【文章內容簡介】 壓瘡預防、墜床/跌倒預防。（二）重點人員：護理骨干、新護士、進修護士、實習護士。（三）重點時段：夜班、連班、節(jié)假日、工作繁忙時。（四）重點病人：疑難危重病人、新入院病人、手術病人、老年病人、接受特殊檢查和治療的病人、有自殺傾向的病人。二、護理部針對重點部門和重點護理環(huán)節(jié)制定相應的管理措施并組織實施。三、護理部每月對重點部門督查、重點護理環(huán)節(jié)抽查，及時反饋并提出整改意見，追蹤評價。（）護理會診制度一、凡遇疑難病例，本?？撇荒芙鉀Q的護理問題，需其他科或多科進行護理會診的患者，由病房護士長向護理部提出會診申請。二、申請科室填寫護理會診記錄單，申請人及護士長在相應處簽字。三、申請科室與擬邀請的會診科室聯系會診事宜。四、護理會診工作應由專科護士或護士長選派有經驗、能滿足會診需求的護士完成。五、急會診應隨請隨到，普通會診24小時內完成。六、完成會診后，由會診人員填寫會診結果，并簽字。七、護理會診記錄單一式兩份，一份科室存留，一份交護理部備案。 八、承擔護理會診的科室護士長統(tǒng)計每月會診工作量，并隨月報表上報護理部。附 護理會診記錄單（）護理查房制度一、目的（一）通過行政查房，發(fā)現問題，確認問題，提出解決問題的對策，提高護理質量和管理水平。（二）通過業(yè)務查房，提高護理人員的專業(yè)水平，了解國內外專科護理發(fā)展新動態(tài)。（三）通過教學查房，提高教學管理水平，提高學生的綜合實踐能力。二、內容和要求（一）行政查房內容：（1）查房護理質量，尤其是危重病人的護理質量。（2）查服務態(tài)度、規(guī)章制度的執(zhí)行情況。（3）查崗位職責落實情況。（4）查護理記錄。（5）查護理操作。（6）查病房管理。（7）查護理安全隱患。要求：（1）護理部查房：由護理部主持，總護士長（或護士長）參加，每月一次以上，有重點檢查內容。（2）病區(qū)護士長查房:有計劃地安排檢查內容，每周一次。（3）做好查房記錄。（二）業(yè)務查房內容：（1）分析討論重危病人、典型、疑難、死亡病例的護理。（2）查基礎護理、?？谱o理落實情況。（3）結合病例學習國內外護理新動態(tài)、新業(yè)務、新技術。要求：（1）護理部組織每季度全院業(yè)務查房一次。（2）病區(qū)護士長組織所轄科室業(yè)務查房，每月1次。（3）病區(qū)護士長參加醫(yī)生查房每月1次。（4）護理查房前預先告知有關人員查房的內容、目的，做好查房記錄，保存資料。（三）教學查房內容：（1）分析典型病例，指導護生運用護理程序。（2）檢查教學計劃、教學目標落實情況。要求（1）負責教學的護理部主任應參加與護理教學查房。（2）帶教老師應負責組織教學查房，按片區(qū)每周一次。（3）護理部安排護生每季度參加護理查房一次。（）護理疑難病例討論制度一、護理疑難病例討論會在院或已出院（或死亡）病案中選擇，科室每季度進行一次，護理部每季度組織一次，并有記錄。二、護理病例討論會，可以在一科或幾科聯合舉行（如遇疑難病例、死亡病例）。幾科聯合舉行時護理部應派人參加。三、每次討論會前，負責科的責任護士應將主要病情、治療經過等有關材料加以整理，做出書面摘要，事先發(fā)給參加討論人員，作好發(fā)言準備。四、開會時由護士長或責任護士主持，負責介紹及解答有關病情、護理診斷、護理措施等方面的問題并提出分析意見。與會者充分發(fā)表意見后，由主持人作總結。