【正文】 分標(biāo)準(zhǔn) ： 0分：未 按規(guī)范進(jìn)行輸血過程的觀察，輸血反應(yīng)無護(hù)理記錄， 科室無 輸血反應(yīng)的處理預(yù)案； 1分：未 按規(guī)范進(jìn)行輸血過程的觀察，輸血反應(yīng)無護(hù)理記錄， 有 輸血反應(yīng)的處理預(yù)案 ； 2分：有 輸血過程的觀察，輸血反應(yīng)有護(hù)理記錄， 有 輸血反應(yīng)的處理預(yù)案，詢 問護(hù)士2 名知曉； 3 分： 按規(guī)范進(jìn)行輸血過程觀察，輸血反應(yīng)有護(hù)理記錄，有 輸血反應(yīng)的處理預(yù)案，詢 問護(hù)士均知曉。 責(zé)任人：潘文軍 (4) 有儀器設(shè)備、搶救物品管理規(guī)定，并認(rèn)真執(zhí)行。 查閱相關(guān)資料，詢問相關(guān)人員 要點(diǎn)：查看護(hù)理部、科室層面是否有護(hù)理質(zhì)量管理組織，詢問護(hù)理部人員或護(hù)士長、護(hù)士各 1名，是否了解相應(yīng)的職責(zé)。 查閱相關(guān)資料，詢問相關(guān)人員 要點(diǎn)：查看護(hù)理部是否有符合實(shí)際情況的基礎(chǔ)護(hù)理和專科護(hù)理、 中醫(yī)?？茖２√厣o(hù)理質(zhì)量檢 檢查標(biāo)準(zhǔn)，詢問護(hù)理部人員、護(hù)士長、護(hù)士各 1名，是否了解相關(guān)標(biāo)準(zhǔn) 評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)： 0 分：無標(biāo)準(zhǔn)，無人知曉； 1 分：有標(biāo)準(zhǔn)，但不完善或陳舊， 1人知曉； 2分：有標(biāo)準(zhǔn)，符合實(shí)際， 2人知曉； 3分：有完善的標(biāo)準(zhǔn)，人員全部知曉。 *(4)基礎(chǔ)護(hù)理、?？谱o(hù)理及中醫(yī)?？疲▽２。┳o(hù)理工作落實(shí)到位，并有考核和記錄。 查閱相關(guān)資料，詢問相關(guān)人員 要點(diǎn)： 查看護(hù)理部是否有護(hù)理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)修訂記錄，詢問護(hù)理部人員。 主管領(lǐng)導(dǎo)：潘文軍 責(zé)任科室：護(hù)理部 責(zé)任人：潘文軍 (2) 有各環(huán)節(jié)運(yùn)行間（主要指患者住院期間科室變更）的護(hù)理交接記錄。 評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)： 0分：無相關(guān)資料； 1分：有規(guī)范， 1名知曉； 2分：有規(guī)范， 2名知曉； 3分：有規(guī)范，有改進(jìn)措施， 2人及以上知曉。 主管領(lǐng)導(dǎo)：潘文軍 責(zé)任科室：護(hù)理部 責(zé)任人：潘文軍 (2) 定期組織護(hù)理查房、護(hù)理病例討論，并有記錄。詢問相關(guān)人員 （ △隨機(jī)查看內(nèi)、外科各 2份危重患者護(hù)理記錄 ） 要點(diǎn)：抽查 3份（ ICU1份，病房 2份）危重患者護(hù)理記錄，查看是否按新書寫規(guī)范進(jìn)行記錄，是否對(duì)護(hù)理記錄執(zhí)行情況有檢查評(píng)價(jià)記錄，有改進(jìn)措施等；詢問護(hù)士長 3名。 （ 2）制訂并實(shí)施手術(shù)室相關(guān)工作制度、工作流程、崗位職責(zé)、護(hù)理常規(guī)和操作常規(guī)。 實(shí) 地 查看，查看相 關(guān) 資料，詢問護(hù)士 。 查 看 相關(guān)資料，實(shí) 地 查看，詢問護(hù)士。 查 看 相關(guān)資料，詢 問 護(hù)士。 要點(diǎn)： 查看是否有定期征求臨床科室對(duì) 消毒供應(yīng)中心 的滿意度資料，是否針對(duì)存在問題，有改進(jìn)措施；詢問 3名護(hù)士是否知曉。 