【正文】 健康 教育內(nèi)容知曉情況 評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)： 0分：無相關(guān)健康教育內(nèi)容資料，護(hù)士不清楚； 1分：健康教育相關(guān) 內(nèi)容資料不全，沒有體現(xiàn)中醫(yī)特色， 1位護(hù)士知曉； 2分：健康教育相關(guān)內(nèi)容資料較全，體現(xiàn)中醫(yī)特色， 2 位護(hù)士知曉； 3 分：健康教育相關(guān)內(nèi)容資料全，體現(xiàn)中醫(yī)特色， 3位護(hù)士均知曉。 責(zé)任人：潘文軍 (4) 有儀器設(shè)備、搶救物品管理規(guī)定，并認(rèn)真執(zhí)行。實(shí)地查看 要點(diǎn) ：查看科室 急救物品是否齊全并處于應(yīng)急備用狀態(tài)。 實(shí)地查看，查閱相關(guān)資料及護(hù)理記錄，詢問護(hù)士 要點(diǎn) ：查看護(hù)士是否 按規(guī)范進(jìn)行 輸血過程的觀察及護(hù)理記錄； 科室有無 輸血反應(yīng)的處理預(yù)案， 詢問 3名護(hù)士是否知曉 評(píng)分標(biāo)準(zhǔn) ： 0分：未 按規(guī)范進(jìn)行輸血過程的觀察，輸血反應(yīng)無護(hù)理記錄， 科室無 輸血反應(yīng)的處理預(yù)案； 1分：未 按規(guī)范進(jìn)行輸血過程的觀察，輸血反應(yīng)無護(hù)理記錄， 有 輸血反應(yīng)的處理預(yù)案 ； 2分：有 輸血過程的觀察，輸血反應(yīng)有護(hù)理記錄， 有 輸血反應(yīng)的處理預(yù)案，詢 問護(hù)士2 名知曉； 3 分： 按規(guī)范進(jìn)行輸血過程觀察，輸血反應(yīng)有護(hù)理記錄，有 輸血反應(yīng)的處理預(yù)案，詢 問護(hù)士均知曉。 實(shí)地查看，查閱相關(guān)資料，詢問護(hù)士、病人 要點(diǎn) ：查看護(hù)士是否按 醫(yī)囑正確給藥， 詢問 3名護(hù)士本專科重點(diǎn)藥物觀察要點(diǎn)、不良反應(yīng)及意外情況的 處理，詢問 3名病人相關(guān)情況。 查看相關(guān)資料 要點(diǎn) ：抽查科室 護(hù)理單元藥品管理制度及落實(shí)情況 。 （ 7）對(duì)危重患者護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行專項(xiàng)評(píng)價(jià)。 實(shí)地查看，查閱護(hù)理記錄，詢問護(hù)士、患者 要點(diǎn) ：實(shí)地查看危重患者轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)有無醫(yī)護(hù)人員陪同，有無交接記錄，詢問護(hù)士交接內(nèi)容。 評(píng)分標(biāo)準(zhǔn) ： 0 分：無制度、無交接； 1 分：有制度、無交接； 2 分：有制度、有交接但內(nèi)容不完整； 3分：有制度、有交接，交接內(nèi)容完整。 查看護(hù)理記錄，詢問患者、分管護(hù)士 要點(diǎn) ：隨機(jī)抽查 3份危重患者護(hù)理記錄（ ICU1份，內(nèi)外病房 2份），詢問 3名護(hù)士所管患者病情 評(píng)分標(biāo)準(zhǔn) ： 0分：護(hù)理記錄不及時(shí)、不客觀 3處及以上，或詢問三名護(hù)士病情均不清或不符。 主管領(lǐng)導(dǎo)：潘文軍 責(zé)任科室：護(hù)理部 責(zé)任人：潘文軍 216 有危重患 (1) 有危重患者護(hù) 實(shí)地查看，查看 要點(diǎn) ：實(shí)地查看三個(gè)科室是否有危重患者護(hù)理常規(guī)，患者措施落實(shí)情 主管領(lǐng)導(dǎo)：潘文軍 11 編號(hào) 評(píng)審內(nèi)容 檢查要點(diǎn) 檢查方法 評(píng)分細(xì)則 負(fù)責(zé)者 備注 者護(hù)理常規(guī)，實(shí)施安全的護(hù)理操作，記錄規(guī)范。 