【文章內(nèi)容簡介】 進護理質(zhì)量，特制定護理安全（不良）事件與隱患缺陷報告制度。（一）不良事件定義指在護理工作中，不在計劃中、未預計到或通常不希望發(fā)生的事件，常稱為護理差錯和護理事故。為準確體現(xiàn)《醫(yī)療事故處理條例》的內(nèi)涵，減少差錯或事故這種命名給護理人員造成的心理負擔與壓力，科學合理對待護理缺陷，所以現(xiàn)以護理不良事件來進行表述。（二）上報范圍可疑即報：只要護士不能排除事件的發(fā)生和護理行為無關(guān)就報。瀕臨事件上報：有些事件雖然當時并未成傷害，但根據(jù)護理人員的經(jīng)驗認為，再次發(fā)生同類事件的時候，可能會造成患者傷害，也需要上報。（三）上報程序一般不良事件：當事人應立即口頭報告上級分管護士或護士長，并及時采取措施，將損害減至最低。當事者24小時內(nèi)填報《護理不良事件上報表》，簽字后上報護理部。嚴重不良事件：當事人應立即報告護士長、科主任或總值班人員，及時采取措施，將損害降至最低，必要時組織進行全院多科室的搶救、會診等工作，同時匯報主管院領(lǐng)導、醫(yī)務處、護理部、質(zhì)量管理科等部門，重大事件的報告時限不超過6小時。當事科室應在6小時內(nèi)填報《護理不良事件上報表》。護理部于搶救或緊急處理措施結(jié)束后立即組織人員進行調(diào)查、核實。（四）結(jié)果分析不良事件上報后，由護理部組織多科室、多專業(yè)護理人員每月對上報的資料進行分析討論，主要采用趨勢分析和個案分析。趨勢分析包括科室內(nèi)部的縱向比較、與其他科室的橫向比較、與科學標準及實踐的比較。通過討論，制定整改措施，并組織全院護理人員認真學習，嚴格實施，消除護理隱患及缺陷。（五）免罰及獎勵對于主動上報不良事件的科室或責任人，根據(jù)給病人造成的后果，經(jīng)護理部討論減輕或免于處罰。對不良事件首先提出建設(shè)性意見的科室或個人給予獎勵。對主動上報不良事件的非責任護士給予獎勵。墜床/跌倒病人預防及報告制度護理人員應本著預防為主的原則，認真評估患者是否存在跌倒（墜床）危險因素。對意識不清、躁動不安、癲癇發(fā)作、老年癡呆、精神異常、服用特殊藥物（如安眠藥、降糖藥、降壓藥等）的患者，及無陪伴的3歲以下嬰幼兒時必須用床欄或約束帶保護，掛警示標識，做好交接班，并告知家屬加強陪伴。給嬰兒測體重和沐浴時，護士必須守護在旁，不得擅自離開。做好安全宣教工作，對長期臥床的體質(zhì)虛弱者、近期有跌倒史（1周內(nèi)）：以暈厥、黑蒙為重要癥狀者、經(jīng)常發(fā)生體位性低血壓者、肢體活動受限、視覺障礙及年老體弱等患者，護士應告知其起床或行走時應由家屬或護士（按鈴呼叫護士）陪伴。加強巡視，檢查防護措施是否到位。如果患者發(fā)生跌倒（墜床），應按如下內(nèi)容進行：（1）迅速采取求助措施，避免或減輕對患者身體健康的損害或?qū)p害降至最低。（2）值班護士要立即向護士長匯報?？剖野匆?guī)定填寫“患者跌倒（墜床）報告表”，24小時內(nèi)上交書面報告。周末及節(jié)假日報告護理部值班人員。（3）護士長要組織科室人員認真討論，在“報告表”上填寫改進措施，并落實整改。發(fā)生患者跌倒（墜床）的科室有意隱瞞不報，事后發(fā)現(xiàn)將按情節(jié)輕重給予嚴肅處理，并納入科室績效考核。皮膚壓瘡登記報告制度發(fā)現(xiàn)皮膚壓瘡，無論是院內(nèi)還是院外帶入的皮膚壓瘡，科室均須及時上報登記，填寫皮膚壓瘡上報表。24h內(nèi)通知護理部，由護理部到科室檢查并跟蹤進行壓瘡護理及效果評估。認真填寫住院患者壓瘡評估記錄。密切觀察皮膚變化，并積極采取措施，及時準確記錄。當患者壓瘡好轉(zhuǎn)、痊愈出院或死亡后，將此表交回護理部。在手術(shù)室、急診室發(fā)生的壓瘡病人轉(zhuǎn)入病房或壓瘡的患者轉(zhuǎn)科時，將評估表轉(zhuǎn)到該病房管轄的科護士長。如隱瞞不報，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)與科室及護士長考核成績掛鉤。