【正文】 無方案，或有方案，但無實(shí)施記錄； 1 分：有計(jì)劃或方案，有實(shí)施記錄，但無考核評(píng)價(jià)記錄； 2 分：有計(jì)劃或方案，有實(shí)施、考核和評(píng)價(jià)記錄； 3 分：有計(jì)劃或方案，有實(shí)施、考核評(píng)價(jià)反主管領(lǐng)導(dǎo)：潘文 軍 責(zé)任科室：護(hù)理部 責(zé)任人：潘文軍 6 編號(hào) 評(píng)審內(nèi)容 檢查要點(diǎn) 檢查方法 評(píng)分細(xì)則 負(fù)責(zé)者 備注 饋記錄，并有改進(jìn)措施和效果評(píng)價(jià)，或有質(zhì)量改進(jìn)項(xiàng)目。 查看相關(guān)資料，隨機(jī)詢問相關(guān)人員 要點(diǎn)： 查看護(hù)理部和科室是否有目標(biāo)管理計(jì)劃或方案的實(shí)施記錄，是否對(duì)考核結(jié)果進(jìn)行改進(jìn)的記錄，隨機(jī)詢問護(hù)理人員 3名 評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)： 0 分：無實(shí)施記錄；護(hù)士不知曉； 1 分：有計(jì)劃或方案實(shí)施記錄，但無考核評(píng)價(jià)記錄， 1名護(hù)士知曉 2 分：有計(jì)劃或方案實(shí)施記錄和考核評(píng)價(jià)記錄， 2名護(hù)士知曉； 3分：有計(jì)劃或方案，有實(shí)施、考核評(píng)價(jià)反饋記錄，并有改進(jìn)措施和效果評(píng)價(jià)，或有質(zhì)量改進(jìn)項(xiàng)目，3名護(hù)士知曉； 主管領(lǐng)導(dǎo)：潘文 軍 責(zé)任科室：護(hù)理部 責(zé)任人：潘文軍 *（ 4）對(duì)考核結(jié)果進(jìn)行反饋并進(jìn)行持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)（使用合適的管理工具）。上述各類計(jì)劃中的中醫(yī)藥知識(shí)及技能所占 比例≥ 20% 查看相關(guān)資料，隨機(jī)詢問相關(guān)人員 （按學(xué)時(shí)數(shù)算） 要點(diǎn)：查看新護(hù)士崗前培訓(xùn)記錄，查看護(hù)理部是否有?？谱o(hù)士培養(yǎng)計(jì)劃，是否有人員參加專科護(hù)士培訓(xùn)，如為?？谱o(hù)士培養(yǎng)基地的醫(yī)院必須有師資培養(yǎng)計(jì)劃。 評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)： 0 分：有計(jì)劃；但無外出學(xué)習(xí)記錄； 1 分：有計(jì)劃，Ⅰ類學(xué)分獲得率小于 1/5； 2 分：有計(jì)劃，Ⅰ類學(xué)分獲得率小于 1/4； 3分：有計(jì)劃，Ⅰ類學(xué)分獲得率大于 1/3。2分：有計(jì)劃及實(shí) 施記錄， 2 位護(hù)士知曉，總達(dá)標(biāo)率≤ 80% 。隨機(jī)詢問護(hù)士 3名。 評(píng)分標(biāo)準(zhǔn) :0分：無文件，護(hù)士不知曉； 1分：有文件，護(hù)士不知曉； 2分：有文件， 2名護(hù)士知曉； 3分：文件齊全， 3名護(hù)士均知曉 主管領(lǐng)導(dǎo)：潘文軍 責(zé)任科室：護(hù)理部 責(zé)任人：潘文軍 214 護(hù)理單元護(hù)士配置合理，有緊急狀態(tài)(1) 護(hù)理單元的護(hù)士人力根據(jù)衛(wèi)生部要求，結(jié)合實(shí)際工作量配置。 主管領(lǐng)導(dǎo)：潘文軍 責(zé)任科室：護(hù)理部 責(zé)任人：潘文軍 214 護(hù)理單元護(hù)士配置合理，有緊急狀態(tài)下護(hù)理人力資源調(diào)整預(yù)案 （ 3）各護(hù)理單元根據(jù)工作量變化實(shí)施彈性排班。 