查看相關(guān)資料，隨機(jī)詢問相關(guān)人員 要點(diǎn) ：抽查護(hù)理部或護(hù)士長(zhǎng)資料，隨機(jī)檢查三個(gè)病區(qū) 評(píng)分標(biāo)準(zhǔn) ： 0 分：三個(gè)病區(qū)均無檢查記錄； 1 分：有檢查記錄， 1 個(gè)病區(qū)有檢查記錄； 2分：二個(gè)病區(qū)有檢查記錄，對(duì)存在問題有分析、整改和評(píng)價(jià)； 3分：三個(gè)病區(qū)有檢查記錄，對(duì)存在問題有有分析、整改和評(píng)價(jià)，體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn) 主管領(lǐng)導(dǎo)：潘文軍 責(zé)任科室：護(hù)理部 責(zé)任人：潘文軍 （ 6）積極開展中醫(yī)護(hù)理技術(shù)操作，臨床科室護(hù)士能夠掌握本科室常用基 本操作（刮痧、穴位按摩、穴位注射、中藥濕敷、中藥熏蒸、中藥?kù)F化吸入、中藥外敷、中藥保留灌腸等，每個(gè)科室護(hù)士掌握≥ 2項(xiàng)，全院護(hù)士掌握≥ 8項(xiàng)）。 評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)： 0分：級(jí)別與病情全部不符； 1分： 1人級(jí)別與病情、標(biāo)識(shí)符合或 2人級(jí)別與病情符合、標(biāo)識(shí)有不符； 2分： 2人級(jí)別與病情、標(biāo)識(shí)符合或 3人級(jí)別與病情符合、標(biāo)識(shí)有不符； 3分： 3人級(jí)別與病情、標(biāo)識(shí)符合 主管領(lǐng)導(dǎo)：潘文軍 責(zé)任科室：護(hù)理部 責(zé)任人：潘文軍 (3) 掌握所管患者的護(hù)理級(jí)別及相應(yīng)的護(hù)理內(nèi)容。 (1) 建立分級(jí)護(hù)理制度。夜班、中午班、節(jié)假日護(hù)理人員配備合理。 查看人事科、護(hù)理部相關(guān)資料 要點(diǎn)：查看人事科和護(hù)理部有關(guān)各科室護(hù)理人員配置情況 評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)： 0 分： 人力配置嚴(yán)重不足（三甲醫(yī)院全院≤ 1:、病房平均≤ 1:，三乙全院≤ 1:、病房平均≤ 1:，二甲全院≤1:、病房平均≤ 1:）； 1 分：人力配置略有不足； 2 分：重點(diǎn)部門人力配置符合要求； 3分：所有人力配置符合衛(wèi)生部要求。 評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)： 0分：無檔案，護(hù)士不知曉； 1分：有檔案，有評(píng)價(jià)記錄，護(hù)士不知曉； 2 分：有檔案，有評(píng)價(jià)記錄， 2 名護(hù)士知曉； 3 分：檔案齊全，有評(píng)價(jià)記錄，護(hù)士均知曉。3 分：有計(jì)劃及實(shí)施記錄， 3 位護(hù)士 知曉，總達(dá)標(biāo)率≥ 95%。 主管領(lǐng)導(dǎo)：潘文軍 責(zé)任科室：護(hù)理部 責(zé)任人：潘文軍 8 編號(hào) 評(píng)審內(nèi)容 檢查要點(diǎn) 檢查方法 評(píng)分細(xì)則 負(fù)責(zé)者 備注 醫(yī)護(hù)理 1 類學(xué)分≥ 5分） （ 4）西醫(yī)院校畢業(yè)的護(hù)士（不含輔助科室）需系統(tǒng)學(xué)習(xí)中醫(yī)基礎(chǔ) 知識(shí)與技能培訓(xùn)，入院 3年以上的護(hù)士接受培訓(xùn)≥ 100個(gè)學(xué)時(shí)，入院 3年內(nèi)（含 3年）的護(hù)士平均每年接受培訓(xùn)≥35 個(gè)學(xué)時(shí)，總達(dá)標(biāo)率≥ 95%。隨機(jī)詢問新護(hù)士 3名、護(hù)士長(zhǎng) 1名 和?？谱o(hù)士 1名。 