【導讀】能否圓滿實現這一目標離不開全院職工的積極參。作為人民醫(yī)院這個龐大團隊的一份子，關心醫(yī)院發(fā)展過。程中的點點滴滴，以主人翁的姿態(tài)貢獻自己的智慧和力量，這是我們義不容辭的責任。作為一名普普通通的臨床護士，一年多來我和所有人一樣為“三甲”目標奮斗。而在這股東風中，我們唯有人人都挺身而出、起，才能和醫(yī)院共同成長，共創(chuàng)未來。然而，這也是一個辛苦與收獲、機遇與挑戰(zhàn)并。護理部對相關護理制度、職責、規(guī)范、質。入院指導流程、出院指導流程等。應對照評審標準理清思路，明確工作目標，找到工作差距，長兼任迎評辦主任，根據《細則》的章節(jié)內容和院領導分工，協調，事事有落實，件件有處理，全員參與三甲的工作機制。《細則》、領會精神，改進工作、迎接評審活動。《細則》涉及七個章節(jié)，是一個龐雜的系統工程。制定《關于三甲事務文檔跟蹤管理記錄的管。管理模板，最終由三甲辦統一文檔管理。安全的有效保障。醫(yī)院根據《細則》要求，結合醫(yī)院特點，

　　

【正文】 了和諧的音響。 無論科主任還是普通人員都在忙碌，工作雖然沸騰，但依然有序而緊張。我們 的職工以醫(yī)院 的大局為重，以醫(yī)院的集體利 益為重的責任意識讓人感動不已：雖說行政科沒有向臨床科室 那樣輝煌的業(yè)績可在背后默默無聞的為各科室協調各項工作。在等級醫(yī)院評審的關鍵時刻不 22 僅要完成日常工作，還要完成本部門的材料整理，指導，逐項審閱，逐項核對，每個人都累 得兩眼發(fā)花，可是沒有一個推托、請假。他們是典型的代表，更多的同志仍就在崗位上默默 奉獻。這段時間里，有許多同志發(fā)燒、感冒、腰病犯了仍帶病堅持工作，無論是科主任還是 職員，為了絕勝創(chuàng)甲的目標，毫不含糊，每個人都卯足了勁，力爭在 “二甲 ”評審中為醫(yī)院多爭取哪怕是 分。 真水無香卻潤物無聲，真情至純讓人銘記不忘，我院正是因為有了這些忘我工作的同志， 才有了事業(yè)長盛不衰的根基；正因為有了這種團結一心，一鼓作氣的精神，才有了醫(yī)院長治 久安的士氣。這是醫(yī)院在經過 “二甲 ”鍛造后，積累下來的最寶貴的財富和強大的精神力量。 篇四：等級醫(yī)院評審工作報告云南省醫(yī)院評審工作報告 篇五：等級醫(yī)院評審匯報 提高醫(yī)療質量 加強醫(yī)療安全推動醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展 *****醫(yī)院院長 *** （ 2020年 *月 *日）尊敬的各位領導、各位專家：大家好 ！ 首先，我謹代表 *****醫(yī)院向等級醫(yī)院評審各位專家表示熱烈的歡迎 ! 向您們蒞臨我院檢 查指導等級醫(yī)院評審工作表示衷心的感謝！下面 ,我就醫(yī)院醫(yī)療質量、患者安全、醫(yī)院信息化建設及績效管理等三個 23 方面作簡要匯報， 并誠摯的希望各位專家批評指正。 一、 醫(yī)療質量與患者安全醫(yī)療質量與患者安全是醫(yī)院管理工作的核心和永恒主題。我院從質控方案的制定實施到 信息反饋改進，從全員認識提高到培訓深化，始終保持對醫(yī)療質量的持續(xù)改進。 （一）完善制度 嚴抓醫(yī)療質量我院先后建立并完善了首診負責制度、分級護理 制度、死亡病例討論制度、會診制度、 危重病人搶救制度、新技術準入制度、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度、手術分級管理制度（含 審批制度）、臨床用血審核制度、醫(yī)患溝通制度、重大 (疑難 )手術審批制度、手術安全核查及 部位識別標示制度、 “危急值 ”報告制度、醫(yī)療安全（不良）事件上報制度等 150余項醫(yī)療規(guī) 章制度；并制定臨床、醫(yī)技科室主任工作手冊，內容涵蓋各科室排名前十名的病種登記、工作計劃、每月質量考核結果分析、教學科研管 理等內容，使臨床醫(yī)療質量管理更加規(guī)范。