【正文】 色的健康指導(dǎo) 評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)： 0 分：未實(shí)施或 患者及照顧者 全部不知； 1 分：有實(shí)施但患者及照顧者 1 人知道； 2分： 患者及照顧者 2人知道； 3 分： 患者及照顧者均 知道 。 (1) 成立院科兩級(jí)護(hù)理質(zhì)量管理組織，職責(zé)明確。 評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)： 0 分：無(wú)管理組織，或無(wú)人知曉； 1 分：有管理組織，但僅 1人知曉； 2分：有管理組織， 2人以上知曉； 3分：有管理組織，均 知曉職責(zé)。 查閱相關(guān)資料，詢問(wèn)相關(guān)人員 要點(diǎn)：查看兩級(jí)質(zhì)量管理組織是否有年度計(jì)劃并實(shí)施，詢問(wèn)護(hù)理部人員、護(hù)士長(zhǎng)、護(hù)士各 1名，是否了解計(jì)劃實(shí)施情況。 查閱相關(guān)資料，詢問(wèn)相關(guān)人員 要點(diǎn)：查看護(hù)理部和科室質(zhì)量管理組織會(huì)議記錄，至少每季 1次，是否對(duì)質(zhì)量進(jìn)行分析、反饋和整改，詢問(wèn)護(hù)理部人員、護(hù)士長(zhǎng)和護(hù)士各 1名 評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)： 0 分：無(wú)會(huì)議記錄； 1 分：有會(huì)議記錄，無(wú)分析、反饋和改進(jìn)； 2分：有會(huì)議記錄，有分析、反饋和改進(jìn)但不完善； 3分：有會(huì)議記錄，有分析反饋和改進(jìn)。 （ 1）有基礎(chǔ)護(hù)理、 專科護(hù)理、中醫(yī)?？茖２√厣o(hù)理質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn)。 主管領(lǐng)導(dǎo)：潘文軍 責(zé)任科室：護(hù)理部 責(zé)任人：潘文軍 *(2) 有護(hù)理缺陷管理制度，如各類(lèi)導(dǎo)管脫落、患者跌倒、壓瘡、給藥錯(cuò)誤、意外事件等。 評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)： 0分：無(wú)制度； 1分：制度不齊全或不完善， 1名護(hù)士知曉相關(guān)制度； 2 分：有制度， 2 名護(hù)士知曉相關(guān)制度，部分落實(shí)或有案例沒(méi)分析； 3 分：有制度，并落實(shí)，如有案例，則有分析和改主管領(lǐng)導(dǎo)：潘文軍 責(zé)任科室：護(hù)理部 責(zé)任人：潘文軍 16 ② 有合理的事件及隱患處理制度 ③ 有分析、反饋、改進(jìn)措施 ④ 無(wú)隱瞞不報(bào) 進(jìn)措施， 3名護(hù)士均知曉相關(guān)制度。 地查看， 隨機(jī)詢問(wèn)相關(guān)人員 要點(diǎn) ：抽查三名患者，查看護(hù)士是否對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估，并落實(shí)相應(yīng)護(hù)理措施。 主管領(lǐng)導(dǎo)：潘文軍 責(zé)任科室：護(hù)理部 責(zé)任人：潘文軍 221 有護(hù)理質(zhì)量控制的流程，有可追溯機(jī)制。 查閱相關(guān)資料，詢問(wèn)相關(guān)人員 （△差試點(diǎn)病房） 要點(diǎn)：抽查 3名危重患者、 3名普通患者的基礎(chǔ)護(hù)理和?？谱o(hù)理、中醫(yī)?？疲▽２。┳o(hù)理，是否落實(shí)到位；查看護(hù)理部、護(hù)士長(zhǎng)是否有基礎(chǔ)護(hù)理和專科護(hù)理、中醫(yī)?？疲▽２。┳o(hù)理的檢查記錄；詢問(wèn)3名護(hù)士長(zhǎng)是如何進(jìn)行檢查和改進(jìn)的。 