保護病人隱私制度救死扶傷，時刻為病人著想，耐心細致為病人提供科學的診療及護理服務。為病人保守秘密，實行保護性醫(yī)療，不泄露病人隱私和秘密。尊重病人的人格和權(quán)利，對待病人一視同仁。嚴格執(zhí)行“護士條例”第三章第十八條：護士應當尊重、關(guān)心、愛護病人，保護病人的隱私。護士長夜間總值班制度了解夜班護士的工作情況，重點是否能按規(guī)定巡視病房、對危重患者的觀察、病情變化的了解及準確記錄出入量、護理記錄等情況。負責檢查夜班護士在患者熄燈前的準備工作情況。包括患者在夜間所需用品是否準備齊全，并放置在合適的位置；年老體弱患者的安全措施是否得當?shù)?。收取、閱讀及檢查護士的病歷報告書寫情況，尤其對搶救患者的記錄是否完整、準確。檢查護士是否有違紀情況，包括儀容儀表、文明禮貌、勞動紀律等方面。檢查病室是否整潔、安靜。每日夜班統(tǒng)計數(shù)字包括：患者總數(shù)、出入院、危重、特級護理、手術(shù)、陪伴人數(shù)等。夜班督導把以上檢查情況記錄在夜班工作本上，第二日早向院長辦公室交班。護理新技術(shù)準入制度在醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)管理制度的框架內(nèi)建立護理新技術(shù)、新業(yè)務準入管理體制和申報、準入流程，嚴格遵守相關(guān)衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章、診療規(guī)范和常規(guī)，未經(jīng)批準的不得開展。開展護理新技術(shù)、新業(yè)務應是結(jié)合臨床診療和護理管理工作的實際需要，與醫(yī)院功能、任務和業(yè)務能力相適應，應當是在核準的執(zhí)業(yè)診療科目內(nèi)。開展近期在國內(nèi)外醫(yī)學領(lǐng)域具有發(fā)展趨勢的新項目，在院內(nèi)尚未開展過的項目和未使用的臨床護理新手段被認定為新技術(shù)、新業(yè)務。護理新技術(shù)、新業(yè)務經(jīng)審批后必須按計劃實施，應包含確保病人安全的內(nèi)容。凡增加或撤銷項目必須經(jīng)護理部同意并報主管院領(lǐng)導批準后方可進行。臨床應用時要嚴格遵守病人知情同意原則并有記錄。護理部應定期對護理新項目進行檢查、考核與評價，在正式被批準臨床應用后，護理部應及時制定操作規(guī)范及考核標準并列入質(zhì)量考核范圍內(nèi)。護理制度、操作常規(guī)變更批準制度護理制度、操作常規(guī)變更立足于確保病人生命安全，實事求是，提高工作效率和工作質(zhì)量。護理制度、操作常規(guī)變更由護理質(zhì)量管理委員會負責。如有變更需求，科室向該委員會提出申請，待委員會批準后，再做出變更。變更程序：（1）對現(xiàn)有護理制度、操作常規(guī)的自我完善和補充。（2）對新出現(xiàn)的工作，需要制定新的護理制度或操作常規(guī)。（3）將修改的或新制定的護理制度、操作常規(guī)提交護理質(zhì)量管理委員會討論，提出意見或建議，進一步完善。（4）護理制度、操作常規(guī)變更后或新制定的，應設(shè)置36個月試行期，經(jīng)過可行性再評價后方可正式列入實施。（5）護理制度、操作常規(guī)變更與新定后，文件上均標有本制度執(zhí)行起止時間及批準人。（6）變更后的護理制度、操作常規(guī)及時通知全院護士，認真組織培訓與學習并貫徹執(zhí)行。（7）重大護理制度、操作常規(guī)變更要與醫(yī)療管理職能部門做好協(xié)調(diào)，保持醫(yī)療護理一致性，并向全院通報。護理人員技能定期評估制度護理部依據(jù)護理專業(yè)發(fā)展的需求及護理人員繼續(xù)教育的需要，結(jié)合護理隊伍的具體情況，制定護士培訓計劃及分層次、分階段組織實施，并定期進行培訓有效性評價。培訓及評估內(nèi)容包括：專業(yè)理論和技能、質(zhì)量意識、醫(yī)院規(guī)章制度、國家和行業(yè)法律法規(guī)、特殊崗位技能的培訓及新技術(shù)、新業(yè)務的培訓、應急措施等。