【正文】 分標準 ： 0分：未 按規(guī)范進行輸血過程的觀察，輸血反應無護理記錄， 科室無 輸血反應的處理預案； 1分：未 按規(guī)范進行輸血過程的觀察，輸血反應無護理記錄， 有 輸血反應的處理預案 ； 2分：有 輸血過程的觀察，輸血反應有護理記錄， 有 輸血反應的處理預案，詢 問護士2 名知曉； 3 分： 按規(guī)范進行輸血過程觀察，輸血反應有護理記錄，有 輸血反應的處理預案，詢 問護士均知曉。 責任人：潘文軍 (4) 有儀器設備、搶救物品管理規(guī)定，并認真執(zhí)行。 查閱相關資料，詢問相關人員 要點：查看護理部、科室層面是否有護理質量管理組織，詢問護理部人員或護士長、護士各 1名，是否了解相應的職責。 查閱相關資料，詢問相關人員 要點：查看護理部是否有符合實際情況的基礎護理和專科護理、 中醫(yī)?？茖２√厣o理質量檢 檢查標準，詢問護理部人員、護士長、護士各 1名，是否了解相關標準 評分標準： 0 分：無標準，無人知曉； 1 分：有標準，但不完善或陳舊， 1人知曉； 2分：有標準，符合實際， 2人知曉； 3分：有完善的標準，人員全部知曉。 *(4)基礎護理、?？谱o理及中醫(yī)專科（專?。┳o理工作落實到位，并有考核和記錄。 查閱相關資料，詢問相關人員 要點： 查看護理部是否有護理質量考核標準修訂記錄，詢問護理部人員。 主管領導：潘文軍 責任科室：護理部 責任人：潘文軍 (2) 有各環(huán)節(jié)運行間（主要指患者住院期間科室變更）的護理交接記錄。 評分標準： 0分：無相關資料； 1分：有規(guī)范， 1名知曉； 2分：有規(guī)范， 2名知曉； 3分：有規(guī)范，有改進措施， 2人及以上知曉。 主管領導：潘文軍 責任科室：護理部 責任人：潘文軍 (2) 定期組織護理查房、護理病例討論，并有記錄。詢問相關人員 （ △隨機查看內(nèi)、外科各 2份危重患者護理記錄 ） 要點：抽查 3份（ ICU1份，病房 2份）危重患者護理記錄，查看是否按新書寫規(guī)范進行記錄，是否對護理記錄執(zhí)行情況有檢查評價記錄，有改進措施等；詢問護士長 3名。 （ 2）制訂并實施手術室相關工作制度、工作流程、崗位職責、護理常規(guī)和操作常規(guī)。 實 地 查看，查看相 關 資料，詢問護士 。 查 看 相關資料，實 地 查看，詢問護士。 查 看 相關資料，詢 問 護士。 要點： 查看是否有定期征求臨床科室對 消毒供應中心 的滿意度資料，是否針對存在問題，有改進措施；詢問 3名護士是否知曉。 評分標準： 0分：無專項標準，或無人知曉； 1 分：有專項標準，部分落實，有檢查記錄， 1 人知曉； 2分：有標準，基本落實，有檢查記錄，但無改進措施， 2人知曉； 3分：有標準，落實到位，有檢查記錄，有改進措施或改進項目， 2人及以上知曉。 要點： 查看新生兒室有無管理制度、流程，詢問 3名護士對制度的知曉度 評分標準： 0分：無制度、流程，無人知曉； 1 分：有制度 、流程，但較陳舊， 1人知曉； 2 分：有制度、流程， 2人知曉； 3分：有制度、流程， 3人及以上知曉。 評分標準： 0分：無制度、流程等相關資料，無人知曉；1分：有制度、流程等相關資料，但較陳舊， 1人知曉；2分：有制度、流程等相關資料，并能落實， 2人知曉；3分：有制度、流程等相關資料，落實到位， 主管領導：潘文軍 責任科室：護理部 責任人：潘文軍 228 新生兒室護理質量管理與監(jiān) 2人及以上知曉。 查 看 相關資料，詢 問 護士。 評分標準： 0 分：無任何預案，或無人知曉； 1 分：有預案，有培訓演練記錄， 1 人知曉； 2 分：有預案，有培訓演練記錄，但無改進措施， 2 人知曉； 3 分：預案完善，有演練記錄，并有改進措施， 2 人及以上知曉。 評分標準： 0 分 ：無制度、流程； 1 分：有制度、流程，但較陳舊； 2分：有制度、流程，護士知曉不全，執(zhí)行不到位； 3 分：有制度、流程，護士知曉并執(zhí)行。 查 看 相關資料，詢 問 護士，實地查看。 查 看 相關資料，詢 問 護士。 