我院于 2020年實施《臨床科室質量目標考核 體系標準》《醫(yī)技科室質量目標考核體系標 準》（即千分質控體系），集多個行政職能科室對臨床科室的考核于一體，將醫(yī)療指標、醫(yī)療 24 質量、醫(yī)德醫(yī)風等各項考核指標量化，每月進行一次考核，并將考核成績與科室績效掛鉤。 目前，我院基本形成了以 ?醫(yī)療質量管理委員會 醫(yī)務部質控科 院級質控專家組 科室質控小 組 ?為模式的四級質控體系。我院依托信息網絡技術實施了手術分級制度，對臨床醫(yī)師的手術操作實現了分級管理。 嚴格執(zhí)行《醫(yī)療技術臨床應用管理辦法》，對一類醫(yī)療技術進行了梳理，同時從《新技術、新 業(yè)務準入 制度》入手，從倫理、技術能力、社會效益、經濟效益等多個維度進行審核，截至 目前，已有 30個新技術通過資格審核，臨床效果顯著。 （二）抗菌藥物專項整治活動我院不斷完善抗菌藥物各項工作制度，健全工作機制，制定出臺了一系列抗菌藥物管理 制度。嚴格醫(yī)師、藥師資質管理，組織全院醫(yī)師進行 “抗菌藥物臨床應用知識和規(guī)范化管理 培訓 ”，嚴格重點品種監(jiān)控，狠抓點評制度落實。引進國內先進的抗菌藥物使用監(jiān)測系統軟件， 實行安全用藥、藥品咨詢、抗菌藥物合理使用的自動化管理，對用藥情況進行有效監(jiān)控，使 抗菌藥物 應用管理更加規(guī)范。抗菌藥物使用率同比下降30%以上，醫(yī)院抗菌藥物使用量由 2020 年的月均金額 1092 萬元到今年月均 860 萬元；抗菌藥物 25 金額占全部使用藥物的比例下降到 %；醫(yī)院抗菌藥物使用強度下降到 40ddd以下。 2020年我院榮獲 “第二屆全國醫(yī)院藥事 管理優(yōu)秀獎 ”。 （三）強化醫(yī)院感染管理及監(jiān)測為進一步規(guī)范我院醫(yī)院感染管理，醫(yī)院建立了醫(yī)院感染管理委員會，科室設立院感質控 員，根據衛(wèi)生部醫(yī)院感染管理相關要求，不斷完善醫(yī)院感染管理制度和三級網絡監(jiān)控體系。 加強全體醫(yī)護人員尤其是 重點科室的院感知識培訓，強化多重耐藥菌與特殊感染病人的院內 防控管理，加大院感質控員的培訓及考評力度， 2020 年舉辦了全省三級醫(yī)院 “醫(yī)院感染崗位 知識技能競賽 ”及院內 “醫(yī)院感染控制宣傳周活動 ”，聯合多部門監(jiān)管加強院感重點項目的管 理；引進醫(yī)院感染專用監(jiān)測軟件，全面開展醫(yī)院感染監(jiān)測工作；加大《醫(yī)務人員手衛(wèi)生規(guī)范》 的落實，按照工作要求在病區(qū)、治療臺等處配備干手消毒液、洗手液、醫(yī)用干手紙等，強化 手衛(wèi)生知曉與正確洗手的質量管理，使用 atp清潔度監(jiān)測儀、手衛(wèi)生生物監(jiān)測等對重點科室 人員手衛(wèi) 生進行督導檢查，提高了廣大醫(yī)務人員對醫(yī)院感 26 染管理的認知。 （四）深入開展臨床路徑和單病種管理 2020 年 3月，我院被確定為全國首批 “臨床路徑管理試點單位 ”。醫(yī)院建立健全臨床路 徑管理體系，推行 “四化管理模式 ”（即操作模式信息化，路徑模式協調化，管理模式制度化， 評估模式標準化），不斷優(yōu)化臨床路徑管理軟件，實現單病種質量控制與管理，并將臨床路徑 管理試點工作納入 “臨床科室綜合質量考核體系 ”，利用信息系統實時監(jiān)控各科室的變異率、 入徑率、出徑率、醫(yī)囑執(zhí)行情況等，針對入徑病種建立獎勵機制。經過兩 年多的努力，目前 我院臨床路徑管理工作已覆蓋全院 49個科室， 110 病種，2020年 1月 7月，入徑例數達 6416 例，完成例數 4982 例，完成率達 %。 2020 年我院被評為 “全國臨床路徑管理先進單位 ”。衛(wèi)生部于 2020 年 5月針對單病種質量控制工作下發(fā)了三批共 11 個病種或手術進行控制 管理。我院根據《三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則》要求，積極籌劃開展單病種質量 （五）扎實開展優(yōu)質護理服務示范工程活動