培訓及評估方法：（1）護理部有計劃地組織全院護理查房，通過護理病例討論及護理計劃的制定、實施，提高護理人員的綜合護理水平。（2）每月組織全院護士理論講座，普及基礎(chǔ)理論及推廣新知識，每季度進行護理人員理論考試。（3）護理人員均應接受不同等級復蘇技術(shù)的培訓，經(jīng)考核合格認定其能掌握正確的復蘇技術(shù)后方可上崗為病人提供護理技術(shù)服務。對從事麻醉、急診、重癥監(jiān)護室等專業(yè)的護理人員應具備較高水平的復蘇技術(shù)與支持技術(shù)。各科根據(jù)專科特點制定?？婆嘤栍媱潱⒔M織?？评碚?、技能的培訓；通過考核對培訓效果進行評估。各?？贫ㄆ诮M織護師、護士輪轉(zhuǎn)，拓寬護士專科技能的學習和掌握，并進行出科考核。新護士參加護理部、各科組織的理論及技能的培訓及考核。護理管理部門要為每一位護士建立個人技術(shù)考評檔案，并存有個人的資質(zhì)文件，包括護理注冊證書或執(zhí)業(yè)證明、技術(shù)準入、上崗許可等文件（或復印件），有關(guān)教育、培訓和工作經(jīng)歷的資料等，技術(shù)評估的結(jié)果要用于崗位任職資格。護理人員臨時調(diào)配制度了解掌握全院護理人員配置狀態(tài)、組織形式。每個護理單元每天安排一名護士作為備班，隨時可以調(diào)出，而不影響本單元工作。根據(jù)疫情及重大搶救的病人數(shù)量、病情，護理部及時合理調(diào)配護理人員。在節(jié)假日、周六、周日、夜班均由值班護士長根據(jù)需要合理調(diào)配護理人員。見習護士培訓管理制度見習護士在各科見習期間嚴格服從本科護士長領(lǐng)導，并在護士長安排的帶教老師指導下完成各項護理操作。見習護士在各科見習期間要講文明、有禮貌，尊重患者、尊重他人、尊重師長。見習護士在工作期間必須衣帽整齊，符合院內(nèi)對在職護士的一切要求，并佩戴胸卡。要求見習護士在實習期間繼續(xù)鞏固在校所學的基礎(chǔ)醫(yī)學理論及護理專業(yè)知識。實習期間自學基礎(chǔ)理論、基本知識與基本技能，提高三基水平，并能掌握基礎(chǔ)護理技術(shù)操作流程。服從護理部安排，定期實行內(nèi)、外、婦、兒等主要科室的輪轉(zhuǎn)，并做好筆記。定期參加科內(nèi)組織的業(yè)務學習12次/年、院內(nèi)業(yè)務學習6次/年、護士長和主管護師業(yè)務查房12次/年。見習護士在見習期間要嚴格執(zhí)行醫(yī)院的各項規(guī)章制度，嚴防差錯事故發(fā)生。見習期間不得無故遲到、早退，如有事需要請假一天以內(nèi)向本科護士長請假，超過一天以上要向護理部請假，并說明原因。臨床?？谱o士的培養(yǎng)及管理制度有計劃、分步驟地在重癥監(jiān)護、急診急救、手術(shù)室護理、糖尿病護理等?？苹?qū)２☆I(lǐng)域開展專科護士培訓工作，培養(yǎng)一批具有較高業(yè)務水平和專長、能較好地解決實際?？谱o理問題并指導其他護士開展相關(guān)工作、有良好的職業(yè)道德、熱愛護理事業(yè)、全心全意為患者服務的臨床護理骨干。參加臨床專業(yè)護士培訓者須具有執(zhí)業(yè)護士證書，有衛(wèi)生和教育行政部門認定的護理專業(yè)?？埔陨蠈W歷，護師以上職稱。參加重癥醫(yī)學科臨床專業(yè)護士培訓者要求具有3年以上重癥醫(yī)學科臨床護理工作經(jīng)驗。參加手術(shù)室臨床?？谱o士培訓者要求有5年以上手術(shù)室護理護理工作經(jīng)驗。參加急診科臨床?？谱o士培訓者要求有2年以上的急診科護理工作經(jīng)驗。參加糖尿病護理專科護士培訓者要求有3年以上糖尿病臨床護理工作經(jīng)驗。培訓人員熱愛護理事業(yè)，具有高度的工作責任心及為護理事業(yè)奉獻精神，有一定的外語基礎(chǔ)，本人自愿并經(jīng)科室選拔、推薦。送出參加專科護士培訓者必須與醫(yī)院簽訂《護士外出進修合約》，接受省級衛(wèi)生行政部門組織或委托的?？