單胞菌存在選擇壓力。 抗菌藥物治療療程 對于無基礎(chǔ)疾病，無彌漫性腹膜炎，且感染病灶得到有效控制或清除的腹腔感染，抗菌藥物的使用療程通常為4～7天。研究表明延長抗菌藥物治療時(shí)間對遠(yuǎn)期預(yù)后沒有影響。對于有復(fù)雜因素或有嚴(yán)重基礎(chǔ)疾?。ㄈ缒[瘤等）、免疫缺陷、并發(fā)多器官功能衰竭、或感染病灶（如膿腫）沒有得到有效控制或清除的患者，可延長療程，待腹腔感染的癥狀和體征消失再停止抗菌治療。產(chǎn)ESBLs菌株所致的腹腔感染通常病情較重，治療時(shí)間需要延長。中山醫(yī)科大學(xué)感染性疾病中心對ESBLs所致的社區(qū)獲得性腹腔感染進(jìn)行回顧性分析。 關(guān)于抗菌藥物的腹腔內(nèi)使用靜脈使用抗菌藥物及清除感染病灶是治療腹腔感染的關(guān)鍵。許多抗菌藥物經(jīng)靜脈給藥后在腹腔內(nèi)能達(dá)到有效的抗菌濃度，且腹腔內(nèi)給藥可能增加感染機(jī)會(huì)，并造成給藥部位的局部炎性刺激，因此，一般不推薦腹腔內(nèi)注射抗菌藥物。 其他適當(dāng)?shù)母深A(yù)措施建議對于所有的腹腔內(nèi)感染患者，采取恰當(dāng)?shù)拇胧┮鞲腥驹?，以防止感染在腹腔擴(kuò)散,最大程度的恢復(fù)患者的解剖及生理功能。彌漫性腹膜炎的患者, 即使生命體征不穩(wěn)定,也應(yīng)在穩(wěn)定生命體征治療的同時(shí), 盡快外科急診手術(shù)；如果可行, 推薦通過經(jīng)皮穿刺引流感染灶,而非外科手術(shù)。血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定, 無急性器官功能衰竭的患者, 應(yīng)緊急處理，在恰當(dāng)?shù)目垢腥局委熂芭R床密切監(jiān)測的情況下, 最長可以推遲24h再進(jìn)行外科干預(yù)；重癥腹膜炎的患者, 如腸不連貫(intestinal discontinuity),腹壁筋膜缺失無法關(guān)腹(abdominal fascial loss that prevents abdominal wall closure) ,或腹腔內(nèi)高壓( intra abdominal hypertension),不推薦急診或擇期再次剖腹探查；一般情況很好,感染部位局限的患者,如闌尾或結(jié)腸周圍蜂窩織炎,可僅予抗感染治療,而不需進(jìn)行外科干預(yù), 但必須密切監(jiān)測病情變化。參考文獻(xiàn): 1. 田文廣，黃文祥，等，腹腔感染革蘭陰性細(xì)菌耐藥性臨床分析,第三軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào)，2011，33（21）：223522392. Joanna Lumb，Carbapenems in the treatment of intraabdominal infection，F(xiàn)uture Microbiology，2010, 5（8）： 116511663. Hawser SP,Badal RE, Antibiotic susceptibility ofintraabdominal infectionisolates from Indian hospitals during Med 59(9):10501054.4. Kumar A, Roberts D, et al. Duration of hypotension before initiation of effective antimicrobial therapy is the critical determinant of survival in human septic shoc k. Crit Care Med. 2006。34:1589–15965. 王瑤，王澎 ,等，SMART監(jiān)測腹腔感染患者革蘭陰性桿菌體外抗菌藥物敏感性研究，中國實(shí)用內(nèi)科雜志，2008，28（11）：9679706. 胡付品，朱德妹，等，2011年中國CHINET細(xì)菌耐藥性檢測，中國抗感染與化療雜志，2012，12（5）：3213297. Hu B,Ye H,et al，Clinical and economic outes associated with munityacquired intraabdominal infections caused by extended spectrum betalactamase (ESBL) producing bacteria in China. Curr Med Res 26(6):14431449呼吸系統(tǒng)及胸腔縱隔感染：劉又寧、何禮賢、施毅、黃建安、陳雪華耐藥的腸桿菌細(xì)菌，最主要的耐藥機(jī)制為產(chǎn)β內(nèi)酰胺酶，尤以超廣譜β內(nèi)酰胺酶底物多，幾乎對所有的頭孢菌素耐藥。臨床常見致病菌以肺炎克雷伯菌和大腸埃希菌為代表。腸桿菌科細(xì)菌可引起下呼吸道感染，包括肺實(shí)質(zhì)感染和氣道感染。肺實(shí)質(zhì)感染即傳統(tǒng)意義上的肺炎一般分為社區(qū)獲得性肺炎（CAP）、醫(yī)療護(hù)理相關(guān)性肺炎（HCAP）、醫(yī)院獲得性肺炎（HAP）和呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP），肺氣道的感染常見于慢性阻塞性肺疾病（COPD）急性加重、支氣管擴(kuò)張急診加重。