【導(dǎo)讀】危病人護理記錄各1份。全，缺2/3；2分：有評估告知，缺1/3；3分：三個科室全部符合。跌倒、墜床危險及預(yù)防措施。抽查3個病區(qū)的設(shè)施；2分：有培訓(xùn)資料，參加人員2/3以上；制度及處理流程。要點：查看3個部門的處理預(yù)案和案例記錄，各詢問護士一名。案和案例記錄，三名護士均知曉。（一個醫(yī)院內(nèi)評估標(biāo)準(zhǔn)。要點：查看護理部壓瘡上報與分析資料；問護士3人科室壓瘡發(fā)生情況。體現(xiàn)推動中醫(yī)特色護理開展的內(nèi)容和措施，分管院長了解.

　　

【正文】 查看手術(shù)室有無相關(guān)制度、流程和操作常規(guī)，并實地抽查 制度或流程的落實情況，詢問 3 名護士對制度的知曉度。 評分標(biāo)準(zhǔn)： 0 分：無制度、流程等相關(guān)資料，無人知曉；1 分：有制度、流程等相關(guān)資料，但較陳舊， 1 人知曉； 2 分：有制度、流程等相關(guān)資料，并能落實， 2 人知曉；3 分：有制度、流程等相關(guān)資料，落實到位， 2 人及以上知曉。 主管領(lǐng)導(dǎo)：潘文軍 責(zé)任科室：護理部 責(zé)任人：潘文軍 （ 3）有對各項制度的培訓(xùn)及考核。 查 看 相關(guān)資料，詢 問 護要點：查看培訓(xùn)及考核資料，詢問 3 名護士是否知曉。 評分標(biāo)準(zhǔn)： 0 分 ：無培訓(xùn)考核資料，無人知曉； 1 分：有培訓(xùn)考核資料， 1 人知曉； 2 分：有培訓(xùn)考核資料， 2主管領(lǐng)導(dǎo)：潘文軍 責(zé)任科室：護理部 責(zé)任人：潘文軍 20 編號 評審內(nèi)容 檢查要點 檢查方法 評分細(xì)則 負(fù)責(zé)者 備注 士 。 人知曉； 3 分：培訓(xùn)考核資料規(guī)范，體現(xiàn)分階段培訓(xùn)，2 人及以上知曉。 *（ 4）有專項質(zhì)量管理考核標(biāo)準(zhǔn)，定期進(jìn)行質(zhì)量檢查并有記錄，有持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)措施。 查 看 相關(guān)資料，實 地 查看，詢問護士。 要點： 查看科室是否有手術(shù)室專項檢查考核標(biāo)準(zhǔn)，是否落實，并有檢查記錄和改進(jìn)措施，詢問 3 名護士。 評分標(biāo)準(zhǔn)： 0 分：無專項標(biāo)準(zhǔn)，不落實，或無人知曉； 1 分：有專項標(biāo)準(zhǔn)，部分落實，有檢查 記錄， 1 人知曉；2 分：有標(biāo)準(zhǔn)，基本落實，有檢查記錄，但無改進(jìn)措施，2 人知曉； 3 分：有標(biāo)準(zhǔn)，落實到位，有檢查記錄，有改進(jìn)措施或改進(jìn)項目，護士全部知曉。 主管領(lǐng)導(dǎo)：潘文軍 責(zé)任科室：護理部 責(zé)任人：潘文軍 （ 5）有突發(fā)事件的應(yīng)急預(yù)案，有演練。 查 看 相關(guān)資料，詢 問 護士（現(xiàn)場模擬） 要點： 查看科室是否有停水、停電、停氧、防火等應(yīng)急預(yù)案，詢問 3 名護士的知曉度。 評分標(biāo)準(zhǔn)： 0 分：無任何預(yù)案，或無人知曉； 1 分：有預(yù)案，有培訓(xùn)演練記錄， 1 人知曉； 2 分：有預(yù)案，有培訓(xùn)演練記錄，但無改進(jìn)措施， 2 人知曉 3 分：預(yù)案完善， 有演練記錄，并有改進(jìn)措施， 2 人及以上知曉。 主管領(lǐng)導(dǎo)：潘文軍 責(zé)任科室：護理部 責(zé)任人：潘文軍 227 消毒供應(yīng)中心護理質(zhì)量管理與監(jiān) 測。 （ 1）有效落實手衛(wèi)生、隔離措施、無菌操作、保潔與環(huán)境消毒的制度等。 查 看 相關(guān)資料，詢 問 護士。 