五、凡死亡病例，一般應在死后１周內召開。（）病區(qū)醫(yī)療文件管理制度一、住院期間的醫(yī)療文件，定點存放。病歷中各種表格按順序排列整齊，不得撕毀、拆散、涂改或丟失，用后歸還原處，妥善保管。二、各種護理文件書寫，按規(guī)范執(zhí)行，做到客觀、真實、準確、及時、完整。三、不得偽造醫(yī)療護理記錄或私自將病歷記錄內信息透露他人。四、患者不得擅自把病歷帶出科室，如醫(yī)技科室檢查需要病歷應由專人負責送取。五、任何人不得隨意復印病歷，如需要復印，須經管醫(yī)生同意醫(yī)務部批準后，方可復印規(guī)定的病歷部分。六、患者出院或死亡后，病歷須按規(guī)定整理后送病案室保管。七、日夜交班本、重點交班本用后妥善保存二年。（二年內如有異議或發(fā)生醫(yī)療護理糾紛應延長保存時間）八、長期醫(yī)囑中各種醫(yī)囑（指輸液及貴重藥品的注射等）有具體時間要求的，每次執(zhí)行要簽字，并將執(zhí)行本保存在病歷中或由病區(qū)保管一年（若一年內有異議或發(fā)生醫(yī)療護理糾紛應延長保存時間）。、新業(yè)務準入制度（）新技術、新業(yè)務準入制度凡是近期在國內護理領域具有發(fā)展趨勢的新項目。在院內尚未開展過的項目和未使用的臨床護理新手段被認定為新技術、新業(yè)務。一、在開展護理新技術、新業(yè)務時，專科應制定完善的操作規(guī)程及護理常規(guī)，操作規(guī)程及常規(guī)應依據有效的操作規(guī)程及常規(guī)為基礎。二、將護理新技術，新業(yè)務的操作規(guī)程及護理常規(guī)以書面形式上報護理部及相關領導審批。三、同時制定相關培訓內容、方式及效果，有完整的培訓記錄。四、護士接受相關的培訓后，由科室考核小組進行考核，并有考核的記錄。（）科室護理工作的修訂規(guī)定一、在《護理工作手冊》中未涉及到的科室特殊的護理工作制度或工作規(guī)范，科室可以根據臨床特點，補充制定科室護理文件，原則上不能與護理工作手冊相矛盾。二、新制定的科室護理工作制度或工作規(guī)范需提交護理部審核。三、護理部對科室制定的護理工作制度或工作規(guī)范進行審核，在內容及文字寫作上進行把關，經護理部主任批準后生效使用，并在護理部備案。四、對本科室運行中的護理工作制度或工作規(guī)范進行修改完善時，也需經過護理部審核，護理部主任批準后生效使用，并在護理部備案。（）護理工作多部門協調機制一、目的建立護理工作多部門協調機制，目的旨在協調、調整質量管理部門之間、護理質量管理部門與各科室之間及各科室之間的關系，使之分工合作，權責清晰，相互配合，科學、有效的實現護理質量全面提高的目標。二、職責分工護理工作多部門協調工作由護理部具體牽頭，各質量管理職能部門，各臨床醫(yī)技科室積極參與。三、具體流程（一）各科室將需通過多部門協調方式解決的議題提交護理部。（二）護理部負責協調會議議程的具體安排，組織相關部門、科室召開協調會議。（三）各部門、各科室針對相關議題提出解決方案，能當場解決的當場解決；不能當場解決的，提交書面報告至護理質量安全管理委員會，協調解決。（四）各部門、各科室針對解決方案，各司其職，采取相應的改進措施，并力求取得成效。（五）護理部負責改進措施追蹤、評價與監(jiān)督工作。