主管領(lǐng)導(dǎo)：潘文軍 責(zé)任科室：護(hù)理部 責(zé)任人：潘文軍 215 根據(jù)分級(jí)護(hù)理的原則和要求，實(shí)施護(hù)理措施。 實(shí)地查看 ,詢問相關(guān)人員 要點(diǎn)： 查看三名患者護(hù)理級(jí)別是否與病情相符，并符合相應(yīng)的級(jí)別標(biāo)識(shí)。 主管領(lǐng)導(dǎo)：潘文軍 責(zé)任科室：護(hù)理部 責(zé)任人：潘文軍 （ 4） 按要求落實(shí)相 實(shí)地查看，詢問 要點(diǎn)：實(shí)地查看，詢問 3名護(hù)士掌握本科單病種的中醫(yī)護(hù)理常規(guī)，詢 主管領(lǐng)導(dǎo)：潘文軍 10 編號(hào) 評(píng)審內(nèi)容 檢查要點(diǎn) 檢查方法 評(píng)分細(xì)則 負(fù)責(zé)者 備注 應(yīng)的護(hù)理措施 ,能夠知曉本科常見病的中醫(yī)護(hù)理常規(guī) ,體現(xiàn)辯證施護(hù)內(nèi)容 ,并有記錄 護(hù)士、患者 問 3名單病種患者中醫(yī)護(hù)理措施的落實(shí)情況，查 3份護(hù)理記錄有評(píng)估和中醫(yī)護(hù)理措施落實(shí)記 錄 評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)： 0分：有護(hù)理常規(guī)，護(hù)士不知曉；無評(píng)估，中醫(yī)護(hù)理措施不落實(shí)； 1 分：有護(hù)理常規(guī)， 1 名護(hù)士知曉掌握， 1 名患者中醫(yī)護(hù)理措施落實(shí)到位， 1份護(hù)理記錄有評(píng)估和中醫(yī)護(hù)理措施體現(xiàn)；或評(píng)估內(nèi)容不全、護(hù)理措施落實(shí) 40%； 2分：有護(hù)理常規(guī)， 2名護(hù)士知曉掌握，2 名患者中醫(yī)護(hù)理措施落實(shí)到位， 2 份護(hù)理記錄有評(píng)估、中醫(yī)護(hù)理措施體現(xiàn)；或評(píng)估內(nèi)容不全，護(hù)理措施落實(shí) 60%； 3分：有護(hù)理常規(guī)，3名護(hù)士知曉掌握， 3名患者中醫(yī)護(hù)理措施落實(shí) 90%以上， 3份護(hù)理記錄均有評(píng)估、中醫(yī)護(hù)理措施體現(xiàn)； 責(zé)任科室：護(hù)理部 責(zé)任人 ：潘文軍 *(5) 護(hù)理管理部門對(duì)分級(jí)護(hù)理工作進(jìn)行指導(dǎo)、檢查、反饋和持續(xù)改進(jìn)，并有相應(yīng)記錄。 評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)： 0分：無中醫(yī)護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范資料，現(xiàn)場(chǎng)考核 3名護(hù)士不合格； 1 分：有資料但不全， 2 名護(hù)士操作未能掌握； 2 分：有完整資料， 1 名護(hù)士操作不合格； 3 分：有完整資料， 3 名護(hù)士操作均熟練。 責(zé)任科室：護(hù)理部 責(zé)任人：潘文軍 (2) 護(hù)理人員掌握所 管危重患者的病情，及時(shí)、客觀填寫危重患者護(hù)理記錄。 實(shí)地查看，詢問護(hù)士 要點(diǎn) ：查看 3個(gè)科室有無交接制度及交接情況（其中實(shí)地查看早交接班 1次）。 評(píng)分標(biāo)準(zhǔn) ： 0分：措施不落實(shí)，無評(píng)估與防范措施記錄，護(hù)士對(duì)評(píng)估與措施內(nèi)容不清； 1分：措施落實(shí) 1/3，評(píng)估與防范措施記錄不全； 2分：措施落實(shí) 2/3，評(píng)估內(nèi)容與防范措施記錄欠全； 3 分：措施落實(shí)到位，相應(yīng)記錄完整 主管領(lǐng)導(dǎo)：潘文軍 責(zé)任科室：護(hù)理部 責(zé)任人：潘文軍 (5) 病情危重患者轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)有醫(yī)護(hù)人員陪同，并有交接記錄。 