查看相關(guān)資料，隨機(jī)詢問相關(guān)人員 要點(diǎn)：查看護(hù)理部是否按目標(biāo)管理計(jì)劃或方案進(jìn)行落實(shí)，是否對(duì)考核結(jié)果進(jìn)行改進(jìn)并有記錄，隨機(jī)詢問護(hù)理人員 3名是否知曉 評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)： 0 分：無方案，或有方案，但無實(shí)施記錄； 1 分：有計(jì)劃或方案，有實(shí)施記錄，但無考核評(píng)價(jià)記錄； 2 分：有計(jì)劃或方案，有實(shí)施、考核和評(píng)價(jià)記錄； 3分：有計(jì)劃或方案，有實(shí)施、考核評(píng)價(jià)反饋記錄，并有 改進(jìn)措施和效果評(píng)價(jià)，或有質(zhì)量改進(jìn)項(xiàng)目 管理工具包括 CQI、 5S、品管圈等 主管領(lǐng)導(dǎo)：潘文軍 責(zé)任科室：護(hù)理部 責(zé)任人：潘文軍 7 （二）護(hù)理人力資源管理 編號(hào) 評(píng)審內(nèi)容 檢查要點(diǎn) 檢查方法 評(píng)分細(xì)則 負(fù)責(zé)者 備注 213 有明確的護(hù)士管理規(guī)定和崗位培訓(xùn)計(jì)劃 (1) 對(duì)護(hù)士實(shí)施分級(jí)管理。 (2) 在實(shí)施方案過程中，各級(jí)護(hù)理管理部門根據(jù)職責(zé)分工，確定完成時(shí)間與要求。 查看相關(guān)資料，隨機(jī)詢問相關(guān)人員 要點(diǎn)：查看護(hù)理部和護(hù)士長(zhǎng)對(duì)制度的督促檢查考核記錄，是否有改進(jìn)措施和效果評(píng)價(jià)；隨機(jī)詢問 3名護(hù)士對(duì)制度的知曉情況 評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)： 0分：無檢查記錄，或護(hù)士均不知曉； 1分：有檢查記錄，2 名以上護(hù)士知曉； 2分：有檢查記錄和改進(jìn)措施， 2 名護(hù)士知曉； 3分：有檢查記錄和改進(jìn)措施， 3名護(hù)士均知曉。 查看相關(guān)資料，隨機(jī)詢問相關(guān)人員 要點(diǎn)：檢查護(hù)理部制度是否有時(shí)間標(biāo)識(shí)，詢問護(hù)理部人員 評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：0分：制度無時(shí)間標(biāo)識(shí)； 1分：有時(shí)間 標(biāo)識(shí)，但制度陳舊； 2分：部分制度有時(shí)間標(biāo)識(shí)； 3分：所有制度均有時(shí)間標(biāo)識(shí)，制度能根據(jù)情況及時(shí)修訂 主管領(lǐng)導(dǎo)：潘文軍 責(zé)任科室：護(hù)理部 責(zé)任人：潘文軍 211 護(hù)理工作制度、崗位職責(zé)、護(hù)理常規(guī)、操作規(guī)程完善。 主管領(lǐng)導(dǎo)：潘文軍 責(zé)任科室：護(hù)理部 責(zé)任人：潘文軍 （ 2）嚴(yán)格執(zhí)行《中醫(yī)護(hù)理常規(guī)與中醫(yī)護(hù)理操作規(guī)程》由中醫(yī)?？疲▽２。┳o(hù)理常規(guī)；每個(gè)病區(qū)確定辯證施護(hù)病種≥ 2種。 主管領(lǐng)導(dǎo)：潘文軍 責(zé)任科室：護(hù)理部 責(zé)任人：潘文軍 211 護(hù)理工作制度、崗位職責(zé)、護(hù)理常規(guī)、操作規(guī)程完善。 (4) 有合理的護(hù)理管理人員配置、聘用和考核制度。 注意 :護(hù)理部主任和主持工作的副主任不能兼任科護(hù)士長(zhǎng)，科護(hù)士長(zhǎng) 兼任護(hù)士長(zhǎng) 時(shí)，必須配備 1名副護(hù)士長(zhǎng)， 1名護(hù)士長(zhǎng)（副護(hù)士長(zhǎng)）只能管理 1個(gè)護(hù)理單元，其目的達(dá)到能履行職責(zé)。