【文章內(nèi)容簡介】 前使病人了解該項操作的程序及由此帶來的不適，取得病人的配合。遵照各項操作規(guī)程進行，操作中注意語言、行為文明規(guī)范。無論何種原因?qū)е虏僮魇r，應向病人解釋告知，取得病人諒解。（二）一次性貴重物品使用告知根據(jù)病人病情需要使用一次性貴重物品前，應向病人講解使用的目的、必要性、價格。嚴格遵照一次性貴重物品的使用規(guī)程，注意使用中的語言、行為文明規(guī)范。使用中盡量減少病人的不適與痛苦。無論何種原因?qū)е率r，應禮貌道歉，取得病人的諒解。（三）應用保護性約束告知根據(jù)病情對病人實施保護性約束。對清醒病人實施約束時，應向病人講清保護性約束的必要性，取得病人的配合。對昏迷或精神障礙病人需實施保護性約束時，應向家屬說明目的和必要性，取得家屬的理解和配合并簽字。對昏迷或精神障礙病人，若家屬不同意保護性約束則需要簽字注明，由此發(fā)生的意外后果自負。危重病人搶救制度值班人員堅守崗位，隨時做好搶救準備，搶救設備處于良好備用狀態(tài)。一般搶救由有關(guān)值班醫(yī)生和當班護士負責，重大搶救由科主任、主治醫(yī)生、護士長負責組織安排人力物力、制定搶救方案，及時組織搶救。對危重病人不得以任何借口推遲搶救，參加搶救的人員必須明確分工，緊密配合。涉及到法律糾紛的，要報告有關(guān)部門。醫(yī)護人員都應熟練掌握搶救知識、技能與急救藥品器材的使用。嚴密觀察病情，認真執(zhí)行醫(yī)囑，記錄及時詳細，用藥處置要準確，對危重病人應就地搶救，待病情穩(wěn)定后方可移動。嚴格執(zhí)行交接班制度及查對制度，日夜有專人守護，對病情變化、搶救經(jīng)過、各種用藥等要詳細交代，口頭醫(yī)囑要復誦一遍，并與醫(yī)師核實后方可執(zhí)行。所有藥品的空安瓶須經(jīng)二人核對后方可廢棄。安排有權(quán)威的專門人員及時向病人家屬講明病情及預后，以取得家屬的配合。做好搶救記錄與登記，搶救完畢，整理環(huán)境及處理用過物品。護理疑難病例討論制度護理部應選擇適當?shù)囊呻y病例，舉行定期和不定期的護理討論會。疑難病例討論會，可以一科舉行，也可幾科(如大內(nèi)科、大外科)聯(lián)合或全院舉行。醫(yī)院或科室每次進行討論會時，必須事先做好準備，疑難病案所在科護士長應將有關(guān)材料加以整理，盡可能做出書面摘要，事先發(fā)給參加討論的人員?？苾?nèi)討論由科護士長主持，各科或全院性討論由護理部主持，所在科護士長或主管護師負責介紹及解答有關(guān)病情、護理等方面的問題并提出分析意見。討論結(jié)束后由主持人作總結(jié)。凡遇疑難病例，由護士長組織科內(nèi)護理人員參加科主任主持的疑難病例討論會，以便明確診斷和治療，盡早提出合理的護理方案。對重大、疑難及新開展的手術(shù)，護士長須派科內(nèi)護理人員參加科主任舉行的術(shù)前討論。根據(jù)手術(shù)方案，制定圍手術(shù)期護理方案及具體要求。凡遇疑難病例討論、重大或新開展手術(shù)術(shù)前討論應有專門記錄，經(jīng)科護士長修改審查后的全部或摘要可歸檔保存。死亡病例討論制度為了提高醫(yī)療質(zhì)量，減少誤診、漏診、降低死亡率、總結(jié)經(jīng)驗教訓、提高各級醫(yī)務人員的業(yè)務水平，各病室應建立死亡病例討論制度：凡死亡病例一般應在死亡一周內(nèi)討論。已行尸檢的病例須在病理報告做出后的一周內(nèi)進行。特殊及意外死亡病例，不論是否屬于醫(yī)療事故，都要及時單獨討論(當日完成)，并報醫(yī)務科和業(yè)務院長。死亡病例討論會由科主任主持，各級醫(yī)師和護士長參加(本病室副主任醫(yī)師以上醫(yī)師必須參加)，主管住院醫(yī)師及實習醫(yī)師準備資料、報告病歷，并在死亡討論記錄中記錄匯總意見，由主治醫(yī)師審閱，入病案存檔。死亡病例討論應從診斷、治療和護理等方面進行認真討論，吸取經(jīng)驗教訓。