主 管領(lǐng)導(dǎo)：潘文軍 責(zé)任科室：護(hù)理部 責(zé)任人：潘文軍 12 編號(hào) 評(píng)審內(nèi)容 檢查要點(diǎn) 檢查方法 評(píng)分細(xì)則 負(fù)責(zé)者 備注 評(píng)分標(biāo)準(zhǔn) ： 0分： 無風(fēng)險(xiǎn)告知的相關(guān)記錄，患者或家屬 不知情； 1分：有 相關(guān)記錄，患者或家屬對(duì)告知內(nèi)容略有了解 ； 2分：有 相關(guān)記錄，患者或家屬對(duì)告知內(nèi)容了解不全面； 3 分：有 相關(guān)記錄，患者或家屬、護(hù)士知曉告知內(nèi)容 。 (1) 有護(hù)理單元藥品管理制度。 主管領(lǐng)導(dǎo)：潘文軍 責(zé)任科室：護(hù)理部 責(zé)任人：潘文軍 （ 3）護(hù)士遵醫(yī)囑正確給藥，掌握觀察要點(diǎn)、不良反應(yīng)及意外情況的處理。 相關(guān)資料，詢問護(hù)士 詢問 3名護(hù)士 是否知曉，詢問近日輸血病人 3名了解護(hù)士執(zhí)行情況 評(píng)分標(biāo)準(zhǔn) ： 0 分：科室無 輸血操作規(guī)程， 未按 輸血操作規(guī)程執(zhí)行； 1分：有 輸血操作規(guī)程，未按規(guī)程執(zhí)行，詢 問護(hù)士 1 人知曉； 2 分：有 輸血操作規(guī)程，部分按規(guī)程執(zhí)行，詢 問護(hù)士 2名知曉； 3分：有 輸血操作規(guī)程，并嚴(yán)格按規(guī)程執(zhí)行，詢 問護(hù)士均知曉 責(zé)任科室：護(hù)理部 責(zé)任人：潘文軍 (5) 按照規(guī)范進(jìn)行輸血過程的觀察，制定輸血反應(yīng)的處理預(yù)案。 實(shí)地查看，查閱相關(guān)資料 ， 考核2名護(hù)士 要點(diǎn) ：查看科室 有無儀 器設(shè)備使用培訓(xùn)及記錄， 考核不同科室 2名 護(hù)士能否熟練、正確操作本科急救儀器 評(píng)分標(biāo)準(zhǔn) ： 0分： 無儀器設(shè)備使用培訓(xùn)及記錄， 考核 2名 護(hù)士不合格；1 分：有 培訓(xùn)及考核記錄， 1 名護(hù)士不合格； 2 分：有 培訓(xùn)及考核記錄，護(hù)士操作本科急救儀器、中醫(yī)診療儀器不夠熟練，對(duì)考核結(jié)果有分析、改進(jìn)措施，護(hù)士能基本正確操作本科急救儀器； 3分：有 培訓(xùn)考核記錄，并有分析、改進(jìn)措施，護(hù)士能熟練正確操作本科急救儀器、中醫(yī)診療儀器 主管領(lǐng)導(dǎo)：潘文軍 責(zé)任科室：護(hù)理部 責(zé)任人：潘文軍 (3) 急救物品齊全，處于應(yīng)急備用狀態(tài)。 評(píng)分標(biāo)準(zhǔn) ： 0 分： 急救物品不全或未處于應(yīng)急備用狀態(tài)； 1 分：科室急救物品齊全但未處于應(yīng)急備用狀態(tài) ； 2分：科室 急救物品齊全并處于應(yīng)急備用狀態(tài)，儀器性能不良無警示標(biāo)識(shí) ； 3 分：科室 急救物品齊全并處于應(yīng)急備用狀態(tài)，儀器性能不良有警示標(biāo)識(shí)。臨床科室護(hù)士了解常用中醫(yī)藥基礎(chǔ)知識(shí)，滿足健康宣教的需要。 (1) 成立院科兩級(jí)護(hù)理質(zhì)量管理組織，職責(zé)明確。 查閱相關(guān)資料，詢問相關(guān)人員 要點(diǎn)：查看兩級(jí)質(zhì)量管理組織是否有年度計(jì)劃并實(shí)施，詢問護(hù)理部人員、護(hù)士長(zhǎng)、護(hù)士各 1名，是否了解計(jì)劃實(shí)施情況。 （ 1）有基礎(chǔ)護(hù)理、 ?？