【正文】 格。（四）全年考勤達(dá)到要求：全年出勤率 ≥95%的護(hù)士有晉級(jí)資格。本年度無資格參加晉級(jí)聘任。實(shí)行分層理論考試，試卷分為NNNN4。不同層級(jí)試卷基礎(chǔ)題和專科題所占比例不同，具體如下：層級(jí)基礎(chǔ)部分所占比例?？撇糠炙急壤齆170%30%N260%40%N340%60%N430%70%（二）晉級(jí)操作考試實(shí)施方案實(shí)行分層級(jí)操作考試，包括基礎(chǔ)操作和?？撇僮鳎_定NNNN4各層級(jí)護(hù)士操作考核項(xiàng)目。各層級(jí)理論和操作成績(jī)所占比例：層級(jí)基礎(chǔ)操作所占比例?？撇僮魉急壤齆170%30%N260%40%N340%60%N430%70%（三）綜合能力及表現(xiàn)實(shí)施方案護(hù)士長(zhǎng)對(duì)所有護(hù)士進(jìn)行評(píng)價(jià)。（四）各層級(jí)護(hù)士晉級(jí)考核聘任評(píng)定科室護(hù)士長(zhǎng)根據(jù)理論、操作和綜合能力及表現(xiàn)的考核成績(jī)，按不同層級(jí)的護(hù)士各個(gè)考核項(xiàng)目所占的比例計(jì)算所得成績(jī)，總評(píng)成績(jī)達(dá)80分方可晉級(jí)。一、建立機(jī)動(dòng)護(hù)士人力資源庫為應(yīng)對(duì)日常應(yīng)急需要，建立機(jī)動(dòng)護(hù)士人力資源庫。二、職責(zé)與要求各科室遇到病人增加、危重病人增加、或其他特殊情況等，護(hù)士長(zhǎng)應(yīng)及時(shí)合理調(diào)度科內(nèi)人員，彈性排班，若本科室人員仍無法滿足需求，可與護(hù)理部聯(lián)系，啟動(dòng)機(jī)動(dòng)護(hù)士人力資源庫，實(shí)行全院護(hù)士動(dòng)態(tài)調(diào)配，保障護(hù)理安全。遇有特殊情況，全院護(hù)士要服從統(tǒng)一安排。（三）科間支援護(hù)理人員獎(jiǎng)金發(fā)放原則：被支援科室承擔(dān)前來支援人員的獎(jiǎng)金，按日計(jì)算（包括休息日），獎(jiǎng)金總額應(yīng)與被支援科室人員等同。如較長(zhǎng)時(shí)間支援，一個(gè)月以上，支援人員享受該科室人員同等待遇，支援人員名單由護(hù)理部直接報(bào)送財(cái)務(wù)科按該科三、獎(jiǎng)懲規(guī)定（一）機(jī)動(dòng)護(hù)士人力資源庫為基礎(chǔ)人員，原則上全院護(hù)士均要隨時(shí)服從應(yīng)急調(diào)度。（二）凡本方案未涉及到的內(nèi)容，均按照醫(yī)院制定相關(guān)規(guī)定制度進(jìn)行獎(jiǎng)懲。（） 緊急狀態(tài)下護(hù)理人力資源調(diào)配預(yù)案為及時(shí)有效配合醫(yī)院在緊急特殊狀態(tài)下保證醫(yī)療搶救任務(wù)的順利進(jìn)行，預(yù)防、控制應(yīng)對(duì)各種突發(fā)公共衛(wèi)生事件、保障人民身體健康，維護(hù)社會(huì)穩(wěn)定，結(jié)合醫(yī)院實(shí)際情況，修訂本預(yù)案。及時(shí)做好突發(fā)事件中應(yīng)急搶救過程各種信息的收集匯總，并及時(shí)上報(bào)。