谱o士培訓，考核合格，取得省級衛(wèi)生行政部門認可的?？谱o士資格證書，并自愿開展?？祈椖?。所有臨床?？谱o士，須取得相關(guān)臨床?？谱o士資格證書，持證上崗。專科護士應主動、及時地掌握本?？祁I(lǐng)域護理新理論、新知識、新技術(shù)和新方法，參加本專科省級及以上護理繼續(xù)教育項目的學習。1臨床?？谱o士應注重加強科學研究，每3年至少在護理專業(yè)期刊上發(fā)表本?？谱o理工作論文或綜述1篇以上。1臨床?？谱o士應加強對其他護理人員的專業(yè)指導，并對?？谱o理有關(guān)工作提出完善和改進建議。1臨床?？谱o士精通本學科基本理論、專科理論和專業(yè)技能，掌握相關(guān)學科知識，掌握?？莆Ｖ夭∪说木戎卧瓌t與搶救技能，在突發(fā)事件及急重癥病人救治中發(fā)揮重要作用。1臨床?？谱o士享受?？谱o士崗位津貼。.病區(qū)管理制度病區(qū)由護士長負責管理，科主任及住院醫(yī)師積極協(xié)助。保持病區(qū)整潔、舒適、安全、避免噪音，注意通風。工作人員做到走路輕、關(guān)門輕、說話輕、操作輕。統(tǒng)一病區(qū)陳設(shè)，室內(nèi)物品和床位要擺放整齊，固定位置，緊密貴重儀器有使用要求并專人保管。定期對病人進行健康教育。醫(yī)務人員必須按要求著裝，佩戴胸卡上崗。病人必須穿醫(yī)院服裝，攜帶必要生活用品。護士長全面負責保管病區(qū)財產(chǎn)、設(shè)備，并分別指派專人管理，建立賬目，定期清點，如有遺失及時查明原因，按規(guī)定處理。節(jié)約用水，按時熄燈，洗刷后及時關(guān)閉水龍頭。病區(qū)安全制度物品固定放置，便于清點。保證病人行動安全。病房大樓內(nèi)禁止吸煙，病房內(nèi)禁止飲酒、使用電爐、酒精燈及點燃明火，以防失火。加強對陪護和探視人員的管理。貴重物品不要放在病房。應及時管理病房內(nèi)探視人員，勸導其按時離開病區(qū)。加強巡視，如發(fā)現(xiàn)可疑分子，及時通知保衛(wèi)處?？辗块g要及時上鎖。消防設(shè)施完好、齊全，防火通道通暢。病房陪護制度嚴格控制陪護人數(shù)，學齡前兒童不得帶入，探視者須遵守醫(yī)院有關(guān)規(guī)定。危重病人家屬可持重危通知單隨時探視，如病情不允許探視，須做好解釋工作。按醫(yī)院分級管理標準控制陪護率，陪護人員須隨時攜帶陪護證、著陪護裝?；季癫?、傳染病者不得陪護。陪護人員須服從醫(yī)護人員指導，在查房、治療時應主動離開病室，不得擅自翻閱病歷及其他醫(yī)療文件，不得私自將病人帶出院外，不可串病室，高聲談笑、坐臥病床和吸煙、飲酒，不準談論有礙病人健康和治療的事項，不可自請院外醫(yī)生診治或自行用藥。陪護、探視人員要愛護公物，保持環(huán)境衛(wèi)生，節(jié)約水電，損壞或丟失物品按規(guī)定賠償。分級護理制度（一）特級護理病情依據(jù)（1）病情危重，隨時需要進行搶救的病人。（2）各種復雜或新開展的大手術(shù)后病人。（3）嚴重外傷和大面積燒傷的病人。護理要點（1）嚴密觀察患者病情變化，監(jiān)測生命體征。（2）根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施。（3）根據(jù)醫(yī)囑，準確測量出入量。（4）根據(jù)患者病情，正確實施基礎(chǔ)護理和?？谱o理，如口腔護理、壓瘡護理、氣道護理及管路護理等，實施安全措施。（5）保持患者的舒適和功能體位。（6）實施床旁交接班。（7）觀察病人情緒上的變化，做好心里護理。（二）一級護理病情依據(jù)（1）重癥病人、各種大手術(shù)后尚需嚴格臥床休息以及生活不能自理的病人。（2）生活一部分可以自理、但病情隨時可能發(fā)生變化的病人。護理要點（1）每小時巡視患者，觀察患者病情變化。（2）根據(jù)患者病情，測量生命體征。（3）根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施。（4）根據(jù)患