質量與安全（） 護理質量控制制度一、醫(yī)院成立護理質量管理委員會，建立三級質量管理體系，由護士長—科護士長（督導）—護理部三級質量管理組織構成，對護理工作的環(huán)節(jié)質量和終末質量實施有效控制、評價和改進。二、在病區(qū)護士長領導下成立一級護理質控組，每月對本病區(qū)各項護理質量進行自查；護士長每周確定重點檢查內容，通過檢查發(fā)現質量問題并記錄，定期進行分析，制定改進措施并追蹤改進效果。三、在科護士長（督導）領導下成立二級護理質控組，制定檢查內容和標準，每月對所屬病區(qū)各項護理質量進行檢查，科護士長（督導）負責對檢查結果進行匯總、分析、反饋。四、在護理部主任領導下成立三級護理質控組，每月負責全院各護理單元各項護理質量進行抽查或綜合檢查，對特殊單元及重點環(huán)節(jié)每月進行抽查。五、各級質控組應當制定相應的質量目標，定期進行質量分析，提出改進措施，促進護理質量的不斷提升。六、二級、三級質控組對于檢查中發(fā)現的問題應當與科室目標考評掛鉤。七、護理質量管理委員會每季度至少召開一次質量分析會，對檢查中發(fā)現的重點質量問題或不良事件進行分析討論，提出改進措施。（）護理質量可追溯管理制度一、護理質量監(jiān)控小組成員要認真負責，按質量標準公正、合理的進行檢查和指導。二、嚴格按照《莆田市第一醫(yī)院護理質量考核標準》對各護理單元實行護理質量控制。所有相關護理質量控制檢查，均以醫(yī)院護理管理制度及質量考核標準相關規(guī)定為準。三、建立健全護理質量管理可追溯機制，護理質量管理委員會每季度定期對護理質量進行綜合分析、評價。對質量標準中不適宜的條款進行修訂，以利持續(xù)改進，促進護理質量的進一步提高。 四、護理質量管理貫穿到護理工作的全過程，重點抓環(huán)節(jié)質量專項護理管理。做到抓質量與完成各項任務相結合，質量與安全相結合，以提高綜合管理能力和效能。 五、各質控小組在護理質量安全管理委員會的組織管理下，積極開展工作，對每次檢查結果及時匯總、分析，將存在問題及時反饋，督促科室護理工作的不斷改進。 六、各科室針對存在問題，及時組織討論、分析原因，制定切實可行的整改措施，持續(xù)改進。七、采取非懲罰性上報制度，鼓勵各科及時上報各項不良護理事件。在分析的基礎上，進行原因分析和統(tǒng)計學處理，尋找出導致護理缺陷發(fā)生的高危因素，實行流程再造和標準的修訂。八、護理部質控組在各科整改后，及時進行質量復查評價，并將質量考核信息及時上報主管院領導。九、專項獎懲措施加分項目：（1）接受部級綜合護理質量檢查的科室，年終質控評分加5分；接受省級綜合護理質量檢查的科室，年終質控評分加3分，以上檢查在加分同時，提出的存在問題，則予以相應扣分。（2）開展護理新技術、新業(yè)務以及持續(xù)改進項目在院內推廣的年終質控評分加2分∕項。（3）鼓勵不良事件上報，∕例?？鄯猪椖浚海?）護理質控小組每月對照檢查標準對科室護理質量進行打分，護理部匯總審核，將護理質量評分結果上報財務科，與當月績效掛鉤。（2）護理投訴經核查確實，扣科室年終質控評分1分∕例。（3）護理不良事件未及時上報或瞞報，經核查確實，扣年終質控評分2分∕例。（4）壓瘡管理：發(fā)生院內非難免壓瘡經核查因護理不到位造成，月質控扣分與月績效掛鉤。其中Ⅱ度壓瘡扣1分∕例；Ⅲ度壓瘡扣2分∕例；Ⅳ度壓瘡扣3分∕例。（5）對造成嚴重護理差錯或事故，按國家及醫(yī)院相關規(guī)定處理。護理質量綜合評價成績納入各科室綜合目標管理，與績效考核獎懲和護士長任期考核掛鉤。