【文章內(nèi)容簡介】 （ 修訂） 護士長值班查房制度 一 、夜班查房工作由全院護士長輪流承擔，護理部負責排班，值班時間為每天 6：00Pm 至次日 8： 00Am。 二 、夜班查房上崗時，要求著裝整齊，態(tài)度謙和、認真，為人表率。 三 、夜班查房要認真履行工作職責，嚴格要求，不徇私情，真正查出問題、發(fā)現(xiàn)隱患，切實起到督查作用。 四 、按照護理部的每日安排對夜班護理工作進行督 查。包括護理人員儀容儀表、勞動紀律、病室規(guī)范、急救藥品、儀器完好率、危重患者護理、患者安全、護理操作、護理記錄等情況。 五 、負責協(xié)調解決夜班遇到的緊急問題。如遇重大或特殊事件，需在第一時間到現(xiàn)場指揮、協(xié)調，協(xié)助處理、解決問題。并上報護理部主任。如值班時發(fā)生了重要事件，雖已妥善解決，但第二天必須向護理部匯報，不能遲報。 六 、 夜班查房如實記錄檢查發(fā)現(xiàn)的問題，同時告訴當事人，指導工作。 于次日上午向護理部匯報夜班督查情況。 七 、 護理部每日核查夜查房記錄，對于夜間的護理質量及時反饋給各科室護士長。檢查結果記入當月科室 護理質控考核成績。 八 、 值班護士長不得私自調班、離崗，確實需要者須經(jīng)護理部批準方可。 21 （ ⅩⅩ . 制定） 護理管理督查制度 一、護理部每 周 對各病區(qū)進行護理巡查，了解護理 長 病區(qū) 的 管理情況； 了解 疑難、危重、大手術患者的 護理 落實情況， 了解患者及家屬對護理工作的評價；對發(fā)現(xiàn)的問題及時進行研究，提出解決方案，制定管理措施。 二、 科 護士長（ 督導 ） 負責本 片區(qū) 內(nèi)的護理巡查工作，了解指導病區(qū)護理工作和病區(qū)管理；掌握疑難、危重、大手術患者的 護理 落實情況，解決疑難問題 ； 做好科 間協(xié)調和臨時調配工作；對發(fā)現(xiàn)的重大問題及隱患及時向護理部匯報。 三 、 護士長每日進行重點時段護理巡查；掌握病區(qū)危重患者病情、搶救、特護情況，并對護士工作進行指導；檢查病區(qū)管理情況和護理落實情況；檢查值班護士崗位職責落實及遵守規(guī)章制度情況；組織并協(xié)調科室之間的護理工作；及時糾正發(fā)現(xiàn) 的護理問題；對于發(fā)現(xiàn)的重大問題及隱患及時向有關部門匯報。 四、各級巡查應當有記錄和小結。 五、護士長每周在早會上對一周巡查情況進行反饋，提出整改措施。 六、護理部每周在科務會上對一周巡查情況進行總結講評。 22 搶 救及特殊事件報告及處理制度 （ ⅩⅩ .08 制定） 搶救及特殊事件報告及處理制度 一 、對于各科室進行大的重大搶救活動及特殊病例的搶救治療應及時向醫(yī)院有 關部門及院領導報告，使醫(yī)院領導掌握情況，協(xié)調各方面工作，更好地組織力量進行及時有效地搶救和治療。 二 、需報告的重大搶救及特殊病例包括： （ 一 ）涉及災害事故、突發(fā)事件所致死亡 3人以上或同時傷亡 6 人及以上的搶救。 （ 二 ）知名人士、保健對象、外籍及境外人士的搶救。 （ 三 ）本院職工住院及搶救。 （ 四 ）涉及有醫(yī)療糾紛或嚴重并發(fā)癥患者的醫(yī)療及搶救。 （ 五 ）特殊及危重病例的 醫(yī)療及搶救。 （ 六 ）大型活動其他特殊情況中出現(xiàn)的患者。 三 、應報告的內(nèi)容 （ 一 ）災害事故、突發(fā)事件的發(fā)生時間、地點、傷亡人數(shù)及分類，傷病亡人員的姓名、年齡、性別、致傷、病亡的原因、傷病員的病情、預后、采取的措施等。 （ 二 ）大型活動和特殊情況中出現(xiàn)的患者姓名、年齡、性別、診斷、病情、預后及采取的醫(yī)療措施等。 （ 三 ）特殊病例患者姓名、性別、年齡、診斷、病情、預后及采取的醫(yī)療措施等。 四 、報告程序及時限 （ 一 ）參加搶救的醫(yī)務人員應立即向科室及院有關部門報告：參加院前、急診及住 院患者搶救的醫(yī)務人員向醫(yī)務科、護理部 報告，節(jié)假日、夜間向院總值班報告。 （ 二 ）醫(yī)務部、護理部、院總值班接到報告后應 10 分鐘內(nèi)向院領導報告。 23 護理重點部門和重點護理環(huán)節(jié)管理制度（ ⅩⅩ . 修訂 ） 護理重點部門和重點環(huán)節(jié)護理環(huán)節(jié)管理制度 一 、重點部門指急診科、重癥監(jiān)護室、手術室、消毒供應中心、產(chǎn)房、血液凈化室、介入導管室。 