谱o(hù)理、中醫(yī)?？茖２√厣o(hù)理質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn)。 評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)： 0分：無制度； 1分：制度不齊全或不完善， 1名護(hù)士知曉相關(guān)制度； 2 分：有制度， 2 名護(hù)士知曉相關(guān)制度，部分落實(shí)或有案例沒分析； 3 分：有制度，并落實(shí)，如有案例，則有分析和改主管領(lǐng)導(dǎo)：潘文軍 責(zé)任科室：護(hù)理部 責(zé)任人：潘文軍 16 ② 有合理的事件及隱患處理制度 ③ 有分析、反饋、改進(jìn)措施 ④ 無隱瞞不報(bào) 進(jìn)措施， 3名護(hù)士均知曉相關(guān)制度。 主管領(lǐng)導(dǎo)：潘文軍 責(zé)任科室：護(hù)理部 責(zé)任人：潘文軍 221 有護(hù)理質(zhì)量控制的流程，有可追溯機(jī)制。 主管領(lǐng)導(dǎo)：潘文軍 責(zé)任科室：護(hù)理部 責(zé)任人：潘文軍 222 有護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的效 果 評(píng)價(jià)，能夠使用質(zhì)量*(1) 定期與不定期對(duì)護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行考核，有結(jié)果分析、評(píng)價(jià)、反饋并記錄。 (2) 有護(hù)理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)修訂記錄，體現(xiàn)護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。 查閱相關(guān)資料，詢問相關(guān)人員 要點(diǎn)：查看護(hù)士長(zhǎng)是否有質(zhì)量改進(jìn)項(xiàng)目，是否使用質(zhì)量管理工具進(jìn)行改進(jìn)，詢問 3名護(hù)士長(zhǎng)。 查閱相關(guān)資料，詢問相關(guān)人員 要點(diǎn)：查看護(hù)理部是否有 薄弱環(huán)節(jié)、重點(diǎn)環(huán)節(jié)的管理制度，詢問護(hù)理部人員、護(hù)士長(zhǎng)、護(hù)士各 1名 評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)： 0 分：無管理制度，無人知曉； 1 分：有管理制度，無改 進(jìn)措施， 1人知曉； 2分：有管理制度，無改進(jìn)措施， 2人知曉；3分：有管理制度，有改進(jìn)措施， 2人及以上知曉。 主管領(lǐng)導(dǎo)：潘 文軍 責(zé)任科室：護(hù)理部 責(zé)任人：潘文軍 (3) 采集及送檢血標(biāo)本有時(shí)間記錄。 主管領(lǐng)導(dǎo)：潘文軍 責(zé)任科室：護(hù)理部 責(zé)任人：潘文軍 224 有護(hù)理技術(shù)操作常見并發(fā)癥和不良事(1) 有臨床護(hù)理技術(shù)操作常見并發(fā)癥 的預(yù)防與處理規(guī)范 查看相關(guān)資料，詢問相關(guān)人員 要點(diǎn)：查看護(hù)理部和科室有無常見護(hù)理操作并發(fā)癥的預(yù)防和處理規(guī)范資料，詢問護(hù)士 3名、相關(guān)病人 3名。 評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)： 0分：不知曉； 1分：部分知曉、落實(shí)； 2分：大部份知曉、落實(shí)； 3分：全部知曉、落實(shí)。 評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)： 0分：無制度； 1分：制度不全，部分落實(shí)； 2分：有制度，基本落實(shí)； 3分：制度健全，落實(shí)到位。 