（）護理安全管理制度一、護理安全管理工作在分管副院長、護理部主任的領導下進行。二、護理部建立完善的護理安全管理體系，確保全院護理安全監(jiān)控、改進及實施。三、制定各項護理安全管理制度，負責組織全院護士的護理安全教育及培訓，提高安全意識，確保病人護理安全和護理人員的職業(yè)安全。四、建立以科室為護理安全管理單元。將工作中的不安全因素及時護理預警，不斷強化安全意識教育，安全警鐘長鳴。五、各病區(qū)護士長對發(fā)生的護理不良事件充分的調查核實并進行根源分析，提出處理意見，制定整改措施，上報護理部。六、護理部負責組織檢查和評價全院日常護理安全質量工作，對存在的安全問題進行反饋，督促整改，并追蹤改進效果。定期進行護理缺陷分析，通過案例進行安全教育。（）分級護理制度確定患者的護理級別，應當以患者病情和生活自理能力為依據，根據患者的情況變化進行動態(tài)調整?！咎丶壸o理】病情依據一、病情危重，隨時可能發(fā)生病情變化需要進行搶救的患者；二、各種復雜或者大手術后及重癥監(jiān)護患者；三、嚴重創(chuàng)傷或大面積燒傷的患者；四、使用呼吸機輔助呼吸，并需要嚴密監(jiān)護病情的患者；五、實施連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT），并需要嚴密監(jiān)護生命體征的患者；六、其他有生命危險，需要嚴密監(jiān)護生命體征的患者。護理要求一、嚴密觀察患者病情變化，監(jiān)測生命體征，準確測量并記錄出入量。二、根據醫(yī)囑正確執(zhí)行各項治療及用藥，配合醫(yī)生實施各項急救措施。三、做好專科護理，如氣道護理、管路護理、壓瘡護理及各種并發(fā)癥的預防。四、關注患者安全，根據患者具體情況采取相應預防措施。五、根據患者病情，完成基礎護理（六潔到位 ：口腔、頭發(fā)、手足、皮膚、會陰、床單位）；協助非禁食患者進食/水或注入鼻飼飲食；協助臥床患者翻身及扣背促進有效咳嗽、床上移動等，保持患者功能體位及臥位舒適。六、了解患者心理需求，有針對性開展心理指導及健康指導。七、嚴格執(zhí)行危重患者床旁交接班?！疽患壸o理】病情依據一、病情趨于穩(wěn)定的重癥患者；二、各種手術后或者治療期間需要嚴格臥床的患者；三、生活完全不能自理且病情相對穩(wěn)定的患者；四、生活部分自理，病情隨時可能發(fā)生變化的患者。護理要求一、每小時巡視，觀察患者病情變化。二、根據患者病情需要，定時測量生命體征。三、根據醫(yī)囑正確執(zhí)行各項治療及用藥。四、提供?？谱o理，如氣道護理、管路護理、壓瘡護理及各種并發(fā)癥的預防。五、關注患者安全，根據患者具體情況采取相應預防措施。六、根據患者病情及生活自理能力，實施基礎護理（六潔到位：口腔、頭發(fā)、手足、皮膚、會陰、床單位）；協助患者進餐、協助臥床患者翻身及扣背促進有效咳嗽、床上移動等。七、提供護理相關的健康指導和功能鍛煉。【二級護理】病情依據一、病情穩(wěn)定，限制活動仍需臥床的患者；二、年老體弱、行動不便、生活部分自理的患者。護理要求一、每2小時巡視，觀察患者病情變化。二、根據患者病情需要，測量生命體征。三、根據醫(yī)囑正確執(zhí)行各項治療及用藥。四、根據患者病情需要，提供專科護理。五、指導患者采取措施預防跌倒/摔傷。六、協助生活部分自理患者做好基礎護理，（六潔到位：口腔、頭發(fā)、手足、皮膚、會陰、床單