其他發(fā)生在胸腔的感染尚包括膿胸和縱隔炎。腸道革蘭陰性桿菌引起下呼吸道感染的原因，主要有3種方式[1] ，一種是吸入口咽部定植的細(xì)菌，如肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌、變形桿菌在老年和有基礎(chǔ)疾病特別是應(yīng)用抗生素的患者可以定植在口咽部，這是腸桿菌科細(xì)菌引起下呼吸道感染最主要的形式；其次為吸入污染的氣溶膠，主要是沙雷菌和銅綠假單胞菌，肺炎克雷伯菌比較少見；其三是通過菌血癥播散到肺部,主要是大腸桿菌和銅綠假單胞菌。腸道革蘭陰性桿菌大約占社區(qū)獲得性肺炎病原體的37%，肺炎克雷伯菌肺炎經(jīng)典文獻(xiàn)稱之為Friedl228。nder肺炎，好發(fā)于飲酒、糖尿病和有慢性肺部疾病的中年患者，其典型痰被描述為磚紅色膠凍樣，多發(fā)生在上葉實(shí)變并可以有多發(fā)空洞。2006年劉又寧主持的CAP流調(diào)[2]發(fā)現(xiàn)610例單一病原體肺炎中肺炎克雷伯桿菌 37例，%，居第5位。另一個(gè)何禮賢、胡必杰主持的CAP調(diào)查[3]顯示肺炎克雷伯菌肺炎占 %( 13/593)，同樣居第5位。但在HAP中腸桿菌科細(xì)菌所占比例升高，大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌是第34位的原因。我國HAP中肺炎克雷伯菌發(fā)病率高, 20082010年全國13家大型教學(xué)醫(yī)院HAP病原菌調(diào)查[4]，％(59／610),居第4位；ICU是肺炎克雷伯菌肺炎的高發(fā)區(qū)，尤其是機(jī)械通氣的患者,研究表明機(jī)械通氣相關(guān)肺炎 (VAP)發(fā)生率為9％～45％，新生兒病區(qū)也易于出現(xiàn)肺炎克雷伯菌肺炎的流行，突尼斯曾報(bào)道新生兒病房產(chǎn)ESBLs肺炎克雷伯菌的暴發(fā)流行，25天導(dǎo)致14名新生兒死亡[5]。 COPD急性加重時(shí)痰培養(yǎng)經(jīng)?？梢苑蛛x到腸桿菌科的細(xì)菌，但目前一般認(rèn)為腸桿菌科細(xì)菌在COPD急性加重的意義并不明確[7]；同樣支氣管擴(kuò)張急性加重的部分患者痰培養(yǎng)也經(jīng)?？梢苑蛛x到腸桿菌科細(xì)菌，但其臨床意義不如流感嗜血桿菌和銅綠假單胞菌明確。但國內(nèi)外大多數(shù)指南推薦住院COPD急性加重和支氣管擴(kuò)張急性加重患者起始經(jīng)驗(yàn)性治療覆蓋腸桿菌科細(xì)菌。肺炎克雷伯菌是社區(qū)獲得性膿胸的第一位病原體[8]，是預(yù)后不良膿胸的標(biāo)志，主要血清型為K1/K2，該血清型肺炎克雷伯菌表現(xiàn)為粘液性，有化膿性傾向，也是社區(qū)肝膿腫的主要病原體。但研究顯示化膿性肺炎克雷伯菌一般對三代頭孢菌素敏感?？v隔炎多來源于食管、氣管腫瘤潰破穿孔后引起，腸桿菌科細(xì)菌是需要考慮的主要病原體之一。腸桿菌科細(xì)菌是下呼吸道標(biāo)本中分離的主要病原體，2011年CHINET網(wǎng)[8]收集臨床分離株59 287株，％；2010年CHINET網(wǎng)14所醫(yī)院下呼吸道標(biāo)本分離的22436株細(xì)菌中[9]，％(3040／21451)、％(1657／21451),為第3和第5位分離的細(xì)菌。2011年CHINET耐藥檢測結(jié)果顯示大腸埃希菌、％、％％。以上的數(shù)據(jù)表明下呼吸道標(biāo)本很容易分離出腸桿菌科的細(xì)菌，特別是肺炎克雷伯菌和大腸桿菌，而且產(chǎn)ESBLs的比例很高。我們需要面對的問題是：在下呼吸道標(biāo)本分離出腸桿菌科細(xì)菌時(shí)，我們是否必須按照培養(yǎng)結(jié)果應(yīng)用抗菌藥物；而下呼吸道感染和胸膜腔感染起始的經(jīng)驗(yàn)性治療，什么時(shí)候需要覆蓋腸桿菌科的細(xì)菌，什么時(shí)候需要覆蓋產(chǎn)ESBLs的腸桿菌科細(xì)菌。 下呼吸道的標(biāo)本，除了我們認(rèn)為有意義的無菌標(biāo)本如防污染的支氣管毛刷、防污染的支氣管灌洗等以外，痰液標(biāo)本易被口咽部細(xì)菌污染，我們判斷其臨床意義，必須區(qū)分污染、定植和感染3種情況。不合格痰標(biāo)本，或單次分離陽性而沒有臨床表現(xiàn)的標(biāo)本需考慮污染菌；合格痰標(biāo)本、多次分離出同一細(xì)菌、沒有相應(yīng)的臨床感染表現(xiàn)考慮為定植菌；合格痰標(biāo)本、多次分離同一細(xì)菌、有相應(yīng)的臨床感染表現(xiàn)考慮感染菌可能?？紤]污染菌的患者無需處理，但仍然應(yīng)該檢測痰培養(yǎng)；考慮定植菌的患者，一般不需要給于抗菌藥物治療，但應(yīng)該持續(xù)檢測，并作為下一次出現(xiàn)感染時(shí)臨床起始治療的依據(jù)；考慮感染菌的患者，在起始治療不佳的情況下可以作為換藥的依據(jù)，而在起始治療有效而沒有證據(jù)表明起始治療的選擇存在重大