【導(dǎo)讀】考核標準并組織實施考核。對突發(fā)事件、危重?；颊叩淖o理、搶救工作進行指導(dǎo)與協(xié)調(diào)。督促、檢查、評價全院日?；o理質(zhì)量及。護理管理工作，提出改進措施和意見，并進行相關(guān)的質(zhì)量管理培訓(xùn)。關(guān)心護士的思想、工作和生活，協(xié)助解決實際問題，充分調(diào)動積極。理管理人員和護士的整體素質(zhì)。六、制定護理應(yīng)急預(yù)案與處理程序。凡有下列情況，必須及時逐級向有關(guān)部門及院領(lǐng)導(dǎo)請示報告。量搶救的病員時。按照規(guī)定要求參加管理崗位培訓(xùn)，包括護理管理

　　

【正文】 44 （ 修訂） 患者身份識別制度 一、 住院患者必須佩戴身份識別腕帶，如有損壞或遺失需 補戴，確保腕帶佩戴完好。 二、 在為患者進行各種操作、治療、護理、檢查及轉(zhuǎn)運前，必須認真核對患者身份，應(yīng)至少同時使用兩種患者身份識別方法，禁止僅以房間號或床號作為識別的依據(jù)。 三、 在核對患者姓名時，請患者自己說出姓名；昏迷、語言障礙等無法溝通的患者請家屬說出患者姓名，確保核對正確。 四、對于無名氏患者，暫時用“無名氏”替代姓名，如遇同時有多名無名氏患者就診，在無名氏后按 3 等編號，如無名氏 無名氏 2……。在入院信息、腕帶、病歷記錄、搶救記錄及處方等姓名處的信息應(yīng)保持一致?；颊咿D(zhuǎn)科或手術(shù)等交接、治療、護 理、檢查等操作時需嚴格進行身份核對，應(yīng)以“無名氏”、性別和病案號作為身份核對的信息。 五、在各關(guān)鍵流程中，均有對患者身份識別的具體措施及記錄。 45 規(guī)定 （ 制定） 住院患者身份識別腕帶管理 規(guī)定 一、 為提高醫(yī)務(wù)人員對患者身份識別的準確性，營造一個安全的醫(yī)療環(huán)境，患者在住院期間需佩戴身份識別腕帶。 二、 住院處在辦理患者入院手續(xù)時，為患者打印身份識別腕帶，告知患者 應(yīng) 與病歷及入院須知一并保存好，由患者交給病房護士。 三、 身份識別腕帶信息包括患 者姓名、條碼、 住院號 、年齡 、入院日期 、藥物過敏 。 四、 病房護士接待新患者時，核對腕帶上打印的信息與患者本人身份準確無誤后佩戴，一般戴于患者右手腕部。 五、 醫(yī)護人員應(yīng)充分告知患者佩戴腕帶的重要性及注意事項，保證腕帶的完好。 六、 一人一腕帶唯一對應(yīng)是保障正確識別 患者 身份最重要條件，故所發(fā)腕帶應(yīng)有 條碼 ，打印次數(shù)電腦全部有記錄。 七、 若遇到患者身份識別腕帶丟失、條碼不能正常掃描、嚴重損壞等情 況，病房護士提出“腕帶 補發(fā) ”申請，護士長審核并確認， 住院處接到腕帶 補 發(fā) 申請后給予補打，并將申請表 保存。 八、 患者出院時，病房護 士為患者安全剪斷腕帶，按生活垃圾處理。 46 （ 修訂） 執(zhí)行醫(yī)囑制度 一、醫(yī)囑由醫(yī)囑 護士及時 接收 ，打印 臨時醫(yī)囑執(zhí)行單及長期醫(yī)囑執(zhí)行單。 二、 執(zhí)行醫(yī)囑前必須認真閱讀醫(yī)囑內(nèi)容、核對患者信息。 三、 執(zhí)行醫(yī)囑時必須經(jīng)第二人認真核對，正確執(zhí)行醫(yī)囑。 四、 長期醫(yī)囑執(zhí)行后在長期醫(yī)囑執(zhí)行單上打“ √ ”， 簽 字 并記錄執(zhí)行時間。 長期醫(yī)囑執(zhí)行單包括：長期輸液執(zhí)行單、長期注射執(zhí)行單、長期口服藥執(zhí)行單 和長期處置治療執(zhí)行單。 