二、 重點 護理 環(huán)節(jié) ： （一 ） 重點環(huán)節(jié)： 患者交接安全、正確識別患者身份、 藥品管理 、 用藥安全、危重患者的護理、圍手術期的護理 、輸血安全、管道管理、 壓瘡 預防、 墜床 /跌倒 預防。 （二）重點人員：護理骨干、新護士 、進修護士、實習護士。 （三）重點時段：夜班、連班、節(jié)假日、工作繁忙時。 （四）重點病人：疑難危重病人、新入院病人、手術病人、老年病人、接受特殊檢查和治療的病人、有自殺傾向的病人。 二 、護理部針對重點部門和重點 護理 環(huán)節(jié)制定相應的管理措施并組織實施。 三 、護理部每月對重點部門督查、重點 護理環(huán)節(jié)抽查 ，及時反饋并提出整改意見，追蹤評價。 24 （ ⅩⅩ .） 護理會診制度 一、 凡遇疑難病例，本?？撇荒芙鉀Q的護理問題，需其他科或多科進行護理會診的患者，由病 房護士長向護理部提出會診申請。 二、 申請科室填寫護理會診記錄單 ，申請人及護士長在相應處簽字。 三、申請科室與擬邀請的 會診科室聯(lián)系會診 事宜 。 四、 護理會診工作應由專科護士或護士長選派 有經(jīng)驗、能滿足會診需求的護士完成 。 五、急會診應隨請隨到，普通會診 24小時內(nèi)完成。 六、完成會診后，由會診人員填寫會診結果，并簽字。 七、 護理會診記錄單 一式兩份，一份科室存留，一份交護理部備案 。 八、承擔護理 會診 的 科室護士長統(tǒng)計每月會診工作量，并隨月報表上報護理部。 附 護理會診記錄單 25 （ 修訂） 護理查房制度 一 、目的 （一）通過行政查房，發(fā)現(xiàn)問題，確認問題，提出解決問題的對策，提高護理質量和管理水平。 （二）通過業(yè)務查房，提高護理人員的專業(yè)水平，了解國內(nèi)外專科護理發(fā)展新動態(tài)。 （三）通過教學查房，提高教學管理水平，提高學生的綜合實踐能力。 二、內(nèi)容和要求 （一）行政查房 內(nèi)容： （ 1）查房護理質量，尤其是危重病人的護理質量。 （ 2）查服務態(tài)度、規(guī)章制度的執(zhí)行情況。 （ 3）查崗位職責落實情況。 （ 4）查護理記錄。 （ 5）查護理操作。 （ 6）查病房管理。 （ 7）查護理安全隱患。 要求： （ 1）護理部查房：由護理部主持，總護士長（或護士長）參加，每月一次以上，有重點檢查內(nèi)容。 （ 2）病區(qū)護士長查房 :有計劃地安排檢查內(nèi)容，每周一次。 （ 3）做好查房記錄。 26 （二）業(yè)務查房 內(nèi)容： （ 1）分析討論重危病人、典型、疑難、死亡病例的護理。 （ 2）查基礎護理、專科護理落實情況。 （ 3）結合病例學習國內(nèi)外護理新動態(tài)、新業(yè)務、新技術。 要求： （ 1）護理部組織每季度全院業(yè)務查房一次。 （ 2）病區(qū)護士長組織所轄科室業(yè)務查房，每月 1 次。 （ 3）病區(qū)護士長參加醫(yī)生查房 每月 1 次。 （ 4）護理查房前預先告知有關人員查房的內(nèi)容、目的，做好查房記錄，保存資料。 （三）教學查房 內(nèi)容： （ 1）分析典型病例，指導護生運用護理程序。 （ 2）檢查教學計劃、教學目標落實情況。 要求 （ 1）負責教學的護理部主任應參加與護理教學查房。 （ 2）帶教老師應負責組織教學查房，按片區(qū)每周一次。 （ 3）護理部安排護生每季度參加護理查房一次。 27 （ 修訂） 護理疑難病例討論制度 一 、 護理 疑難 病例討論會在院或已出院（或死亡）病案 中選擇， 科室每 季度 進行一次，護理部 每季度 組織 一次，并有記錄。 二 、 護理病例討論會，可以在一科或幾科聯(lián)合舉行（如遇疑難病例、死亡病例）。幾科聯(lián)合舉行時護理部應派人參加。 三 、每次討論會前，負責科的責任護士應將主要病情、治療經(jīng)過等有關材料加以整理，做出書面摘要，事先發(fā)給參加討論人員，作好發(fā)言準備。 四、 開會時由護士長或責任護士主持，負責介紹及解答有關病情、護理診斷、護理措施等方面的問題并提出分析意見。與會者充分發(fā)表意見后，由主持人作總結。 五 、凡死亡病例，一般應在死后１周內(nèi)召開。 28 （ 修訂） 病區(qū)醫(yī)療文件管理制度 一 、住院期間的醫(yī)療文件，定點存放。