對可能為重大醫(yī)療差錯或事故，以及家屬有意見的死亡病案，討論前應通知科主任及醫(yī)務科，以便派人參加討論，并將病情診治經(jīng)過以及討論記錄加以整理后上交醫(yī)務科。死亡病例討論意見必須記錄在死亡病例討論記錄本上。護理缺陷登記報告制度各科室建立護理缺陷登記本，及時據(jù)實登記。發(fā)生護理缺陷后，要積極采取補救措施，以減少或消除不良后果。應及時向護士長、護理部上報發(fā)生護理缺陷的經(jīng)過、原因、后果、并在24小時寫出書面材料。發(fā)生護理缺陷的各種有關(guān)記錄、檢驗報告及造成事故的藥品、器械等均應妥善保管，不得擅自涂改、銷毀，以備鑒定。按護理缺陷的性質(zhì)與情節(jié)，一周內(nèi)分別組織相關(guān)護理人員進行討論，提高認識，吸取教訓，改進工作，并確認事件性質(zhì)，提出處理意見。發(fā)生護理缺陷的單位或個人，如不按規(guī)定報告，有意隱瞞，事后經(jīng)領導或他人發(fā)現(xiàn)，按情節(jié)輕重給予處理。護理部應定期組織有關(guān)人員分析護理缺陷存在的原因，并提出防范措施。護理缺陷報告、討論、分析管理制度發(fā)生缺陷后，首先要積極采取搶救措施，嚴重的缺陷、事故要立即報告有關(guān)部門及院長辦公室。發(fā)生嚴重缺陷、事故后，相關(guān)的各種記錄、檢查報告及藥品器具均要妥善保管，不得擅自采用涂改、銷毀、藏匿、轉(zhuǎn)移等方式來改變其原貌，患者標本保留，以備鑒定，有意違反規(guī)定者要追究相應的行政、刑事責任。各科室設有缺陷、事故登記本，由當事人登記事實經(jīng)過、原因及后果，責任性缺陷除及時向護士長匯報外，并于24小時內(nèi)提交書面材料交護理部。根據(jù)缺陷、事故的性質(zhì)與情節(jié)，護士長要于事故發(fā)生后1—2天內(nèi)，缺陷發(fā)生后7天內(nèi)，組織全科人員進行分析討論，確定性質(zhì)，查明原因，提出處理意見及防范措施，并及時匯報護理部。各科室每月組織護士召開護理質(zhì)量分析討論會，并向護理部提交缺陷、事故報表。凡實習進修人員發(fā)生缺陷、事故或指使陪護人、陪護工、衛(wèi)生員進行其職責范圍以外的技術(shù)操作而發(fā)生的缺陷事故，均由帶教人及指使人承擔責任。發(fā)生缺陷事故的部門或個人，如不按規(guī)定報告，有意隱瞞或避重就輕，事后經(jīng)領導與他人發(fā)現(xiàn)并查證，按情節(jié)輕重加重處分。為了弄清事實真相，注意傾聽當事人的意見，討論時要求本人參加，允許個人發(fā)表意見。護理部應組織護理缺陷、事故鑒定小組，對全院護理缺陷、事故進行鑒定，并定期組織護士長分析討論，制定出防范措施。在醫(yī)療護理工作中，因服務態(tài)度、服務質(zhì)量或技術(shù)水平導致的護理工作缺陷，引起患者或家屬不滿，以書面或口頭匯報方式反映到護理部或有關(guān)部門轉(zhuǎn)回護理部的意見，均為護理投訴。1護理部設專人接待護理投訴，認真傾聽投訴者意見，使患者有機會陳述自己的觀點，耐心安撫投訴者，并做好投訴記錄。1接待投訴人員要做到耐心細致，認真做好解釋說明工作，避免引發(fā)新的沖突。1護理部設有護理投訴專項記錄本，記錄投訴事件的發(fā)生經(jīng)過、原因、分析、處理結(jié)果及整改措施。1護理部每月在全院護士長會上總結(jié)、分析并制定相應措施，對全年無投訴的科室給予表揚或獎勵。護理安全（不良事件）報告制度為了增強護理人員的風險管理意識，減少護理缺陷的發(fā)生，持續(xù)改進護理質(zhì)量，特制定護理安全（不良）事件與隱患缺陷報告制度。（一）不良事件定義指在護理工作中，不在計劃中、未預計到或通常不希望發(fā)生的事件，常稱為護理差錯和護理事故。為準確體現(xiàn)《醫(yī)療事故處理條例》的內(nèi)涵，減少差錯或事故這種命名給護理人員造成的心理負擔與壓力，科學合理對待護理缺陷，所以現(xiàn)以護理不良事件來進行表述。