五、臨時醫(yī)囑執(zhí)行后在 臨時醫(yī)囑執(zhí)行單 上 打“ √ ”， 簽 字 并記錄 執(zhí)行時間。 六、毒麻藥使用時，在醫(yī)囑執(zhí)行單上 雙人簽字， 如遇護士單獨值班，請醫(yī)生 核對簽字。 七、對于皮試醫(yī)囑，護士在臨時醫(yī)囑執(zhí)行單上雙簽字，證明雙人核對后執(zhí)行并對皮試結(jié)果進行雙人 查看 。 八、手術(shù)室護士在執(zhí)行醫(yī)囑后，在臨時醫(yī)囑單的相應(yīng)醫(yī)囑條目上簽字、注明給藥日期和時間。 九 、護士將出院帶藥交給患者時，要認真核對醫(yī)囑執(zhí)行單發(fā)放并簽字。 十 、凡需下一班執(zhí)行的臨時醫(yī)囑，要認真交班，并在交班本上注明。 十一 、 護士遵照醫(yī)囑對患者進行治療和給藥等，一般情況下不執(zhí)行口頭醫(yī)囑，搶救時或手術(shù)中除外。嚴禁執(zhí)行電話醫(yī)囑。在執(zhí)行口頭醫(yī) 囑時，護士應(yīng)向醫(yī)生復(fù)述醫(yī)囑內(nèi)容，取得確認后方可執(zhí)行。執(zhí)行后要保留 空 安瓿，待醫(yī)囑補齊后再次核對。 十二 、 護士要正確執(zhí)行醫(yī)囑，不得隨意 修 改醫(yī)囑或無故不執(zhí)行醫(yī)囑。當發(fā)現(xiàn)醫(yī)囑有疑問時，護士應(yīng)及時向醫(yī)生反饋，核實后方可執(zhí)行。當醫(yī)生拒絕核實有疑問的醫(yī)囑時，護士有責任向上級醫(yī)生或科主任報告。 47 （護士）管理規(guī)定 （ 制定） 醫(yī)囑處理系統(tǒng)用戶（護士）管理規(guī)定 一、 醫(yī)囑處理系統(tǒng)是醫(yī)院信息系統(tǒng)的一個子系統(tǒng)，用于護士處理醫(yī)囑。 二、 護士需經(jīng)過培訓(xùn)合格后方可進入系統(tǒng)處理醫(yī)囑。 三、 每個操作員均有自己的用戶名和密碼，登錄系統(tǒng)后計算機會記錄下每個人的用戶信息。 四、 護士長決定病房護士對醫(yī)囑處理系統(tǒng)的使用權(quán)限。醫(yī)囑系統(tǒng)管理員只接受護士長的申請。醫(yī)囑系統(tǒng)管理員接到護士長的用戶申請后，分配護士用戶名和通用口令。 五、 操作人員第一次上機操作時必須更改口令， 防止口令失密 。因口令失密而導(dǎo)致他人冒用用戶名及口令操作所導(dǎo)致的一切不良后果，均由失密者承擔。 六、 操作人員操作完畢后要及時退出醫(yī)囑處理系統(tǒng)，避免他人盜用自己的用戶名操作。一旦發(fā)生差錯，按計算機內(nèi)保存的用戶名追究責任。 48 制度 （ 修訂） 各項護理操作前告知制度 一、 執(zhí)行各項護理操作前，應(yīng)尊重患者知情權(quán)，認真履行告知義務(wù)。 二、 評估患者意識狀況、文化程度及溝通能力，用適宜的方式和通俗的語言告訴患者和（或）家屬護理操作的目的和必要性。 三、 通過口頭解釋或圖片形式告訴患者和（或）家屬該項護理操作的流程、注意事項及可能由此帶來的不適，取得患者配合。 四、 操作中應(yīng)耐心、細心、誠心地對待患者，使用文明用語，避免訓(xùn)斥或命令患者，動作輕揉，盡可能減輕操作帶來的不適及痛苦。 五、 無論何種原因?qū)?致操作失敗時，應(yīng)及時道歉，爭取患者的理解和原諒。 49 制定） 巡視制度 一、 護理人員接班時應(yīng)詳細了解患者的生命體征及病情狀況。 二、 按時巡視各種管路是否通暢，固定是否妥善，觀察引流液性質(zhì)、顏色及量，并及時記錄；如有異常及時通知主管醫(yī)生。 三、 對臥床、皮膚營養(yǎng)狀況差、惡液質(zhì)等患者，定時翻身并觀察皮膚受壓情況，保持皮膚清潔、干燥。 