主管領(lǐng)導(dǎo)：潘文軍 責(zé)任科室：護(hù)理部 責(zé)任人：潘文軍 222 有護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的效 果 評(píng)價(jià)，能夠使用質(zhì)量*(1) 定期與不定期對(duì)護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行考核，有結(jié)果分析、評(píng)價(jià)、反饋并記錄。 評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)： 0 分：無(wú)檢查考核記錄； 1 分：有檢查考核記錄，但無(wú)分析反饋； 2分：有檢查考核記錄，有分析、反饋，但無(wú)改進(jìn)措施；3分：有檢查考核記錄，有分析、反饋及改進(jìn)措施。 (2) 有護(hù)理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)修訂記錄，體現(xiàn)護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。 評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)： 0分：無(wú)任何修訂記錄，標(biāo)準(zhǔn)陳舊； 1分：有修訂記錄，標(biāo)準(zhǔn)已在 3年以上； 2分：有修訂記錄，標(biāo)準(zhǔn)已在 2年以上； 3分：有修訂記錄，每年更新，體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)。 查閱相關(guān)資料，詢問(wèn)相關(guān)人員 要點(diǎn)：查看護(hù)士長(zhǎng)是否有質(zhì)量改進(jìn)項(xiàng)目，是否使用質(zhì)量管理工具進(jìn)行改進(jìn)，詢問(wèn) 3名護(hù)士長(zhǎng)。 主管領(lǐng)導(dǎo)：潘文軍 責(zé)任科室：護(hù)理部 責(zé)任人：潘文軍 223 有重點(diǎn)護(hù)理環(huán)節(jié)的管理、應(yīng)急預(yù)案流程。 查閱相關(guān)資料，詢問(wèn)相關(guān)人員 要點(diǎn)：查看護(hù)理部是否有 薄弱環(huán)節(jié)、重點(diǎn)環(huán)節(jié)的管理制度，詢問(wèn)護(hù)理部人員、護(hù)士長(zhǎng)、護(hù)士各 1名 評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)： 0 分：無(wú)管理制度，無(wú)人知曉； 1 分：有管理制度，無(wú)改 進(jìn)措施， 1人知曉； 2分：有管理制度，無(wú)改進(jìn)措施， 2人知曉；3分：有管理制度，有改進(jìn)措施， 2人及以上知曉。 查看護(hù)理記錄及相關(guān)資料，詢問(wèn)護(hù)士 要點(diǎn)：查看轉(zhuǎn)科病人是否有交接記錄單，詢問(wèn) 3名護(hù)士。 主管領(lǐng)導(dǎo)：潘 文軍 責(zé)任科室：護(hù)理部 責(zé)任人：潘文軍 (3) 采集及送檢血標(biāo)本有時(shí)間記錄。詢問(wèn)護(hù)士 3名。 主管領(lǐng)導(dǎo)：潘文軍 責(zé)任科室：護(hù)理部 責(zé)任人：潘文軍 224 有護(hù)理技術(shù)操作常見(jiàn)并發(fā)癥和不良事(1) 有臨床護(hù)理技術(shù)操作常見(jiàn)并發(fā)癥 的預(yù)防與處理規(guī)范 查看相關(guān)資料，詢問(wèn)相關(guān)人員 要點(diǎn)：查看護(hù)理部和科室有無(wú)常見(jiàn)護(hù)理操作并發(fā)癥的預(yù)防和處理規(guī)范資料，詢問(wèn)護(hù)士 3名、相關(guān)病人 3名。 主管領(lǐng)導(dǎo)：潘文軍 責(zé)任科室：護(hù)理部 責(zé)任人：潘文軍 (2) 護(hù)理人員熟練掌握臨床護(hù)理技術(shù)操作并發(fā)考核 1名護(hù)士 要點(diǎn)： 實(shí)地查看并詢問(wèn) 1 名護(hù)士預(yù)防與處理護(hù)理技術(shù)操作并發(fā)癥情況 主管領(lǐng)導(dǎo)：潘文軍 責(zé)任科室：護(hù)理部 18 件的預(yù)防及處理規(guī)范。 