（二）上報范圍可疑即報：只要護士不能排除事件的發(fā)生和護理行為無關(guān)就報。瀕臨事件上報：有些事件雖然當時并未成傷害，但根據(jù)護理人員的經(jīng)驗認為，再次發(fā)生同類事件的時候，可能會造成患者傷害，也需要上報。（三）上報程序一般不良事件：當事人應立即口頭報告上級分管護士或護士長，并及時采取措施，將損害減至最低。當事者24小時內(nèi)填報《護理不良事件上報表》，簽字后上報護理部。嚴重不良事件：當事人應立即報告護士長、科主任或總值班人員，及時采取措施，將損害降至最低，必要時組織進行全院多科室的搶救、會診等工作，同時匯報主管院領導、醫(yī)務處、護理部、質(zhì)量管理科等部門，重大事件的報告時限不超過6小時。當事科室應在6小時內(nèi)填報《護理不良事件上報表》。護理部于搶救或緊急處理措施結(jié)束后立即組織人員進行調(diào)查、核實。（四）結(jié)果分析不良事件上報后，由護理部組織多科室、多專業(yè)護理人員每月對上報的資料進行分析討論，主要采用趨勢分析和個案分析。趨勢分析包括科室內(nèi)部的縱向比較、與其他科室的橫向比較、與科學標準及實踐的比較。通過討論，制定整改措施，并組織全院護理人員認真學習，嚴格實施，消除護理隱患及缺陷。（五）免罰及獎勵對于主動上報不良事件的科室或責任人，根據(jù)給病人造成的后果，經(jīng)護理部討論減輕或免于處罰。對不良事件首先提出建設性意見的科室或個人給予獎勵。對主動上報不良事件的非責任護士給予獎勵。墜床/跌倒病人預防及報告制度護理人員應本著預防為主的原則，認真評估患者是否存在跌倒（墜床）危險因素。對意識不清、躁動不安、癲癇發(fā)作、老年癡呆、精神異常、服用特殊藥物（如安眠藥、降糖藥、降壓藥等）的患者，及無陪伴的3歲以下嬰幼兒時必須用床欄或約束帶保護，掛警示標識，做好交接班，并告知家屬加強陪伴。給嬰兒測體重和沐浴時，護士必須守護在旁，不得擅自離開。做好安全宣教工作，對長期臥床的體質(zhì)虛弱者、近期有跌倒史（1周內(nèi)）：以暈厥、黑蒙為重要癥狀者、經(jīng)常發(fā)生體位性低血壓者、肢體活動受限、視覺障礙及年老體弱等患者，護士應告知其起床或行走時應由家屬或護士（按鈴呼叫護士）陪伴。加強巡視，檢查防護措施是否到位。如果患者發(fā)生跌倒（墜床），應按如下內(nèi)容進行：（1）迅速采取求助措施，避免或減輕對患者身體健康的損害或?qū)p害降至最低。（2）值班護士要立即向護士長匯報?？剖野匆?guī)定填寫“患者跌倒（墜床）報告表”，24小時內(nèi)上交書面報告。周末及節(jié)假日報告護理部值班人員。（3）護士長要組織科室人員認真討論，在“報告表”上填寫改進措施，并落實整改。發(fā)生患者跌倒（墜床）的科室有意隱瞞不報，事后發(fā)現(xiàn)將按情節(jié)輕重給予嚴肅處理，并納入科室績效考核。皮膚壓瘡登記報告制度發(fā)現(xiàn)皮膚壓瘡，無論是院內(nèi)還是院外帶入的皮膚壓瘡，科室均須及時上報登記，填寫皮膚壓瘡上報表。24h內(nèi)通知護理部，由護理部到科室檢查并跟蹤進行壓瘡護理及效果評估。認真填寫住院患者壓瘡評估記錄。密切觀察皮膚變化，并積極采取措施，及時準確記錄。當患者壓瘡好轉(zhuǎn)、痊愈出院或死亡后，將此表交回護理部。在手術(shù)室、急診室發(fā)生的壓瘡病人轉(zhuǎn)入病房或壓瘡的患者轉(zhuǎn)科時，將評估表轉(zhuǎn)到該病房管轄的科護士長。如隱瞞不報，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)與科室及護士長考核成績掛鉤。保護病人隱私制度救死扶傷，時刻為病人著想，耐心細致為病人提供科學的診療及護理服務。為病人保守秘密，實行保護性醫(yī)療，不泄露病人隱私和秘密。尊重病人的人格和權(quán)利，對待病人一視同仁。嚴格執(zhí)行“護士條例”第三章第十八條：護士應當尊重、關(guān)心、愛護病人，保護病人的隱私。