二、護(hù)理人力資源調(diào)配程序：首先調(diào)派醫(yī)院“應(yīng)急護(hù)理小分隊(duì)成員”增援（名單附后）；內(nèi)科系統(tǒng)由心內(nèi)科、消化內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科、呼吸內(nèi)科、腎、內(nèi)分泌科、老年科、感染性疾病科、腫瘤內(nèi)科互調(diào)人員；外科系統(tǒng)由普外科、泌尿外科、胸心外科、神經(jīng)外科、腫瘤外科、骨科、眼科、耳鼻喉科、口腔科互調(diào)人員；急診系統(tǒng)由應(yīng)急護(hù)理小分隊(duì)成員中抽調(diào)；婦產(chǎn)科、兒科可互調(diào)配；最后，動(dòng)用當(dāng)年度新分配在各病區(qū)培訓(xùn)的護(hù)士。護(hù)理部主任、副主任進(jìn)行人力、物品等協(xié)調(diào)，并負(fù)責(zé)與上級(jí)部門以及相關(guān)科室溝通，確保護(hù)理工作的及時(shí)有效進(jìn)行。（二）應(yīng)急小分隊(duì)成員必須24小時(shí)保持通訊暢通，遇到緊急情況時(shí)，保證及時(shí)到崗，并積極有效完成各項(xiàng)任務(wù)。開展護(hù)士績(jī)效考核工作，醫(yī)院所有護(hù)士均為績(jī)效考核對(duì)象，需自覺參與及接受績(jī)效考核。三、護(hù)理績(jī)效考核要求在一定期間內(nèi)，對(duì)護(hù)士崗位職責(zé)的履行、業(yè)務(wù)目標(biāo)完成情況、以及工作業(yè)績(jī)、工作表現(xiàn)和工作能力（效率、效益、效果）進(jìn)行全面、客觀、公正地評(píng)價(jià)和反饋。以此為據(jù)制定護(hù)理以人為本的人才培養(yǎng)開發(fā)和員工培訓(xùn)計(jì)劃，提升護(hù)士的素質(zhì)和能力，使護(hù)理團(tuán)隊(duì)和護(hù)士個(gè)人更好地同步發(fā)展。 （） 護(hù)理人員獎(jiǎng)懲制度 一、對(duì)下列優(yōu)秀事跡的個(gè)人或集體，將給予口頭表揚(yáng)、通報(bào)表揚(yáng)或物質(zhì)獎(jiǎng)勵(lì)。（二）見義勇為，為保護(hù)醫(yī)院財(cái)產(chǎn)、病區(qū)安全及患者安全做出貢獻(xiàn)。（四）在突發(fā)事件中，搶救病人或主要檢查中表現(xiàn)突出者。（六）在正式期刊發(fā)表專業(yè)文章。（八）全年護(hù)理質(zhì)量及服務(wù)質(zhì)量考核均達(dá)標(biāo)，考核成績(jī)名列前茅的科室。（十）參加部、省、市級(jí)及院內(nèi)各項(xiàng)競(jìng)賽獲獎(jiǎng)?wù)?。（一）違反護(hù)士?jī)x容儀表規(guī)范，不佩戴醫(yī)院工作牌。（三）偽造醫(yī)療護(hù)理記錄且情節(jié)嚴(yán)重，或私自將病歷記錄的信息透露給他人，造成不良后果。（五）對(duì)意外事件或重大事件未及時(shí)上報(bào)或瞞報(bào)。（七）索要、接受患者或家屬財(cái)、物，對(duì)醫(yī)院聲譽(yù)造成不良影響。（） 護(hù)理人員請(qǐng)假制度一、 病假憑疾病證明醫(yī)務(wù)科蓋章后生效。二、事假、探親假等由本人提出書面申請(qǐng)，按人事科有關(guān)規(guī)定辦理。四、臨時(shí)因病不能上白班者，應(yīng)提前通知護(hù)士長(zhǎng)，當(dāng)日來院看病、交請(qǐng)假條，否則電話請(qǐng)假無效，未經(jīng)請(qǐng)假未來上班者按曠工處理。在崗臨時(shí)發(fā)病者立即與護(hù)士長(zhǎng)聯(lián)系請(qǐng)假，在身體允許情況下要堅(jiān)守工作崗位，有人接班后方可離崗就醫(yī)、休息。七、上班時(shí)間遇特殊情況離崗須請(qǐng)假，向直接領(lǐng)導(dǎo)報(bào)告，不得超過30分鐘，超過者按半天事假計(jì)算。（）護(hù)理例會(huì)制度一、每年召開12次全院護(hù)理工作會(huì)議，對(duì)照工作計(jì)劃，總結(jié)已完成工作，部署工作任務(wù)。