要點： 查看 消毒供應(yīng)中心 有無相關(guān)制度、流程和操作常規(guī)，并實地抽查 制度或流程的落實情況，詢問 3 名護士對制度的知曉度。 評分標(biāo)準(zhǔn)： 0 分：無制度、流程等相關(guān)資料，無人知曉；1 分：有制度、流程等相關(guān)資料，但較陳舊， 1 人知曉； 2 分：有制度、流程等相關(guān)資料，并能落實， 2 人知曉；3 分 ：有制度、流程等相關(guān)資料，落實到位， 2 人及以上知曉。 主管領(lǐng)導(dǎo)：潘文軍 責(zé)任科室：護理部 責(zé)任人：潘文軍 （ 2） 有相關(guān)的護理管理核心制度、工作流程、崗位職責(zé)、操作常規(guī)。（核心制度包括消毒隔離制度、消毒滅菌監(jiān)測制度、設(shè)備管理制度、器械管理制度、職業(yè)安全防護制度、安全管理實 地 查看，查看相 關(guān) 資料，詢問護士。 要 點： 查看 消毒供應(yīng)中心 有無相關(guān)制度、流程、職責(zé)和操作常規(guī)，是否落實，詢問 3 名護士制度的知曉度。評分標(biāo)準(zhǔn)： 0 分：無制度、 流程等相關(guān)資料，無人知曉； 1 分：有制度、流程等相關(guān)資料，但較陳舊， 1 人知曉； 2 分：有制度、流程等相關(guān)資料， 2 人知曉； 3 分：有主管領(lǐng)導(dǎo)：潘文軍 責(zé)任科室：護理部 責(zé)任人：潘文軍 21 編號 評審內(nèi)容 檢查要點 檢查方法 評分細(xì)則 負(fù)責(zé)者 備注 制度、一次性無菌物品管理制度、質(zhì)量管理追溯制度、與相關(guān)科室的聯(lián)系制度等） 制度、流程等相關(guān)資料， 3 人及以上知曉 *（ 3）有與相關(guān)科室關(guān)于滅菌物品質(zhì)量信息的反饋與記錄，并有整改措施。 查 看 相關(guān)資料，詢 問 護士。 要點： 查看是否有定期征求臨床科室對 消毒供應(yīng)中心 的滿意度資料，是否針對存在問題，有改進(jìn)措施；詢問 3名護士是否知曉。 評分標(biāo)準(zhǔn)： 0 分：無滿意度反饋資料，或無人知曉； 1分：有反饋資料； 1 人知曉； 2 分：有反饋資料，有分析，但無整改措施， 2 人知曉； 3 分：有反饋資料，對存在問題有分析，并有整改措施， 2 人及以上知曉。 主管領(lǐng)導(dǎo)：潘文軍 責(zé)任科室：護理部 責(zé)任人：潘文軍 （ 4） 有各項培訓(xùn)及考核記錄。 查 看 相關(guān)資料，詢 問 護士。 要點： 查看培訓(xùn)及考核資料，詢問 3名護士。 評分標(biāo)準(zhǔn)： 0分：無培訓(xùn)考核資料，或無人知曉； 1分：有培訓(xùn)考核資料， 1人知曉； 2分：有培訓(xùn)考核資料，2人知曉； 3分：培訓(xùn)考核資料規(guī)范， 2人及以上知曉。 主管領(lǐng)導(dǎo)：潘文軍 責(zé)任科室：護理部 責(zé)任人：潘文軍 *（ 5）有專項質(zhì) 量管理考核標(biāo)準(zhǔn)，定期進(jìn)行質(zhì)量檢查并有記錄，有持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)措施 查 看 相關(guān)資料，實 地 查看，詢問護士。 要 點：查看科室是否有供應(yīng)室專項檢查考核標(biāo)準(zhǔn)，是否落實，并有檢 查記錄和改進(jìn)措施，詢問 3名護士。 評分標(biāo)準(zhǔn)： 0分：無專項標(biāo)準(zhǔn)，或無人知曉； 1 分：有專項標(biāo)準(zhǔn)，部分落實，有檢查記錄， 1 人知曉； 2分：有標(biāo)準(zhǔn)，基本落實，有檢查記錄，但無改進(jìn)措施， 2人知曉； 3分：有標(biāo)準(zhǔn)，落實到位，有檢查記錄，有改進(jìn)措施或改進(jìn)項目， 2人及以上知曉。 主管領(lǐng)導(dǎo)：潘文軍 責(zé)任科室：護理部 責(zé)任人：潘文軍 （ 6）有各種安全警示標(biāo)識 實地查看，詢問護士。 