主管領(lǐng)導(dǎo)：潘文軍 責(zé)任科室：護(hù)理部 責(zé)任人：潘文軍 (3) 設(shè)有專業(yè)護(hù)理組，對(duì)疑難護(hù)理問題進(jìn)行護(hù)理會(huì)診并有記錄。 隨 機(jī)查看 1 份危重患者護(hù)理記錄，查閱相關(guān)資料。 （ 1）有效落實(shí)手衛(wèi)生、隔離措施、無菌操作、保潔與 環(huán)境消毒的制度等。 主管領(lǐng)導(dǎo)：潘文軍 責(zé)任科室：護(hù)理部 責(zé)任人：潘文軍 226 手術(shù)室護(hù)理質(zhì)量管理與監(jiān) 測(cè)。 ③執(zhí)行《手術(shù)安全核查》制度并有記錄。 ⑦有手術(shù)患者交接、核查護(hù)理記錄。 主管領(lǐng)導(dǎo)：潘文軍 責(zé)任科室：護(hù)理部 責(zé)任人：潘文軍 （ 3）有對(duì)各項(xiàng)制度的培訓(xùn)及考核。 *（ 4）有專項(xiàng)質(zhì)量管理考核標(biāo)準(zhǔn)，定期進(jìn)行質(zhì)量檢查并有記錄，有持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)措施。 主管領(lǐng)導(dǎo)：潘文軍 責(zé)任科室：護(hù)理部 責(zé)任人：潘文軍 （ 5）有突發(fā)事件的應(yīng)急預(yù)案，有演練。 （ 1）有效落實(shí)手衛(wèi)生、隔離措施、無菌操作、保潔與環(huán)境消毒的制度等。 主管領(lǐng)導(dǎo)：潘文軍 責(zé)任科室：護(hù)理部 責(zé)任人：潘文軍 （ 2） 有相關(guān)的護(hù)理管理核心制度、工作流程、崗位職責(zé)、操作常規(guī)。 查 看 相關(guān)資料，詢 問 護(hù)士。 查 看 相關(guān)資料，詢 問 護(hù)士。 要 點(diǎn)：查看科室是否有供應(yīng)室專項(xiàng)檢查考核標(biāo)準(zhǔn)，是否落實(shí)，并有檢 查記錄和改進(jìn)措施，詢問 3名護(hù)士。 評(píng)分標(biāo)準(zhǔn) ： 0分：無任何警示標(biāo)識(shí)，或無人知曉； 1分：有警示標(biāo)識(shí)，但不清晰， 1人知曉； 2 分：有清晰的警示標(biāo)識(shí)， 2 人知曉； 3 分：有清晰的警示標(biāo)識(shí)， 3 人及以上知曉 主管領(lǐng)導(dǎo)：潘文軍 責(zé)任科室：護(hù)理部 責(zé)任人：潘文軍 22 編號(hào) 評(píng)審內(nèi)容 檢查要點(diǎn) 檢查方法 評(píng)分細(xì)則 負(fù)責(zé)者 備注 （ 7）有突發(fā)事件的應(yīng)急預(yù)案，有演練 查 看 相關(guān)資料，詢 問 護(hù)士（現(xiàn)場(chǎng)模擬）。 查 看 相關(guān)資料，詢 問 護(hù)士。 要點(diǎn)： 查看培訓(xùn)及考核資料，詢問 3名護(hù)士是否知曉。 要 點(diǎn)：查看手術(shù)室有無相關(guān)制度、流程和操作常規(guī)，并實(shí)地抽查制度或流程的落實(shí)情況，詢問 3名護(hù)士對(duì)制度的知曉度。 實(shí) 地 查看，查看相 關(guān) 資料，詢問要 點(diǎn)： 查看新生兒室有無相關(guān)安全管理制度，落實(shí)是否到位，是否有培訓(xùn)、考核記錄，詢問 3 名護(hù)士對(duì)制度的知曉度。 （ 5）有專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)計(jì)劃及考核記錄。 查 看 相關(guān)資料，詢 問 護(hù)士。 要點(diǎn) ：查看科室是否有停水、停電、防火、防盜等應(yīng)急預(yù)案，詢問 3 名護(hù)士的知曉度。 查 看 相關(guān)資料，詢 問 護(hù)士。 要點(diǎn)： 查看 介入診療 室有無制度、崗位職責(zé)、流程等，詢問 1 名護(hù)士對(duì)制度