評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)： 0分：無專項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)，或無人知曉； 1 分：有專項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)，部分落實(shí)，有檢查記錄， 1 人知曉； 2分：有標(biāo)準(zhǔn)，基本落實(shí)，有檢查記錄，但無改進(jìn)措施， 2人知曉； 3分：有標(biāo)準(zhǔn)，落實(shí)到位，有檢查記錄，有改進(jìn)措施或改進(jìn)項(xiàng)目， 2人及以上知曉。 要點(diǎn)： 查看新生兒室有無管理制度、流程，詢問 3名護(hù)士對(duì)制度的知曉度 評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)： 0分：無制度、流程，無人知曉； 1 分：有制度 、流程，但較陳舊， 1人知曉； 2 分：有制度、流程， 2人知曉； 3分：有制度、流程， 3人及以上知曉。 評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)： 0分：無制度、流程等相關(guān)資料，無人知曉；1分：有制度、流程等相關(guān)資料，但較陳舊， 1人知曉；2分：有制度、流程等相關(guān)資料，并能落實(shí)， 2人知曉；3分：有制度、流程等相關(guān)資料，落實(shí)到位， 主管領(lǐng)導(dǎo)：潘文軍 責(zé)任科室：護(hù)理部 責(zé)任人：潘文軍 228 新生兒室護(hù)理質(zhì)量管理與監(jiān) 2人及以上知曉。 查 看 相關(guān)資料，詢 問 護(hù)士。 評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)： 0 分：無任何預(yù)案，或無人知曉； 1 分：有預(yù)案，有培訓(xùn)演練記錄， 1 人知曉； 2 分：有預(yù)案，有培訓(xùn)演練記錄，但無改進(jìn)措施， 2 人知曉； 3 分：預(yù)案完善，有演練記錄，并有改進(jìn)措施， 2 人及以上知曉。 評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)： 0 分 ：無制度、流程； 1 分：有制度、流程，但較陳舊； 2分：有制度、流程，護(hù)士知曉不全，執(zhí)行不到位； 3 分：有制度、流程，護(hù)士知曉并執(zhí)行。 查 看 相關(guān)資料，詢 問 護(hù)士，實(shí)地查看。 查 看 相關(guān)資料，詢 問 護(hù)士。 有制度，但較陳舊，落實(shí)不到位， 1 人知曉； 2 分：有制度，有培訓(xùn)，有落實(shí)，但無考核記錄， 2 人知曉； 3 分：有制度，有培訓(xùn)、實(shí)施及考核記錄， 2 人及以上知曉。 查 看 相關(guān)資料，詢 問 護(hù)士。 主管領(lǐng)導(dǎo)：潘文軍 責(zé)任科室：護(hù)理部 責(zé)任人：潘文軍 228 新生兒室護(hù)理質(zhì)量管理與監(jiān)測 （ 1）有新生兒各項(xiàng)管理制度及工作流程。 主管領(lǐng)導(dǎo)：潘文軍 責(zé)任科室：護(hù)理部 責(zé)任人：潘文軍 *（ 5）有專項(xiàng)質(zhì) 量管理考核標(biāo)準(zhǔn)，定期進(jìn)行質(zhì)量檢查并有記錄，有持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)措施 查 看 相關(guān)資料，實(shí) 地 查看，詢問護(hù)士。