其中有推進(jìn)中醫(yī)特色護(hù)理開展的具體內(nèi)容 和措施，及定期評(píng)價(jià)機(jī)制和改進(jìn)措施 查看相關(guān)資料，詢問分管院長(zhǎng) 要點(diǎn)： 查看醫(yī)院總體規(guī)劃中是否有護(hù)理管理體系建設(shè)，是否有護(hù)理部近年規(guī)劃 （十一五、十二五規(guī)劃和年度計(jì)劃和總結(jié)，是否有有推動(dòng)中醫(yī)特色護(hù)理開展的具體內(nèi)容和措施；詢問分管院長(zhǎng)是否了解護(hù)理部主要工作 。 要點(diǎn)：查看護(hù)理部壓瘡上報(bào)與分析資料；問護(hù)士 3人科室 壓瘡發(fā)生情況。 主管領(lǐng)導(dǎo)：潘文軍 責(zé)任科室：護(hù)理部 責(zé)任人： 潘文軍 46 壓瘡的報(bào)告與處理 (1) 壓瘡發(fā)生后及時(shí)報(bào)告護(hù)理部。 評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)： 0 分：病人措施均未落實(shí)，護(hù)士均不知； 1 分：病人措施落實(shí)1/3以上，運(yùn)用中醫(yī)藥措施， 1名及以上護(hù)士知曉 2分：病人措施落實(shí) 2/3以上，運(yùn)用中醫(yī)藥措施， 2名及以上護(hù)士知曉 3分：病人措施全部落 實(shí)，運(yùn)用中醫(yī)藥措施，護(hù)士全部知曉。 評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)： 0分：無處理 預(yù)案和案例記錄，護(hù)士均不知， 3名護(hù)士均不知； 1分：有處理預(yù)案和案例記錄但不全，一名及以上人員知曉； 2分：有處理預(yù)案和案例記錄，二名及以上人員知曉； 3分：有完善的處理預(yù)案和案例記錄，三名護(hù)士均知曉。 查看相關(guān)資料，詢問護(hù)士 要點(diǎn)：查看 3個(gè)部門的制度和流程，各詢問護(hù)士 1名。主動(dòng)告知病人及家屬跌倒、墜床危險(xiǎn)及預(yù)防措施 實(shí)地查看，查看相關(guān)資料，詢問護(hù)士、患者 要點(diǎn)：抽查 3個(gè)病區(qū)的宣教資料、圖片；問護(hù)士和病人或家屬各三人跌倒、墜床危險(xiǎn)及預(yù)防措施。 1 三類指標(biāo) 護(hù)理 檢查細(xì)則 4346； 176178； 210232 （七）患者意外事件防范管理 編號(hào) 評(píng)審內(nèi)容 檢查要點(diǎn) 檢查方法 評(píng)分細(xì)則 負(fù)責(zé)者 備注 43 跌倒、墜床及其他意外事件的預(yù)防管理 (1) 患者入院、病情及用藥變化時(shí)對(duì)跌倒、墜床的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估并記錄，高?；颊咝瓒ㄆ谠u(píng)估。 主管領(lǐng)導(dǎo)：潘文軍 責(zé)任科室：護(hù)理部 責(zé)任人：潘文軍 （ 2）有預(yù)防跌倒 /墜床的設(shè)施和具體措施。 評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)： 0分：無培訓(xùn)資料無簽名單； 1分：有培訓(xùn)資料，參加人員1/3以上； 2分：有培訓(xùn)資料，參加人員 2/3以上； 3分：有培訓(xùn)資料，有簽名，參加人員 90%以上 主管領(lǐng)導(dǎo)：陳安 責(zé)任科室：科教科 責(zé)任人：陳建良 44 跌倒、墜床及其他意外事件的報(bào)告與處理 （ 1）制定跌倒、墜床等意外事件 報(bào)告制度及處理流程。 查看相關(guān)資料，詢問護(hù)士 要點(diǎn)：查看 3個(gè)部門的處理預(yù)案和案例記錄，各詢問護(hù)士一名。