三、護(hù)理部每月召開一次全院護(hù)士長(zhǎng)會(huì)議，通報(bào)、分析質(zhì)量，講評(píng)每月質(zhì)控情況，布置近期重點(diǎn)工作。四、護(hù)理部每周召開一次科務(wù)會(huì)，部署全院性護(hù)理工作和行政工作。 （） 護(hù)士長(zhǎng)值班查房制度一、夜班查房工作由全院護(hù)士長(zhǎng)輪流承擔(dān)，護(hù)理部負(fù)責(zé)排班，值班時(shí)間為每天6：00Pm至次日8：00Am。三、夜班查房要認(rèn)真履行工作職責(zé)，嚴(yán)格要求，不徇私情，真正查出問題、發(fā)現(xiàn)隱患，切實(shí)起到督查作用。包括護(hù)理人員儀容儀表、勞動(dòng)紀(jì)律、病室規(guī)范、急救藥品、儀器完好率、危重患者護(hù)理、患者安全、護(hù)理操作、護(hù)理記錄等情況。如遇重大或特殊事件，需在第一時(shí)間到現(xiàn)場(chǎng)指揮、協(xié)調(diào)，協(xié)助處理、解決問題。如值班時(shí)發(fā)生了重要事件，雖已妥善解決，但第二天必須向護(hù)理部匯報(bào)，不能遲報(bào)。于次日上午向護(hù)理部匯報(bào)夜班督查情況。檢查結(jié)果記入當(dāng)月科室護(hù)理質(zhì)控考核成績(jī)。（）護(hù)理管理督查制度一、護(hù)理部每周對(duì)各病區(qū)進(jìn)行護(hù)理巡查，了解護(hù)理長(zhǎng)病區(qū)的管理情況；了解疑難、危重、大手術(shù)患者的護(hù)理落實(shí)情況，了解患者及家屬對(duì)護(hù)理工作的評(píng)價(jià)；對(duì)發(fā)現(xiàn)的問題及時(shí)進(jìn)行研究，提出解決方案，制定管理措施。三、護(hù)士長(zhǎng)每日進(jìn)行重點(diǎn)時(shí)段護(hù)理巡查；掌握病區(qū)危重患者病情、搶救、特護(hù)情況，并對(duì)護(hù)士工作進(jìn)行指導(dǎo)；檢查病區(qū)管理情況和護(hù)理落實(shí)情況；檢查值班護(hù)士崗位職責(zé)落實(shí)及遵守規(guī)章制度情況；組織并協(xié)調(diào)科室之間的護(hù)理工作；及時(shí)糾正發(fā)現(xiàn)的護(hù)理問題；對(duì)于發(fā)現(xiàn)的重大問題及隱患及時(shí)向有關(guān)部門匯報(bào)。五、護(hù)士長(zhǎng)每周在早會(huì)上對(duì)一周巡查情況進(jìn)行反饋，提出整改措施。（）搶救及特殊事件報(bào)告及處理制度一、對(duì)于各科室進(jìn)行大的重大搶救活動(dòng)及特殊病例的搶救治療應(yīng)及時(shí)向醫(yī)院有關(guān)部門及院領(lǐng)導(dǎo)報(bào)告，使醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)掌握情況，協(xié)調(diào)各方面工作，更好地組織力量進(jìn)行及時(shí)有效地?fù)尵群椭委?。（二）知名人士、保健?duì)象、外籍及境外人士的搶救。（四）涉及有醫(yī)療糾紛或嚴(yán)重并發(fā)癥患者的醫(yī)療及搶救。（六）大型活動(dòng)其他特殊情況中出現(xiàn)的患者。（二）大型活動(dòng)和特殊情況中出現(xiàn)的患者姓名、年齡、性別、診斷、病情、預(yù)后及采取的醫(yī)療措施等。四、報(bào)告程序及時(shí)限（一）參加搶救的醫(yī)務(wù)人員應(yīng)立即向科室及院有關(guān)部門報(bào)告：參加院前、急診及住院患者搶救的醫(yī)務(wù)人員向醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部報(bào)告，節(jié)假日、夜間向院總值班報(bào)告。