評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)： 0 分：無制度、 流程等相關(guān)資料，無人知曉； 1 分：有制度、流程等相關(guān)資料，但較陳舊， 1 人知曉； 2 分：有制度、流程等相關(guān)資料， 2 人知曉； 3 分：有主管領(lǐng)導(dǎo)：潘文軍 責(zé)任科室：護(hù)理部 責(zé)任人：潘文軍 21 編號(hào) 評(píng)審內(nèi)容 檢查要點(diǎn) 檢查方法 評(píng)分細(xì)則 負(fù)責(zé)者 備注 制度、一次性無菌物品管理制度、質(zhì)量管理追溯制度、與相關(guān)科室的聯(lián)系制度等） 制度、流程等相關(guān)資料， 3 人及以上知曉 *（ 3）有與相關(guān)科室關(guān)于滅菌物品質(zhì)量信息的反饋與記錄，并有整改措施。 主管領(lǐng)導(dǎo)：潘文軍 責(zé)任科室：護(hù)理部 責(zé)任人：潘文軍 227 消毒供應(yīng)中心護(hù)理質(zhì)量管理與監(jiān) 測。 人知曉； 3 分：培訓(xùn)考核資料規(guī)范，體現(xiàn)分階段培訓(xùn)，2 人及以上知曉。 ⑥建立并實(shí)施手術(shù)物品清點(diǎn)制度。 評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)： 0 分：無制度、流程等相關(guān)資料，無人知曉；1 分：有制度、流程等相關(guān)資料，但較陳舊， 1 人知曉2 分：有制度、流程等相關(guān)資料，并能落實(shí)， 2 人知曉；3 分：有制度、流程等相關(guān)資料， 落實(shí)到位， 2 人及以上知曉。 主管領(lǐng)導(dǎo)：潘文軍 責(zé)任科室：護(hù)理部 責(zé)任人：潘文軍 *（ 4) 按照衛(wèi)生部《病歷書寫規(guī)范》和國家中醫(yī)藥管理局《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》要求書寫護(hù)理文書，定期質(zhì)量評(píng)價(jià)。 查看相關(guān)資料，詢問相關(guān)人員 要點(diǎn)：抽查三個(gè)科室是否有相應(yīng)的制度。 評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)： 0分：無任何記錄； 1分：有采集時(shí)間或送檢時(shí)間記錄；2 分：有采集及送檢時(shí)間記錄，時(shí)間欠正確； 3 分：有采集及送檢時(shí)間記錄，時(shí)間正確。 *(1) 護(hù)理部針對(duì)薄弱環(huán)節(jié)、重點(diǎn)環(huán)節(jié)制訂相應(yīng)的護(hù)理管理制度和應(yīng)急預(yù)案。 主管領(lǐng)導(dǎo)：潘文軍 責(zé)任科室：護(hù)理部 責(zé)任人：潘文軍 17 管理工具開展護(hù) 理質(zhì)量管理工作。 評(píng)分標(biāo)準(zhǔn) ： 0 分：均無評(píng)估，護(hù)理措施不落實(shí)； 1 分：評(píng)估內(nèi)容不全、護(hù)理措施落實(shí) 40%； 2分：評(píng)估內(nèi)容不全，護(hù)理措施落實(shí) 60%； 3分：評(píng)估全面，護(hù)理措施落實(shí) 90%以上 。 主管領(lǐng)導(dǎo)：潘文軍 責(zé)任科室：護(hù)理部 責(zé)任人：潘文軍 221 有護(hù)理質(zhì)量控制的流程，有可追溯機(jī)制。 主管領(lǐng)導(dǎo)：潘文軍 責(zé)任科室：護(hù)理部 責(zé)任人：潘文軍 15 （四）護(hù)理質(zhì)量與安全管理 編號(hào) 評(píng)審內(nèi)容 檢查要點(diǎn) 檢查方法 評(píng)分細(xì)則 負(fù)責(zé)者 備注 220 有護(hù)理質(zhì)量（安全）管 理 組織，職責(zé)明確。 主管領(lǐng)導(dǎo)：潘文軍 責(zé)任科室：護(hù)理部 14 編號(hào) 評(píng)審內(nèi)容 檢查要點(diǎn) 檢查方法 評(píng)分細(xì)則 負(fù)責(zé)者 備注 如儀器性能不良應(yīng)有警 示標(biāo)識(shí)。 