有制度，但較陳舊，落實不到位， 1 人知曉； 2 分：有制度，有培訓，有落實，但無考核記錄， 2 人知曉； 3 分：有制度，有培訓、實施及考核記錄， 2 人及以上知曉。 查 看 相關資料，詢 問 護士。 主管領導：潘文軍 責任科室：護理部 責任人：潘文軍 228 新生兒室護理質量管理與監(jiān)測 （ 1）有新生兒各項管理制度及工作流程。 主管領導：潘文軍 責任科室：護理部 責任人：潘文軍 *（ 5）有專項質 量管理考核標準，定期進行質量檢查并有記錄，有持續(xù)質量改進措施 查 看 相關資料，實 地 查看，詢問護士。評分標準： 0 分：無制度、 流程等相關資料，無人知曉； 1 分：有制度、流程等相關資料，但較陳舊， 1 人知曉； 2 分：有制度、流程等相關資料， 2 人知曉； 3 分：有主管領導：潘文軍 責任科室：護理部 責任人：潘文軍 21 編號 評審內(nèi)容 檢查要點 檢查方法 評分細則 負責者 備注 制度、一次性無菌物品管理制度、質量管理追溯制度、與相關科室的聯(lián)系制度等） 制度、流程等相關資料， 3 人及以上知曉 *（ 3）有與相關科室關于滅菌物品質量信息的反饋與記錄，并有整改措施。 主管領導：潘文軍 責任科室：護理部 責任人：潘文軍 227 消毒供應中心護理質量管理與監(jiān) 測。 人知曉； 3 分：培訓考核資料規(guī)范，體現(xiàn)分階段培訓，2 人及以上知曉。 ⑥建立并實施手術物品清點制度。 評分標準： 0 分：無制度、流程等相關資料，無人知曉；1 分：有制度、流程等相關資料，但較陳舊， 1 人知曉2 分：有制度、流程等相關資料，并能落實， 2 人知曉；3 分：有制度、流程等相關資料， 落實到位， 2 人及以上知曉。 主管領導：潘文軍 責任科室：護理部 責任人：潘文軍 *（ 4) 按照衛(wèi)生部《病歷書寫規(guī)范》和國家中醫(yī)藥管理局《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》要求書寫護理文書，定期質量評價。 查看相關資料，詢問相關人員 要點：抽查三個科室是否有相應的制度。 評分標準： 0分：無任何記錄； 1分：有采集時間或送檢時間記錄；2 分：有采集及送檢時間記錄，時間欠正確； 3 分：有采集及送檢時間記錄，時間正確。 *(1) 護理部針對薄弱環(huán)節(jié)、重點環(huán)節(jié)制訂相應的護理管理制度和應急預案。 主管領導：潘文軍 責任科室：護理部 責任人：潘文軍 17 管理工具開展護 理質量管理工作。 評分標準 ： 0 分：均無評估，護理措施不落實； 1 分：評估內(nèi)容不全、護理措施落實 40%； 2分：評估內(nèi)容不全，護理措施落實 60%； 3分：評估全面，護理措施落實 90%以上 。 主管領導：潘文軍 責任科室：護理部 責任人：潘文軍 221 有護理質量控制的流程，有可追溯機制。 主管領導：潘文軍 責任科室：護理部 責任人：潘文軍 15 （四）護理質量與安全管理 編號 評審內(nèi)容 檢查要點 檢查方法 評分細則 負責者 備注 220 有護理質量（安全）管 理 組織，職責明確。 主管領導：潘文軍 責任科室：護理部 14 編號 評審內(nèi)容 檢查要點 檢查方法 評分細則 負責者 備注 如儀器性能不良應有警 示標識。 主管領導：潘文軍 責任科室：護理部 責任人：潘文軍 (4) 知曉輸血操作 實地查看，查閱 要點 ：查看護士是否按 輸血操作規(guī) 程執(zhí)行 ，科室有無 輸血操作規(guī)程， 主管領導：潘文軍 13 編號 評審內(nèi)容 檢查要點 檢查方法 評分細則 負責者 備注 規(guī)程，并嚴格執(zhí)行。 主管領導：潘文軍 責任科室：護理部 責任人：潘文軍 217 遵醫(yī)囑為患者提供用藥和輸 血治療服務。 實地查看，查閱相關資料，詢問護士、患者 要點 ：查看三名危重患者安全防范措施是否落實，有無相應記錄。 相關資料，詢問患者、護士 況 評分標準 ： 0 分：均無常規(guī)，措施未落實； 1 分：有常規(guī)，措施落實率 40%； 2分：有常規(guī)，護理措施落實率 70% 3 分：有常規(guī)，護理措施落實到位。 