（）護(hù)理重點(diǎn)部門和重點(diǎn)環(huán)節(jié)護(hù)理環(huán)節(jié)管理制度一、重點(diǎn)部門指急診科、重癥監(jiān)護(hù)室、手術(shù)室、消毒供應(yīng)中心、產(chǎn)房、血液凈化室、介入導(dǎo)管室。（二）重點(diǎn)人員：護(hù)理骨干、新護(hù)士、進(jìn)修護(hù)士、實(shí)習(xí)護(hù)士。（四）重點(diǎn)病人：疑難危重病人、新入院病人、手術(shù)病人、老年病人、接受特殊檢查和治療的病人、有自殺傾向的病人。三、護(hù)理部每月對(duì)重點(diǎn)部門督查、重點(diǎn)護(hù)理環(huán)節(jié)抽查，及時(shí)反饋并提出整改意見，追蹤評(píng)價(jià)。二、申請(qǐng)科室填寫護(hù)理會(huì)診記錄單，申請(qǐng)人及護(hù)士長(zhǎng)在相應(yīng)處簽字。四、護(hù)理會(huì)診工作應(yīng)由?？谱o(hù)士或護(hù)士長(zhǎng)選派有經(jīng)驗(yàn)、能滿足會(huì)診需求的護(hù)士完成。六、完成會(huì)診后，由會(huì)診人員填寫會(huì)診結(jié)果，并簽字。 八、承擔(dān)護(hù)理會(huì)診的科室護(hù)士長(zhǎng)統(tǒng)計(jì)每月會(huì)診工作量，并隨月報(bào)表上報(bào)護(hù)理部。（二）通過業(yè)務(wù)查房，提高護(hù)理人員的專業(yè)水平，了解國(guó)內(nèi)外?？谱o(hù)理發(fā)展新動(dòng)態(tài)。二、內(nèi)容和要求（一）行政查房?jī)?nèi)容：（1）查房護(hù)理質(zhì)量，尤其是危重病人的護(hù)理質(zhì)量。（3）查崗位職責(zé)落實(shí)情況。（5）查護(hù)理操作。（7）查護(hù)理安全隱患。（2）病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)查房:有計(jì)劃地安排檢查內(nèi)容，每周一次。（二）業(yè)務(wù)查房?jī)?nèi)容：（1）分析討論重危病人、典型、疑難、死亡病例的護(hù)理。（3）結(jié)合病例學(xué)習(xí)國(guó)內(nèi)外護(hù)理新動(dòng)態(tài)、新業(yè)務(wù)、新技術(shù)。（2）病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)組織所轄科室業(yè)務(wù)查房，每月1次。（4）護(hù)理查房前預(yù)先告知有關(guān)人員查房的內(nèi)容、目的，做好查房記錄，保存資料。（2）檢查教學(xué)計(jì)劃、教學(xué)目標(biāo)落實(shí)情況。（2）帶教老師應(yīng)負(fù)責(zé)組織教學(xué)查房，按片區(qū)每周一次。（）護(hù)理疑難病例討論制度一、護(hù)理疑難病例討論會(huì)在院或已出院（或死亡）病案中選擇，科室每季度進(jìn)行一次，護(hù)理部每季度組織一次，并有記錄。幾科聯(lián)合舉行時(shí)護(hù)理部應(yīng)派人參加。四、開會(huì)時(shí)由護(hù)士長(zhǎng)或責(zé)任護(hù)士主持，負(fù)責(zé)介紹及解答有關(guān)病情、護(hù)理診斷、護(hù)理措施等方面的問題并提出分析意見。五、凡死亡病例，一般應(yīng)在死后１周內(nèi)召開。病歷中各種表格按順序排列整齊，不得撕毀、拆散、涂改或丟失，用后歸還原處，妥善保管。三、不得偽造醫(yī)療護(hù)理記錄或私自將病歷記錄內(nèi)信息透露他人。