要 點： 實地查看有無燙傷、防跌倒、針刺傷、設(shè)備故障等 警示標(biāo)識，詢問 3名護士是否知曉。 評分標(biāo)準(zhǔn) ： 0分：無任何警示標(biāo)識，或無人知曉； 1分：有警示標(biāo)識，但不清晰， 1人知曉； 2 分：有清晰的警示標(biāo)識， 2 人知曉； 3 分：有清晰的警示標(biāo)識， 3 人及以上知曉 主管領(lǐng)導(dǎo)：潘文軍 責(zé)任科室：護理部 責(zé)任人：潘文軍 22 編號 評審內(nèi)容 檢查要點 檢查方法 評分細(xì)則 負(fù)責(zé)者 備注 （ 7）有突發(fā)事件的應(yīng)急預(yù)案，有演練 查 看 相關(guān)資料，詢 問 護士（現(xiàn)場模擬）。 要 點 ：查看科室是否有停水、停電、停氣、鍋爐意外、有害氣體泄漏 等應(yīng)急預(yù)案，詢問 3名護士的知曉度。 評分標(biāo)準(zhǔn)： 0分：無任何預(yù)案，或無人知曉； 1 分：有預(yù)案，有培訓(xùn)演練記錄， 1人知曉； 2分：有預(yù)案，有培訓(xùn)演練記錄，但無改進(jìn)措施， 2 人知曉； 3分：預(yù)案完善，有演練記錄，并有改進(jìn)措施， 2人及以上知曉。 主管領(lǐng)導(dǎo)：潘文軍 責(zé)任科室：護理部 責(zé)任人：潘文軍 228 新生兒室護理質(zhì)量管理與監(jiān)測 （ 1）有新生兒各項管理制度及工作流程。 查 看 相關(guān)資料，詢 問 護士。 要點： 查看新生兒室有無管理制度、流程，詢問 3名護士對制度的知曉度 評分標(biāo)準(zhǔn)： 0分：無制度、流程，無人知曉； 1 分：有制度 、流程，但較陳舊， 1人知曉； 2 分：有制度、流程， 2人知曉； 3分：有制度、流程， 3人及以上知曉。 主管領(lǐng)導(dǎo)：潘文軍 責(zé)任科室：護理部 責(zé)任人：潘文軍 （ 2）對護士進(jìn)行各項制度及工作流程的培訓(xùn)、考核并有記錄。 查 看 相關(guān)資料，詢 問 護士。 要點： 查看培訓(xùn)及考核資料，詢問 3名護士是否知曉。 評分標(biāo)準(zhǔn)： 0分：無培訓(xùn)考核資料，或無人知曉； 1分：有培訓(xùn)考核資料， 1人知曉； 2分：有培訓(xùn)考核資料， 2人知曉； 3分：培訓(xùn)考核資料規(guī)范， 3人均知曉。 主管領(lǐng)導(dǎo)：潘文軍 責(zé)任科室：護理部 責(zé)任人：潘文軍 （ 3）有 效落實手衛(wèi)生、隔離措施、無菌操作、保潔與環(huán)境消毒的制度等。 查 看 相關(guān)資料，詢 問 護士。 要 點：查看手術(shù)室有無相關(guān)制度、流程和操作常規(guī)，并實地抽查制度或流程的落實情況，詢問 3名護士對制度的知曉度。 評分標(biāo)準(zhǔn)： 0分：無制度、流程等相關(guān)資料，無人知曉；1分：有制度、流程等相關(guān)資料，但較陳舊， 1人知曉；2分：有制度、流程等相關(guān)資料，并能落實， 2人知曉；3分：有制度、流程等相關(guān)資料，落實到位， 主管領(lǐng)導(dǎo)：潘文軍 責(zé)任科室：護理部 責(zé)任人：潘文軍 228 新生兒室護理質(zhì)量管理與監(jiān) 2人及以上知曉。 （ 4）建立與完善新生兒病房安全管理制度。 ① 有新生兒病室緊急風(fēng)險預(yù)案或流程。 實 地 查看，查看相 關(guān) 資料，詢問要 點： 查看新生兒室有無相關(guān)安全管理制度，落實是否到位，是否有培訓(xùn)、考核記錄，詢問 3 名護士對制度的知曉度。 評分標(biāo)準(zhǔn)： 0 分：無制度，不落實，無人知曉； 1 分：主管領(lǐng)導(dǎo)：潘文軍 責(zé)任科室：護理部 責(zé) 任人：潘文軍 23 編號 評審內(nèi)容 檢查要點 檢查方法 評分細(xì)則 負(fù)責(zé)者 備注 測 ② 實施新生兒身份識別標(biāo)識管理。 護士。 