護士長夜間總值班制度了解夜班護士的工作情況，重點是否能按規(guī)定巡視病房、對危重患者的觀察、病情變化的了解及準確記錄出入量、護理記錄等情況。負責檢查夜班護士在患者熄燈前的準備工作情況。包括患者在夜間所需用品是否準備齊全，并放置在合適的位置；年老體弱患者的安全措施是否得當?shù)?。收取、閱讀及檢查護士的病歷報告書寫情況，尤其對搶救患者的記錄是否完整、準確。檢查護士是否有違紀情況，包括儀容儀表、文明禮貌、勞動紀律等方面。檢查病室是否整潔、安靜。每日夜班統(tǒng)計數(shù)字包括：患者總數(shù)、出入院、危重、特級護理、手術(shù)、陪伴人數(shù)等。夜班督導把以上檢查情況記錄在夜班工作本上，第二日早向院長辦公室交班。護理新技術(shù)準入制度在醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)管理制度的框架內(nèi)建立護理新技術(shù)、新業(yè)務準入管理體制和申報、準入流程，嚴格遵守相關(guān)衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章、診療規(guī)范和常規(guī)，未經(jīng)批準的不得開展。開展護理新技術(shù)、新業(yè)務應是結(jié)合臨床診療和護理管理工作的實際需要，與醫(yī)院功能、任務和業(yè)務能力相適應，應當是在核準的執(zhí)業(yè)診療科目內(nèi)。開展近期在國內(nèi)外醫(yī)學領域具有發(fā)展趨勢的新項目，在院內(nèi)尚未開展過的項目和未使用的臨床護理新手段被認定為新技術(shù)、新業(yè)務。護理新技術(shù)、新業(yè)務經(jīng)審批后必須按計劃實施，應包含確保病人安全的內(nèi)容。凡增加或撤銷項目必須經(jīng)護理部同意并報主管院領導批準后方可進行。臨床應用時要嚴格遵守病人知情同意原則并有記錄。護理部應定期對護理新項目進行檢查、考核與評價，在正式被批準臨床應用后，護理部應及時制定操作規(guī)范及考核標準并列入質(zhì)量考核范圍內(nèi)。護理制度、操作常規(guī)變更批準制度護理制度、操作常規(guī)變更立足于確保病人生命安全，實事求是，提高工作效率和工作質(zhì)量。護理制度、操作常規(guī)變更由護理質(zhì)量管理委員會負責。如有變更需求，科室向該委員會提出申請，待委員會批準后，再做出變更。變更程序：（1）對現(xiàn)有護理制度、操作常規(guī)的自我完善和補充。（2）對新出現(xiàn)的工作，需要制定新的護理制度或操作常規(guī)。（3）將修改的或新制定的護理制度、操作常規(guī)提交護理質(zhì)量管理委員會討論，提出意見或建議，進一步完善。（4）護理制度、操作常規(guī)變更后或新制定的，應設置36個月試行期，經(jīng)過可行性再評價后方可正式列入實施。（5）護理制度、操作常規(guī)變更與新定后，文件上均標有本制度執(zhí)行起止時間及批準人。（6）變更后的護理制度、操作常規(guī)及時通知全院護士，認真組織培訓與學習并貫徹執(zhí)行。（7）重大護理制度、操作常規(guī)變更要與醫(yī)療管理職能部門做好協(xié)調(diào)，保持醫(yī)療護理一致性，并向全院通報。護理人員技能定期評估制度護理部依據(jù)護理專業(yè)發(fā)展的需求及護理人員繼續(xù)教育的需要，結(jié)合護理隊伍的具體情況，制定護士培訓計劃及分層次、分階段組織實施，并定期進行培訓有效性評價。培訓及評估內(nèi)容包括：專業(yè)理論和技能、質(zhì)量意識、醫(yī)院規(guī)章制度、國家和行業(yè)法律法規(guī)、特殊崗位技能的培訓及新技術(shù)、新業(yè)務的培訓、應急措施等。培訓及評估方法：（1）護理部有計劃地組織全院護理查房，通過護理病例討論及護理計劃的制定、實施，提高護理人員的綜合護理水平。（2）每月組織全院護士理論講座，普及基礎理論及推廣新知識，每季度進行護理人員理論