（一個(gè)醫(yī)院內(nèi)評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)統(tǒng)一，未統(tǒng)一扣 1分） 主管領(lǐng)導(dǎo)：潘文軍 責(zé)任科室：護(hù)理部 責(zé)任人：潘文軍 （ 2）積極運(yùn)用中醫(yī)藥，規(guī)范地實(shí)施防范壓瘡的護(hù)理措施 實(shí)地查看，查 看 相 關(guān)資料，詢問護(hù)士 要點(diǎn)：抽查 3個(gè)病區(qū)的壓瘡高危病人各 1人；問護(hù)士 3人。 評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)： 0 分：無督察記錄無考核，全部不知； 1分：有 1個(gè)科室有督察考核記錄和 1名護(hù)士知曉； 2分：有 2個(gè)科室有督察考核記錄和 2名護(hù)士知曉； 3分： 3個(gè)科室有督察考核全部符合， 3名護(hù)士全部知曉。 主管領(lǐng)導(dǎo)：潘文軍 責(zé)任科室：護(hù)理部 責(zé)任人：潘文軍 (2) 對(duì)發(fā)生壓瘡案例有分析，有中醫(yī)特色的壓瘡管理持續(xù)改進(jìn)措施。 (1) 護(hù)理管理體系建設(shè)納入醫(yī)院總體發(fā)展目標(biāo)中，有護(hù)理管理規(guī)劃、年度計(jì)劃與總結(jié)。 評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)： 0 分：未實(shí)行三級(jí)管理； 1 分：三級(jí)管理，一人職責(zé)不明確； 2 分：三級(jí)管理，二人職責(zé)明確； 3 分：三級(jí)管理體系明確，三人對(duì)職責(zé)明確。 主管領(lǐng)導(dǎo)：潘文軍 責(zé)任科室：護(hù)理部 責(zé)任人：潘文軍 210 護(hù)理管理組織體系健全。（要求管理者外出 學(xué)習(xí)培訓(xùn)率每年至少達(dá) 30%以上） 查看相關(guān)資料（繼續(xù)教育、上級(jí)衛(wèi)生行政部門組織的管理培訓(xùn)），隨機(jī)詢問護(hù)士長(zhǎng)（管理者外出學(xué)習(xí)培訓(xùn)率每年至少達(dá) 30%以上） 要點(diǎn)：抽查護(hù)理部所有護(hù)士長(zhǎng)及以上管理人員外出學(xué)習(xí)記錄（學(xué)分證） 評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)： 0分：無外出學(xué)習(xí)記錄； 1分：培訓(xùn)率小于 10%； 2分：培訓(xùn)率小于 20%； 3分：培訓(xùn)率 30%以上。 評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)： 0 分：無制度、職責(zé)、規(guī)程等資料； 1 分：資料齊全，僅一人知曉； 2分：資料齊全，兩人知曉 3 分：制度齊全、規(guī)范，三人均知曉。 主管領(lǐng)導(dǎo)：潘文軍 責(zé)任科室：護(hù)理部 責(zé)任人：潘文軍 5 編號(hào) 評(píng)審內(nèi)容 檢查要點(diǎn) 檢查方法 評(píng)分細(xì)則 負(fù)責(zé)者 備注 (3) 適時(shí)修訂護(hù)理制度并有修訂時(shí)間標(biāo)識(shí)。 主管領(lǐng)導(dǎo)：潘文軍 責(zé)任科室：護(hù)理部 責(zé)任人：潘文軍 *(5) 各級(jí)護(hù)理管理者對(duì)護(hù)理工作制度的落實(shí)有監(jiān)督、考核、評(píng)價(jià)，并有記錄。 (1) 護(hù)理部結(jié)合醫(yī)院實(shí)際情況制定切實(shí)可行的具有中醫(yī)特色目標(biāo)管理方案 查看相關(guān)資料，隨機(jī)詢問相關(guān)人員 要點(diǎn)：查看護(hù)理部是否有 中醫(yī)特色 目標(biāo)管理計(jì)劃或方案，并有實(shí)施記錄，是否對(duì)考核結(jié)果進(jìn)行改進(jìn)的記錄，隨機(jī)詢問護(hù)理部人員及科室護(hù)士長(zhǎng)共 3名 評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)： 0 分：