有制度，但較陳舊，落實不到位， 1 人知曉； 2 分：有制度，有培訓(xùn)，有落實，但無考核記錄， 2 人知曉； 3 分：有制度，有培訓(xùn)、實施及考核記錄， 2 人及以上知曉。 （ 5）有專業(yè)知識培訓(xùn)計劃及考核記錄。 查 看 相關(guān)資料，詢 問 護士。 要點： 查看護理人員培訓(xùn)計劃及考核記錄，詢問 3 名護士是否知曉。 評分標(biāo)準(zhǔn)： 0 分：無培訓(xùn)計劃和考核資料，或無人知曉； 1 分：有培訓(xùn)計劃和考核資料， 1 人知曉； 2 分：有培訓(xùn)計劃和考核資料， 2 人知曉； 3 分：培訓(xùn)計劃，考核資料規(guī)范， 3 人均知曉 主管領(lǐng)導(dǎo)：潘文軍 責(zé)任科室：護理部 責(zé)任人：潘文軍 *（ 6）有護理專項質(zhì)量管理考核標(biāo)準(zhǔn)，定期進(jìn)行質(zhì)量檢查并有記錄，體現(xiàn)持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。 查 看 相關(guān)資料，詢 問 護士。 要 點： 查看是否有新 生兒室專項檢查考核標(biāo)準(zhǔn)，是否落實，并有檢查記錄和改進(jìn)措施，詢問 3名護士。 評分標(biāo)準(zhǔn)： 0分：無專項標(biāo)準(zhǔn)，或無人知曉； 1 分：有專項標(biāo)準(zhǔn)，部分落實，有檢查記錄， 1 人知曉； 2分：有標(biāo)準(zhǔn)，基本落實，有檢查記錄，但無改進(jìn)措施， 2人知曉； 3分：有標(biāo)準(zhǔn)，落實到位，有檢查記錄，有改進(jìn)措施或改進(jìn)項目，護士全部知曉 主管領(lǐng)導(dǎo)：潘文軍 責(zé)任科室：護理部 責(zé)任人：潘文軍 （ 7）有突發(fā)事件的應(yīng)急預(yù)案，有演練。 查 看 相關(guān)資料，詢 問 護士。 要點 ：查看科室是否有停水、停電、防火、防盜等應(yīng)急預(yù)案，詢問 3 名護士的知曉度。 評分標(biāo)準(zhǔn)： 0 分：無任何預(yù)案，或無人知曉； 1 分：有預(yù)案，有培訓(xùn)演練記錄， 1 人知曉； 2 分：有預(yù)案，有培訓(xùn)演練記錄，但無改進(jìn)措施， 2 人知曉； 3 分：預(yù)案完善，有演練記錄，并有改進(jìn)措施， 2 人及以上知曉。 主管領(lǐng)導(dǎo)：潘文軍 責(zé)任科室：護理部 責(zé)任人：潘文軍 24 編號 評審內(nèi)容 檢查要點 檢查方法 評分細(xì)則 負(fù)責(zé)者 備注 229 介入診療室護理質(zhì)量管理與監(jiān)測。 （ 1）有效落實手衛(wèi)生、隔離措施、無菌操作、保潔與環(huán)境消毒的制度等。 查 看 相關(guān)資料，詢 問 護士。 要 點： 查看介入診療室有無相關(guān)制度、流程和操作常規(guī)，并實地抽查制度 或流程的落實情況，詢問 3名護士對制度的知曉度。 評分標(biāo)準(zhǔn)： 0分：無制度、流程等相關(guān)資料，無人知曉； 1分：有制度、流程等相關(guān)資料，但較陳舊， 1人知曉； 2分：有制度、流程等相關(guān)資料，并能落實， 2人知曉； 3分：有制度、流程等相關(guān)資料，落實到位，2人及以上知曉 主管領(lǐng)導(dǎo)：潘文軍 責(zé)任科室：護理部 責(zé)任人：潘文軍 （ 2）有介入診療護理工作制度、崗位職責(zé)，護理操作規(guī)范及工作流程。 查 看 相關(guān)資料，詢 問 護士，實地查看。 要點： 查看 介入診療 室有無制度、崗位職責(zé)、流程等，詢問 1 名護士對制度的知曉度。 評分標(biāo)準(zhǔn)： 0 分 ：無制度、流程； 1 分：有制度、流程，但較陳舊； 2分：有制度、流程，護士知曉不全，執(zhí)行不到位； 3 分：有制度、流程，護士知曉并執(zhí)行。 主管領(lǐng)導(dǎo)：潘文軍 責(zé)任科室：護理部 責(zé)任人：潘文軍 （ 3）科室藥品標(biāo)識清晰，放置符合規(guī)范。 實 地 查