四、 及時觀察用藥及輸液局部情況，認真觀察、詢問有無不良反應(yīng)及不適主訴；對于有刺激性的藥物及特殊藥物，應(yīng)在認真閱讀 使用說明后按要求使用，并加強對輸液部位的檢查。 五、 認真觀察患者病情，發(fā)現(xiàn)病情變化及時通知醫(yī)生，并給與及時處理。 六、 當發(fā)現(xiàn)患者病情危急，護士應(yīng)立即通知醫(yī)生，同時為患者實施必要的緊急救護。 及時記錄護理記錄。 七、 加強安全隱患的巡查，杜絕安全事件的發(fā)生。 50 管理 制度 （ 制定） 輸血安全 管理 制度 一、確定輸血后，持輸血申請單和寫好標簽的試管，兩名注冊護士嚴格核對患者姓名、床號、年齡、性別、住院號、血型、診斷及試管上 科室、 床號、 姓名、 住院號， 確定無誤后方 可采集血樣 。 二、由醫(yī)護人員或?qū)ｉT人員將患者血樣與輸血申請單送交輸血科（血庫），雙方進行逐項核對、簽收。 三、血液送至病房后，護士與送血人員進行正確核對： （一）、護士與發(fā)血者雙方交接查對輸血記錄單：受血者科 室 、床號、姓名、性別、年齡、住院號 、 血型（包括 Rh 因子）、血液成分、血量、血袋號、血交叉配血結(jié)果等。 （二）、核對血袋標簽：血型（包括 Rh 因子）、血液成份、血量、有效期、血袋號、采血日期等 （三）、檢查血袋有無破損滲漏，血袋內(nèi)血液顏色及有無溶血及凝塊等，核對無誤后，雙方在交接本上簽字。 四、 輸血前核對 （一） 必須由操作護士和核對者雙人持患者病歷、交叉配血報告單、血袋 到床旁 共同核對患者床號、姓名、性別、年齡、住院號、血型（包括 Rh 因子）、 輸血成分、血量。 獻血者 血型（包括 Rh 因子）、血液成份、血量、有效期、血袋號、采血日期 。 （二）檢查 血袋有無破損滲漏，血袋內(nèi)血液顏色及有無溶血及凝塊等。 （三） 讓患者自述姓名及血型（包括 Rh 因子），核對無誤后 嚴格執(zhí)行無菌操作技術(shù)，使用標準輸血器進行輸血。 （四） 操作護士和核對者同時在血庫下發(fā)的“交叉配血報告單”上簽字。 五 、 輸血前將血袋內(nèi)的成份輕輕混勻，避免劇烈震蕩。血液 內(nèi)不得加入藥物，如需稀釋只能用靜脈注射生理鹽水。 六 、 連續(xù)輸注不同獻血者的血液時，兩袋血之間需用 %生理鹽水將輸血管路沖洗干凈。 七 、 輸血時應(yīng)先慢后快，根據(jù)病情和年齡調(diào)整輸注速度，檢查穿刺部位有無血 51 腫或滲血，并嚴密觀察有無輸血反應(yīng)。 八 、 血液輸完后，空血袋在常溫下保留 24小時。交叉配血報告單粘貼在病歷中。 九 、 血液送達病房后應(yīng)及時輸注， 1個單位的全血或成分血應(yīng)在 4小時之內(nèi)輸完，不得自行貯血。 十、如發(fā)生輸血反應(yīng)，應(yīng)按照“患者發(fā)生輸 血反應(yīng)時的應(yīng)急程序”進行相應(yīng)處理。 52 2． 16 輸液安全管理制度 （ 制定） 輸液安全管理制度 一 、確保輸液用具安全：輸注藥物前必須認真檢查輸液用具有效期、包裝的完整性。如發(fā)現(xiàn)不符要求則不可使用。 二 、藥物的安全使用：靜脈輸液治療流程中藥物的領(lǐng)取、擺藥、配置、查對、更換液體等步驟均存在安全隱患，必須確保每一個步驟安全，才能保證輸液的安全。 三 、嚴格執(zhí)行查對制度和無菌操作技術(shù)。 四 、更換液體時必須做好以下幾項工作： （ 一 ）檢查接瓶的液體有無渾濁、沉淀等。； （ 二 ）查對前后兩 組液體有無配伍禁忌，如無才能接瓶，更換后應(yīng)仔細觀察二 者的反應(yīng)，是否有沉淀、混濁的現(xiàn)象出現(xiàn)，如有應(yīng)馬上更換輸液管。 （ 三 ）對兩種已知有配伍禁忌的液體不能前后輸入，中間應(yīng)有其他的液體間隔， 如無其他補液，應(yīng)用生理鹽水間隔。 （ 四 ）藥液輸入后，應(yīng)檢查莫非氏滴管液面及輸液管道是否通暢，并檢查穿刺部 位有無滲出，根據(jù)藥物及病情調(diào)整滴速，并作相應(yīng)宣教。 （ 五 ）用藥觀察：注意觀察有無藥物過敏反應(yīng)、藥物輸液滴速、有無輸液外滲。 （ 六 ）輸 液反應(yīng)處理：按輸液反應(yīng)處理 程序 進行，并上報藥物不良反應(yīng)事件。 53 （ 制定） 導(dǎo)管安全 管理制度 一 、評估導(dǎo)管風險程度，根據(jù)風險程度采取相應(yīng)防范措施。 二 、各導(dǎo)管要標識明顯、妥善固定、保持通暢、嚴格交接、定期更換，重要導(dǎo)管要注明長度，嚴密觀察，確保安全。 三 、對患者及家屬進行管道安全護理宣教，預(yù)防管道意外滑脫。 四 、若發(fā)生導(dǎo)管滑脫，立即啟動救護應(yīng)急預(yù)案，減少或消除不良后果。 五 、及時準確記錄，填寫管道滑脫登記表， 48 小時內(nèi)上報護理部。 六 、組織護理人員進行針對性分析討論，不斷改進管道安全質(zhì)量。 54 （ 修訂） 危 重患者搶救及報告制度 一、 值班護士按照分級護理要求對危重癥患者或病情不穩(wěn)定患者進行病情觀察及巡視。 二、 遇有搶救患者，充分利用現(xiàn)有人力，當班護士應(yīng)沉著、冷靜、分秒必爭，首先進行初步緊急處理，同時通知值班醫(yī)生。 三、 準確記錄患者病情、搶救過程、時間及所用的各種搶救藥物。 四、 原則上不執(zhí)行口頭醫(yī)囑，緊急情況下若執(zhí)行口頭醫(yī)囑，需兩人核對，經(jīng)醫(yī)生核實無誤，方可執(zhí)行，并保留空安瓿留做記錄。 五、 為保證搶救工作順利進行，一切以患者為中心，發(fā)揚團結(jié)協(xié)作精神。 六、 做好搶救后的清理、補充、檢查和患者家屬的安撫工作。 七、 搶救物品、儀器、設(shè)備定期檢查，保持完好狀態(tài)。 八、 搶救車內(nèi)的藥品、用物統(tǒng)一規(guī)范放置，定期清點記錄。 九、 定期進行各種急救知識的培訓(xùn)，包括理論知識和實際操作。 十、 依照 “ 請示報告制度 ”，逐級上報護士長 和護理部。 55 （ 制定） 危重病人護理安全管理制度 一 、對于特級護理或一級護理的病人，護理工作要責任到人。 二 、及時、清晰、準確地寫好每位危重病人的護理記錄并有責任護士簽名。 三 、隨時床旁巡視，觀察病人病情。發(fā)現(xiàn)病情變化應(yīng)及時通知醫(yī)生應(yīng)給予相 應(yīng)處理。 四 、危重、躁動病人的病床應(yīng)有床欄防護。 五 、嚴格執(zhí)行查對制度和搶救工作制度，采取積極有效地防范措施，防止差錯事故的發(fā)生。 六 、保持病人全身清潔無異味、無血、痰、便、膠布痕跡，保證病人臥位舒適。 七 、保持病人床單位整潔，及時為病人更換被服。 八 、掌握病人的病情和治療護理方案，包括病人的姓名、年齡、診斷、手術(shù)時間、手術(shù)名稱、治療用藥、飲食、護理要點、重要的化驗值、心理狀況等。 九 、保證各種管道通暢并妥善固定，避免脫出。 十 、采取相應(yīng)措施保證病人 的醫(yī)療護理安全，避免墜床、外傷、燙傷等情況發(fā)生，嚴格執(zhí)行病 人意外登記、上報、記錄制度。 十一 、熟練掌 握急救儀器的使用并了解其使用目的及報警的排除，儀器報警時能及時判斷處理。 十二 、病人發(fā)生緊急情況時，護士應(yīng)沉著、熟練地應(yīng)用緊急狀況下的應(yīng)急預(yù)案。 十三 、做各種操作前后要注 意手衛(wèi)生， 病人使用的儀器及物品要專人專用，采取