五、任何人不得隨意復(fù)印病歷，如需要復(fù)印，須經(jīng)管醫(yī)生同意醫(yī)務(wù)部批準(zhǔn)后，方可復(fù)印規(guī)定的病歷部分。七、日夜交班本、重點(diǎn)交班本用后妥善保存二年。、新業(yè)務(wù)準(zhǔn)入制度（）新技術(shù)、新業(yè)務(wù)準(zhǔn)入制度凡是近期在國(guó)內(nèi)護(hù)理領(lǐng)域具有發(fā)展趨勢(shì)的新項(xiàng)目。一、在開展護(hù)理新技術(shù)、新業(yè)務(wù)時(shí)，?？茟?yīng)制定完善的操作規(guī)程及護(hù)理常規(guī)，操作規(guī)程及常規(guī)應(yīng)依據(jù)有效的操作規(guī)程及常規(guī)為基礎(chǔ)。三、同時(shí)制定相關(guān)培訓(xùn)內(nèi)容、方式及效果，有完整的培訓(xùn)記錄。（）科室護(hù)理工作的修訂規(guī)定一、在《護(hù)理工作手冊(cè)》中未涉及到的科室特殊的護(hù)理工作制度或工作規(guī)范，科室可以根據(jù)臨床特點(diǎn)，補(bǔ)充制定科室護(hù)理文件，原則上不能與護(hù)理工作手冊(cè)相矛盾。三、護(hù)理部對(duì)科室制定的護(hù)理工作制度或工作規(guī)范進(jìn)行審核，在內(nèi)容及文字寫作上進(jìn)行把關(guān)，經(jīng)護(hù)理部主任批準(zhǔn)后生效使用，并在護(hù)理部備案。（）護(hù)理工作多部門協(xié)調(diào)機(jī)制一、目的建立護(hù)理工作多部門協(xié)調(diào)機(jī)制，目的旨在協(xié)調(diào)、調(diào)整質(zhì)量管理部門之間、護(hù)理質(zhì)量管理部門與各科室之間及各科室之間的關(guān)系，使之分工合作，權(quán)責(zé)清晰，相互配合，科學(xué)、有效的實(shí)現(xiàn)護(hù)理質(zhì)量全面提高的目標(biāo)。三、具體流程（一）各科室將需通過多部門協(xié)調(diào)方式解決的議題提交護(hù)理部。（三）各部門、各科室針對(duì)相關(guān)議題提出解決方案，能當(dāng)場(chǎng)解決的當(dāng)場(chǎng)解決；不能當(dāng)場(chǎng)解決的，提交書面報(bào)告至護(hù)理質(zhì)量安全管理委員會(huì)，協(xié)調(diào)解決。（五）護(hù)理部負(fù)責(zé)改進(jìn)措施追蹤、評(píng)價(jià)與監(jiān)督工作。二、在病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)下成立一級(jí)護(hù)理質(zhì)控組，每月對(duì)本病區(qū)各項(xiàng)護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行自查；護(hù)士長(zhǎng)每周確定重點(diǎn)檢查內(nèi)容，通過檢查發(fā)現(xiàn)質(zhì)量問題并記錄，定期進(jìn)行分析，制定改進(jìn)措施并追蹤改進(jìn)效果。四、在護(hù)理部主任領(lǐng)導(dǎo)下成立三級(jí)護(hù)理質(zhì)控組，每月負(fù)責(zé)全院各護(hù)理單元各項(xiàng)護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行抽查或綜合檢查，對(duì)特殊單元及重點(diǎn)環(huán)節(jié)每月進(jìn)行抽查。六、二級(jí)、三級(jí)質(zhì)控組對(duì)于檢查中發(fā)現(xiàn)的問題應(yīng)當(dāng)與科室目標(biāo)考評(píng)掛鉤。