評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)： 0分：不知曉； 1分：部分知曉、落實(shí)； 2分：大部份知曉、落實(shí)； 3分：全部知曉、落實(shí)。 主管領(lǐng)導(dǎo)：潘文軍 責(zé)任科室：護(hù)理部 責(zé)任人：潘文軍 225 建立護(hù)理查房、護(hù)理會(huì)診、護(hù)理病例討 論 制度，落實(shí)病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范 (1) 有護(hù)理查房、護(hù)理會(huì)診、護(hù)理病例討論制度。 評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)： 0分：無(wú)制度； 1分：制度不全，部分落實(shí)； 2分：有制度，基本落實(shí)； 3分：制度健全，落實(shí)到位。 查看相關(guān)資料，詢問(wèn)相關(guān)人員 要點(diǎn)：抽查三個(gè)科室的護(hù)理查房或病例討論記錄，詢問(wèn)護(hù)士長(zhǎng)或護(hù)士 3名。 主管領(lǐng)導(dǎo)：潘文軍 責(zé)任科室：護(hù)理部 責(zé)任人：潘文軍 (3) 設(shè)有專業(yè)護(hù)理組，對(duì)疑難護(hù)理問(wèn)題進(jìn)行護(hù)理會(huì)診并有記錄。 評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)： 0 分：無(wú)任何專業(yè)小組； 1 分：有專業(yè)護(hù)理組，但無(wú)會(huì)診記錄； 2分：有專業(yè)護(hù)理組，有會(huì)診記錄； 3分：有專業(yè)護(hù)理組 2個(gè)以上，會(huì)診記錄規(guī)范。 隨 機(jī)查看 1 份危重患者護(hù)理記錄，查閱相關(guān)資料。 評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)： 0 分：未按書(shū)寫(xiě)要求記錄，無(wú)質(zhì)控檢查記錄； 1 分：書(shū)寫(xiě)欠規(guī)范，無(wú)質(zhì)控檢查記錄； 2分：書(shū)寫(xiě)欠規(guī)范，有質(zhì)控檢查記錄，但無(wú)改進(jìn)措施； 3 分：書(shū)寫(xiě)規(guī)范，有定期檢查評(píng)價(jià)記錄，有改進(jìn)措施。 （ 1）有效落實(shí)手衛(wèi)生、隔離措施、無(wú)菌操作、保潔與 環(huán)境消毒的制度等。 要點(diǎn)： 查看手術(shù)室有無(wú)相關(guān)制度、流程和操作常規(guī)，并實(shí)地抽查 制度或流程的落實(shí)情況，詢問(wèn) 3 名護(hù)士對(duì)制度的知曉度。 主管領(lǐng)導(dǎo)：潘文軍 責(zé)任科室：護(hù)理部 責(zé)任人：潘文軍 226 手術(shù)室護(hù)理質(zhì)量管理與監(jiān) 測(cè)。 ①有完善的手術(shù)室工作制度、工作流程、崗位職責(zé)。 ③執(zhí)行《手術(shù)安全核查》制度并有記錄。 ⑤建立并實(shí)施手術(shù)中安全用藥制度。 ⑦有手術(shù)患者交接、核查護(hù)理記錄。 要點(diǎn)： 查看手術(shù)室有無(wú)相關(guān)制度、流程和操作常規(guī)，并實(shí)地抽查 制度或流程的落實(shí)情況，詢問(wèn) 3 名護(hù)士對(duì)制度的知曉度。 主管領(lǐng)導(dǎo)：潘文軍 責(zé)任科室：護(hù)理部 責(zé)任人：潘文軍 （ 3）有對(duì)各項(xiàng)制度的培訓(xùn)及考核。 評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)： 0 分 ：無(wú)培訓(xùn)考核資料，無(wú)人知曉； 1 分：有培訓(xùn)考核資料， 1 人知曉； 2 分：有培訓(xùn)考核資料， 2主管領(lǐng)導(dǎo)：潘文軍 責(zé)任科室：護(hù)理部 責(zé)任人：潘文軍 20 編號(hào) 評(píng)審內(nèi)容 檢查要點(diǎn) 檢查方法 評(píng)分細(xì)則 負(fù)責(zé)者 備注 士 。 *（ 4）有專項(xiàng)質(zhì)量管理考核標(biāo)準(zhǔn)，定期進(jìn)行質(zhì)量檢查并有記錄，有持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)措施。 要點(diǎn)： 查看科室是否有手術(shù)室專項(xiàng)檢查考核標(biāo)準(zhǔn)，是否落實(shí)，并有檢查記錄和改進(jìn)措施，詢問(wèn) 3 名護(hù)士。 主管領(lǐng)導(dǎo)：潘文軍 責(zé)任科室：護(hù)理部 責(zé)任人：潘文軍 （ 5）有突發(fā)事件的應(yīng)急預(yù)案，有演練。 評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)： 0 分：無(wú)任何預(yù)案，或無(wú)人知曉； 1 分：有預(yù)案，有培訓(xùn)演練記錄， 1 人知曉； 2 分：有預(yù)案，有培訓(xùn)演練記錄，但無(wú)改進(jìn)措施， 2 人知曉 3 分：預(yù)案完善， 有演練記錄，并有改進(jìn)措施， 2 人及以上知曉。 （ 1）有效落實(shí)手衛(wèi)生、隔離措施、無(wú)菌操作、保潔與環(huán)境消毒的制度等。 要點(diǎn)： 查看 消毒供應(yīng)中心 有無(wú)相關(guān)制度、流程和操作常規(guī)，并實(shí)地抽查 制度或流程的落實(shí)情況，詢問(wèn) 3 名護(hù)士對(duì)制度的知曉度。 主管領(lǐng)導(dǎo)：潘文軍 責(zé)任科室：護(hù)理部 責(zé)任人：潘文軍 （ 2） 有相關(guān)的護(hù)理管理核心制度、工作流程、崗位職責(zé)、操作常規(guī)。 要 點(diǎn)： 查看 消毒供應(yīng)中心 有無(wú)相關(guān)制度、流程、職責(zé)和操作常規(guī)，是否落實(shí)，詢問(wèn) 3 名護(hù)士制度的知曉度。 查 看 相關(guān)資料，詢 問(wèn) 護(hù)士。 評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)： 0 分：無(wú)滿意度反饋資料，或無(wú)人知曉； 1分：有反饋資料； 1 人知曉； 2 分：有反饋資料，有分析，但無(wú)整改措施， 2 人知曉； 3 分：有反饋資料，對(duì)存在問(wèn)題有分析，并有整改措施， 2 人及以上知曉。 查 看 相關(guān)資料，詢 問(wèn) 護(hù)士。 評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)： 0分：無(wú)培訓(xùn)考核資料，或無(wú)人知曉； 1分：有培訓(xùn)考核資料， 1人知曉； 2分：有培訓(xùn)考核資料，2人知曉； 3分：培訓(xùn)考核資料規(guī)范， 2人及以上知曉。 要 點(diǎn)：查看科室是否有供應(yīng)室專項(xiàng)檢查考核標(biāo)準(zhǔn)，是否落實(shí)，并有檢 查記錄和改進(jìn)措施，詢問(wèn) 3名護(hù)士。 主管領(lǐng)導(dǎo)：潘文軍 責(zé)任科室：護(hù)理部 責(zé)任人：潘文軍 （ 6）有各種安全警示標(biāo)識(shí) 實(shí)地查看，詢問(wèn)護(hù)士。 評(píng)分標(biāo)準(zhǔn) ： 0分：無(wú)任何警示標(biāo)識(shí)，或無(wú)人知曉； 1分：有警示標(biāo)識(shí)，但不清晰， 1人知曉； 2 分：有清晰的警示標(biāo)識(shí)， 2 人知曉； 3 分：有清晰的警示標(biāo)識(shí)， 3 人及以上知曉 主管領(lǐng)導(dǎo)：潘文軍 責(zé)任科室：護(hù)理部 責(zé)任人：潘文軍 22 編號(hào) 評(píng)審內(nèi)容 檢查要點(diǎn) 檢查方法 評(píng)分細(xì)則 負(fù)責(zé)者 備注 （ 7）有突發(fā)事件的應(yīng)急預(yù)案，有演練 查 看 相關(guān)資料，詢 問(wèn) 護(hù)士（現(xiàn)場(chǎng)模擬）。 評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)： 0分：無(wú)任何預(yù)案，或無(wú)人知曉； 1 分：有預(yù)案，有培訓(xùn)演練記錄， 1人知曉； 2分：有預(yù)案，有培訓(xùn)演練記錄，但無(wú)改進(jìn)措施， 2 人知曉； 3分：預(yù)案完善，有演練記錄，并有改進(jìn)措施， 2人及以上知曉。 