主管領(lǐng)導(dǎo)：潘文軍 責(zé)任科室：護(hù)理部 責(zé)任人：潘文軍 (4) 知曉輸血操作 實(shí)地查看，查閱 要點(diǎn) ：查看護(hù)士是否按 輸血操作規(guī) 程執(zhí)行 ，科室有無 輸血操作規(guī)程， 主管領(lǐng)導(dǎo)：潘文軍 13 編號(hào) 評(píng)審內(nèi)容 檢查要點(diǎn) 檢查方法 評(píng)分細(xì)則 負(fù)責(zé)者 備注 規(guī)程，并嚴(yán)格執(zhí)行。 主管領(lǐng)導(dǎo)：潘文軍 責(zé)任科室：護(hù)理部 責(zé)任人：潘文軍 217 遵醫(yī)囑為患者提供用藥和輸 血治療服務(wù)。 實(shí)地查看，查閱相關(guān)資料，詢問護(hù)士、患者 要點(diǎn) ：查看三名危重患者安全防范措施是否落實(shí)，有無相應(yīng)記錄。 相關(guān)資料，詢問患者、護(hù)士 況 評(píng)分標(biāo)準(zhǔn) ： 0 分：均無常規(guī)，措施未落實(shí)； 1 分：有常規(guī)，措施落實(shí)率 40%； 2分：有常規(guī)，護(hù)理措施落實(shí)率 70% 3 分：有常規(guī)，護(hù)理措施落實(shí)到位。 評(píng)分標(biāo)準(zhǔn) ： 0分： 級(jí)別均不符、護(hù)理內(nèi)容不清 ； 1分： 1人級(jí)別符合，護(hù)理內(nèi)容知曉 40%； 2分： 2人級(jí)別符合， 護(hù)理內(nèi)容知曉 60%； 3分：級(jí)別均符合， 護(hù)理內(nèi)容知曉 90%以上 。 評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)： 0 分：人員配備嚴(yán)重不足，不能滿足臨床需要； 1 分：人員配備不足，但能實(shí) 施彈性排班，基本滿足需要； 2分：人員配備基本合理，有彈性排班； 3分：人員配備合理，能滿足臨床需要。隨機(jī)詢問護(hù)士 3名。 評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)： 0分：無任何相應(yīng)中醫(yī)護(hù)理培訓(xùn)的計(jì)劃及實(shí)施記錄，護(hù)士均不知曉； 1分：有計(jì)劃及實(shí)施記錄， 1位護(hù)士知曉，總達(dá)標(biāo)率≤ 60% 。 評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)： 0 分：無方案，或有方案但未實(shí)施，護(hù)士長或護(hù)士均不知曉； 1分：有方案，已實(shí)施， 1人知曉； 2分：有方案，已實(shí)施，但無護(hù)士評(píng)價(jià)記錄，護(hù)士長、護(hù)士均知曉 3分：有方案并實(shí)施，有護(hù)士評(píng)價(jià)記錄，護(hù)士長、護(hù)士均知曉 主管領(lǐng)導(dǎo)：潘文軍 責(zé)任科室：護(hù)理部 責(zé)任人：潘文軍 (2) 制定 護(hù)理專業(yè)技術(shù)人員崗前培訓(xùn)計(jì)劃、?？谱o(hù)士培養(yǎng)計(jì)劃、師資培養(yǎng)計(jì)劃。 查看相關(guān)資料，隨機(jī)詢問相關(guān)人員 要點(diǎn)：查看護(hù)理部會(huì)議記錄，詢問 3名護(hù)士長 評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)： 0分：無制度，或有制度，但無會(huì)議記錄，護(hù)士長不知曉；1分：有制度，有會(huì)議記錄，但無解決問題記錄， 1名護(hù)士長知曉； 2分：有制度，有會(huì)議記錄，對(duì)存在問題有分析、反饋和處理意見， 2名護(hù)士長知曉； 3 分：制度健全，有會(huì)議記錄，對(duì)存在問題有分析、反饋和處理意見， 3名護(hù)士長均知曉 主管領(lǐng)導(dǎo)：潘文軍 責(zé)任科室：護(hù)理部 責(zé)任人：潘文軍 212 實(shí)行護(hù)理目標(biāo)管理責(zé)任制。 