（）護(hù)理質(zhì)量可追溯管理制度一、護(hù)理質(zhì)量監(jiān)控小組成員要認(rèn)真負(fù)責(zé)，按質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)公正、合理的進(jìn)行檢查和指導(dǎo)。所有相關(guān)護(hù)理質(zhì)量控制檢查，均以醫(yī)院護(hù)理管理制度及質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)相關(guān)規(guī)定為準(zhǔn)。對(duì)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)中不適宜的條款進(jìn)行修訂，以利持續(xù)改進(jìn)，促進(jìn)護(hù)理質(zhì)量的進(jìn)一步提高。做到抓質(zhì)量與完成各項(xiàng)任務(wù)相結(jié)合，質(zhì)量與安全相結(jié)合，以提高綜合管理能力和效能。 六、各科室針對(duì)存在問題，及時(shí)組織討論、分析原因，制定切實(shí)可行的整改措施，持續(xù)改進(jìn)。在分析的基礎(chǔ)上，進(jìn)行原因分析和統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，尋找出導(dǎo)致護(hù)理缺陷發(fā)生的高危因素，實(shí)行流程再造和標(biāo)準(zhǔn)的修訂。九、專項(xiàng)獎(jiǎng)懲措施加分項(xiàng)目：（1）接受部級(jí)綜合護(hù)理質(zhì)量檢查的科室，年終質(zhì)控評(píng)分加5分；接受省級(jí)綜合護(hù)理質(zhì)量檢查的科室，年終質(zhì)控評(píng)分加3分，以上檢查在加分同時(shí)，提出的存在問題，則予以相應(yīng)扣分。（3）鼓勵(lì)不良事件上報(bào)，∕例。（2）護(hù)理投訴經(jīng)核查確實(shí)，扣科室年終質(zhì)控評(píng)分1分∕例。（4）壓瘡管理：發(fā)生院內(nèi)非難免壓瘡經(jīng)核查因護(hù)理不到位造成，月質(zhì)控扣分與月績(jī)效掛鉤。（5）對(duì)造成嚴(yán)重護(hù)理差錯(cuò)或事故，按國(guó)家及醫(yī)院相關(guān)規(guī)定處理。（）護(hù)理安全管理制度一、護(hù)理安全管理工作在分管副院長(zhǎng)、護(hù)理部主任的領(lǐng)導(dǎo)下進(jìn)行。三、制定各項(xiàng)護(hù)理安全管理制度，負(fù)責(zé)組織全院護(hù)士的護(hù)理安全教育及培訓(xùn)，提高安全意識(shí)，確保病人護(hù)理安全和護(hù)理人員的職業(yè)安全。將工作中的不安全因素及時(shí)護(hù)理預(yù)警，不斷強(qiáng)化安全意識(shí)教育，安全警鐘長(zhǎng)鳴。六、護(hù)理部負(fù)責(zé)組織檢查和評(píng)價(jià)全院日常護(hù)理安全質(zhì)量工作，對(duì)存在的安全問題進(jìn)行反饋，督促整改，并追蹤改進(jìn)效果。（）分級(jí)護(hù)理制度確定患者的護(hù)理級(jí)別，應(yīng)當(dāng)以患者病情和生活自理能力為依據(jù)，根據(jù)患者的情況變化進(jìn)行動(dòng)態(tài)調(diào)整。護(hù)理要求一、嚴(yán)密觀察患者病情變化，監(jiān)測(cè)生命體征，準(zhǔn)確測(cè)量并記錄出入量。三、做好?？谱o(hù)理，如氣道護(hù)理、管路護(hù)理、壓瘡護(hù)理及各種并發(fā)癥的預(yù)防。五、根據(jù)患者病情，完成基礎(chǔ)護(hù)理（六潔到位 ：口腔、頭發(fā)、手足、皮膚、會(huì)陰、床單位）；協(xié)助非禁食