病歷中各種表格按順序排列整齊，不得撕毀、拆散、涂改或丟失，用后歸還原處，妥善保管。 二 、 各種護理文件書寫，按規(guī)范執(zhí)行，做到客觀、真實、準確、及時、完整。 三 、不得偽造醫(yī)療護理記錄或私自將病歷記錄內(nèi)信息透露他人。 四 、患者不得擅自把病歷帶出科室，如醫(yī)技科室檢查需要病歷應由專人負責送取。 五 、任何人不得隨意復印病歷， 如需要復印，須經(jīng)管醫(yī)生同意 醫(yī)務部批準后，方可復印規(guī)定的病歷部分。 六 、患者出院或死亡后 ，病歷須按規(guī)定整理后送病案室保管。 七 、日夜交班 本 、重點交班本用后妥善保存二年。（二年內(nèi)如有異議或發(fā)生醫(yī)療護理糾紛應延長保存時間） 八 、長期醫(yī)囑中各種醫(yī)囑（指輸液及貴重藥品的注射等）有具體時間要求的，每次執(zhí)行要簽字，并將執(zhí)行本保存在病歷中或由病區(qū)保管一年（若一年內(nèi)有異議或發(fā)生醫(yī)療護理糾紛應延長保存時間）。 29 、新業(yè)務 準 入制度 （ 制定） 新技術、新業(yè)務準入制度 凡是近期在國內(nèi)護理領域具有發(fā)展趨勢的新項目。在院內(nèi)尚未開展過的項目和未使用的臨床護理新手段被認定為 新技術、新業(yè)務。 一 、在開展護理新技術、新業(yè)務時，專科應制定完善的操作規(guī)程及護理常規(guī)，操作規(guī)程及常規(guī)應依據(jù)有效的操作規(guī)程及常規(guī)為基礎。 二 、將護 理新技術，新業(yè)務的操作規(guī)程及護理常規(guī)以書面形式上報護理部 及相關領導審批。 三 、同時制定相關培訓內(nèi)容、方式及效果，有完整的培訓記錄。 四 、護士接受相關的培訓后，由科室考核小組進行考核，并有考核的記錄。 30 （ 制定） 科室護理工作的修訂規(guī)定 一 、在《護理工作手冊》中未涉及到的科室特殊的護理 工作制度或工作規(guī)范，科室可以根據(jù)臨床特點，補充制定科室護理文件，原則上不能與護理工作手冊相矛盾。 二 、新制定的科室護理工作制度或工作規(guī)范需提交護理部審核。 三 、護理部對科室制定的護理工作制度或工作規(guī)范進行審核，在內(nèi)容及文字寫作上進行把關，經(jīng)護理部主任批準后生效使用，并在護理部備案。 四 、對本科室運行中的護理工作制度或工作規(guī)范進行修改完善時，也需經(jīng)過護理部審核，護理部主任批準后生效使用，并在護理部備案。 31 工作 多部門協(xié)調機制 （ 制定） 護理 工作 多部門 協(xié)調機制 一、目的 建立護理 工作 多部門協(xié)調機制，目的旨在協(xié)調 、 調整質量管理部門之間、護理質量管理部門與各科室之間及各科室之間的關系，使之分工合作，權責清晰，相互配合，科學、有效的實現(xiàn)護理質量全面提高的目標。 二、職責分工 護理工作 多部門協(xié)調工作由護理部具體牽頭，各質量管理職能部門，各臨床醫(yī)技科室積極參與。 三、具體流程 （一） 各科室將需通過多部門協(xié)調方式解決的議題提交護理部。 （二） 護理部負責協(xié)調會議議程的具體安排，組織相關部門、科室召開協(xié)調會議。 （三） 各部門、各科室針對相關議題提出解決方案，能當場解決 的當場解決；不能當場解決的，提交書面報告至護理質量 安全 管理委員會，協(xié)調解決。 （四） 各部門、各科室針對解決方案，各司其職，采取相應的改進措施，并力求取得成效。 （五） 護理部負責改進措施追蹤、評價與監(jiān)督工作。 32 質量與安全 護理質量控制 制度 （ 修訂） 護理質量控制 制度 一、醫(yī)院成立護理質量管理委員會，建立三級質量管理體系，由 護士長 — 科護士長（督導） — 護理部 三級質量管理組織構成，對護理工作的環(huán)節(jié)質量和終末質量實施有效控 制、評價和改進。 二、 在病區(qū)護士長領導下成立 一 級護理質控組，每月對本病區(qū)各項護理質量進行自查；護士長每周確定重點檢查內(nèi)容，通過檢查發(fā)現(xiàn)質量問題并記錄，定期進行分析，制定改進措施并追蹤改進效果。 三、在 科 護士長 （督導） 領導下成立二級護理質控組，制定檢查內(nèi)容和標準，每月對所屬病區(qū)各項護理質量進行檢查， 科 護士長 （督導） 負責對檢查結果進行匯