評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)： 0 分：無中醫(yī)?？茖２∽o(hù)理常規(guī)或中醫(yī)單病種的資料，考核 3 名護(hù)士都不知曉； 1 分：有資料但資料不全，僅 1 人知曉； 2 分：資料齊全， 2 名護(hù)士知曉； 3 分：資料齊全， 3 人均知曉。 主管領(lǐng)導(dǎo)：潘文軍 責(zé)任科室：護(hù)理部 責(zé)任人：潘文軍 4 編號(hào) 評(píng)審內(nèi)容 檢查要點(diǎn) 檢查方法 評(píng)分細(xì)則 負(fù)責(zé)者 備注 (5) 護(hù)士長以上人員接受管理培訓(xùn)，有外出學(xué)習(xí)培訓(xùn)記錄。 查看相關(guān)文件，隨機(jī)詢問各級(jí)護(hù)理管理人員各1名 要點(diǎn)：查看醫(yī)院文件，詢問護(hù)理部主任、科護(hù)士長和護(hù)士長各 1名，了解職責(zé)是否明確。 評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)： 0 分：發(fā)生壓瘡未上報(bào)，護(hù)士均不知； 1 分：有上報(bào)資料， 1個(gè)科室符合； 2 分：有上報(bào)資料， 2 個(gè)及以上科室符合； 3 分：上報(bào)資料與科室資料全部符合，護(hù)士均知曉。 評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)： 0分：無高危因素評(píng)估記錄； 1分：有評(píng) 估但不全，缺 2/3； 2分：有評(píng)估，缺 1/3； 3 分：三個(gè)科室全部符合。 主管領(lǐng)導(dǎo)：潘文軍 責(zé)任科室：護(hù)理部 責(zé)任人：潘文軍 (3) 有對(duì)非精神科醫(yī)生進(jìn)行精神衛(wèi)生相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)，并有記錄 查看醫(yī)務(wù)科或科教科培訓(xùn)資料和簽名單。 查看醫(yī)師病程記錄及 72小時(shí)風(fēng)險(xiǎn)告知、護(hù)理記錄 要點(diǎn)：抽查 3個(gè)病區(qū)醫(yī)生病程記錄及 72小時(shí)風(fēng)險(xiǎn)告知，跌倒、墜床高危病人護(hù)理記錄各 1份。 評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)： 0分：無制度無流程， 3名護(hù)士均不知； 1分：有制度流程但不完善，二名及以上人員知曉； 2分：有完善的制度流程，二名及以上人員知曉； 3分：有完善的制度流程，三名護(hù)士均知曉。（因防范不當(dāng)發(fā)生壓瘡得 0分） 主管領(lǐng)導(dǎo)：潘文軍 責(zé)任科室：護(hù)理部 責(zé)任人：潘文軍 （ 3）針對(duì)執(zhí)行情況有定期的督查和考核。 評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)： 0 分：無案例分析和改進(jìn)措施，護(hù)士全部不知； 1 分：有案例分析無改進(jìn)措施； 2分：有案例分析和改進(jìn)措施， 2名及以上護(hù)士知曉； 3分：有案例分析，有改進(jìn)措施， 3名護(hù)士全部知曉。 主管領(lǐng)導(dǎo)：潘文軍 責(zé)任科室：護(hù)理部 責(zé)任人：潘文軍 (3) 分管院長定期參與護(hù)理部工作會(huì)議，對(duì)相關(guān)問題進(jìn)行指導(dǎo)和協(xié)調(diào)。 (1) 各級(jí)各類護(hù)理人員崗位職責(zé)明確，各項(xiàng)護(hù)理制度、規(guī)程、常規(guī)、應(yīng)急預(yù)案齊 全。 (4) 定期開展護(hù)理管理制度的培訓(xùn)