評分標準 ： 0分： 級別均不符、護理內(nèi)容不清 ； 1分： 1人級別符合，護理內(nèi)容知曉 40%； 2分： 2人級別符合， 護理內(nèi)容知曉 60%； 3分：級別均符合， 護理內(nèi)容知曉 90%以上 。 評分標準： 0 分：人員配備嚴重不足，不能滿足臨床需要； 1 分：人員配備不足，但能實 施彈性排班，基本滿足需要； 2分：人員配備基本合理，有彈性排班； 3分：人員配備合理，能滿足臨床需要。隨機詢問護士 3名。 評分標準： 0分：無任何相應中醫(yī)護理培訓的計劃及實施記錄，護士均不知曉； 1分：有計劃及實施記錄， 1位護士知曉，總達標率≤ 60% 。 評分標準： 0 分：無方案，或有方案但未實施，護士長或護士均不知曉； 1分：有方案，已實施， 1人知曉； 2分：有方案，已實施，但無護士評價記錄，護士長、護士均知曉 3分：有方案并實施，有護士評價記錄，護士長、護士均知曉 主管領導：潘文軍 責任科室：護理部 責任人：潘文軍 (2) 制定 護理專業(yè)技術人員崗前培訓計劃、專科護士培養(yǎng)計劃、師資培養(yǎng)計劃。 查看相關資料，隨機詢問相關人員 要點：查看護理部會議記錄，詢問 3名護士長 評分標準： 0分：無制度，或有制度，但無會議記錄，護士長不知曉；1分：有制度，有會議記錄，但無解決問題記錄， 1名護士長知曉； 2分：有制度，有會議記錄，對存在問題有分析、反饋和處理意見， 2名護士長知曉； 3 分：制度健全，有會議記錄，對存在問題有分析、反饋和處理意見， 3名護士長均知曉 主管領導：潘文軍 責任科室：護理部 責任人：潘文軍 212 實行護理目標管理責任制。 評分標準： 0 分：無中醫(yī)?？茖２∽o理常規(guī)或中醫(yī)單病種的資料，考核 3 名護士都不知曉； 1 分：有資料但資料不全，僅 1 人知曉； 2 分：資料齊全， 2 名護士知曉； 3 分：資料齊全， 3 人均知曉。 主管領導：潘文軍 責任科室：護理部 責任人：潘文軍 4 編號 評審內(nèi)容 檢查要點 檢查方法 評分細則 負責者 備注 (5) 護士長以上人員接受管理培訓，有外出學習培訓記錄。 查看相關文件，隨機詢問各級護理管理人員各1名 要點：查看醫(yī)院文件，詢問護理部主任、科護士長和護士長各 1名，了解職責是否明確。 評分標準： 0 分：發(fā)生壓瘡未上報，護士均不知； 1 分：有上報資料， 1個科室符合； 2 分：有上報資料， 2 個及以上科室符合； 3 分：上報資料與科室資料全部符合，護士均知曉。 評分標準： 0分：無高危因素評估記錄； 1分：有評 估但不全，缺 2/3； 2分：有評估，缺 1/3； 3 分：三個科室全部符合。 主管領導：潘文軍 責任科室：護理部 責任人：潘文軍 (3) 有對非精神科醫(yī)生進行精神衛(wèi)生相關知識的培訓，并有記錄 查看醫(yī)務科或科教科培訓資料和簽名單。 查看醫(yī)師病程記錄及 72小時風險告知、護理記錄 要點：抽查 3個病區(qū)醫(yī)生病程記錄及 72小時風險告知，跌倒、墜床高危病人護理記錄各 1份。 評分標準： 0分：無制度無流程， 3名護士均不知； 1分：有制度流程但不完善，二名及以上人員知曉； 2分：有完善的制度流程，二名及以上人員知曉； 3分：有完善的制度流程，三名護士均知曉。（因防范不當發(fā)生壓瘡得 0分） 主管領導：潘文軍 責任科室：護理部 責任人：潘文軍 （ 3）針對執(zhí)行情況有定期的督查和考核。 評分標準： 0 分：無案例分析和改進措施，護士全部不知； 1 分：有案例分析無改進措施； 2分：有案例分析和改進措施， 2名及以上護士知曉； 3分：有案例分析，有改進措施， 3名護士全部知曉。 主管領導：潘文軍 責任科室：護理部 責任人：潘文軍 (3) 分管院長定期參與護理部工作會議，對相關問題進行指導和協(xié)調(diào)。 (1) 各級各類護理人員崗位職責明確，各項護理制度、規(guī)程、常規(guī)、應急預案齊 全。 (4) 定期開展護理管理制度的培訓