查 看 相關(guān)資料，詢 問(wèn) 護(hù)士。 主管領(lǐng)導(dǎo)：潘文軍 責(zé)任科室：護(hù)理部 責(zé)任人：潘文軍 （ 2）對(duì)護(hù)士進(jìn)行各項(xiàng)制度及工作流程的培訓(xùn)、考核并有記錄。 要點(diǎn)： 查看培訓(xùn)及考核資料，詢問(wèn) 3名護(hù)士是否知曉。 主管領(lǐng)導(dǎo)：潘文軍 責(zé)任科室：護(hù)理部 責(zé)任人：潘文軍 （ 3）有 效落實(shí)手衛(wèi)生、隔離措施、無(wú)菌操作、保潔與環(huán)境消毒的制度等。 要 點(diǎn)：查看手術(shù)室有無(wú)相關(guān)制度、流程和操作常規(guī)，并實(shí)地抽查制度或流程的落實(shí)情況，詢問(wèn) 3名護(hù)士對(duì)制度的知曉度。 （ 4）建立與完善新生兒病房安全管理制度。 實(shí) 地 查看，查看相 關(guān) 資料，詢問(wèn)要 點(diǎn)： 查看新生兒室有無(wú)相關(guān)安全管理制度，落實(shí)是否到位，是否有培訓(xùn)、考核記錄，詢問(wèn) 3 名護(hù)士對(duì)制度的知曉度。 護(hù)士。 （ 5）有專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)計(jì)劃及考核記錄。 要點(diǎn)： 查看護(hù)理人員培訓(xùn)計(jì)劃及考核記錄，詢問(wèn) 3 名護(hù)士是否知曉。 查 看 相關(guān)資料，詢 問(wèn) 護(hù)士。 評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)： 0分：無(wú)專項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)，或無(wú)人知曉； 1 分：有專項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)，部分落實(shí)，有檢查記錄， 1 人知曉； 2分：有標(biāo)準(zhǔn)，基本落實(shí)，有檢查記錄，但無(wú)改進(jìn)措施， 2人知曉； 3分：有標(biāo)準(zhǔn)，落實(shí)到位，有檢查記錄，有改進(jìn)措施或改進(jìn)項(xiàng)目，護(hù)士全部知曉 主管領(lǐng)導(dǎo)：潘文軍 責(zé)任科室：護(hù)理部 責(zé)任人：潘文軍 （ 7）有突發(fā)事件的應(yīng)急預(yù)案，有演練。 要點(diǎn) ：查看科室是否有停水、停電、防火、防盜等應(yīng)急預(yù)案，詢問(wèn) 3 名護(hù)士的知曉度。 主管領(lǐng)導(dǎo)：潘文軍 責(zé)任科室：護(hù)理部 責(zé)任人：潘文軍 24 編號(hào) 評(píng)審內(nèi)容 檢查要點(diǎn) 檢查方法 評(píng)分細(xì)則 負(fù)責(zé)者 備注 229 介入診療室護(hù)理質(zhì)量管理與監(jiān)測(cè)。 查 看 相關(guān)資料，詢 問(wèn) 護(hù)士。 評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)： 0分：無(wú)制度、流程等相關(guān)資料，無(wú)人知曉； 1分：有制度、流程等相關(guān)資料，但較陳舊， 1人知曉； 2分：有制度、流程等相關(guān)資料，并能落實(shí)， 2人知曉； 3分：有制度、流程等相關(guān)資料，落實(shí)到位，2人及以上知曉 主管領(lǐng)導(dǎo)：潘文軍 責(zé)任科室：護(hù)理部 責(zé)任人：潘文軍 （ 2）有介入診療護(hù)理工作制度、崗位職責(zé)，護(hù)理操作規(guī)范及工作流程。 要點(diǎn)： 查看 介入診療 室有無(wú)制度、崗位職責(zé)、流程等，詢問(wèn) 1 名護(hù)士對(duì)制度的知曉度。 主管領(lǐng)導(dǎo)：潘文軍 責(zé)任科室：護(hù)理部 責(zé)任人：潘文軍 （ 3）科室藥品標(biāo)識(shí)清晰，放置