【正文】 、必要性。遵照各項(xiàng)操作規(guī)程進(jìn)行，操作中注意語(yǔ)言、行為文明規(guī)范。（二）一次性貴重物品使用告知根據(jù)病人病情需要使用一次性貴重物品前，應(yīng)向病人講解使用的目的、必要性、價(jià)格。使用中盡量減少病人的不適與痛苦。（三）應(yīng)用保護(hù)性約束告知根據(jù)病情對(duì)病人實(shí)施保護(hù)性約束。對(duì)昏迷或精神障礙病人需實(shí)施保護(hù)性約束時(shí)，應(yīng)向家屬說(shuō)明目的和必要性，取得家屬的理解和配合并簽字。危重病人搶救制度值班人員堅(jiān)守崗位，隨時(shí)做好搶救準(zhǔn)備，搶救設(shè)備處于良好備用狀態(tài)。對(duì)危重病人不得以任何借口推遲搶救，參加搶救的人員必須明確分工，緊密配合。醫(yī)護(hù)人員都應(yīng)熟練掌握搶救知識(shí)、技能與急救藥品器材的使用。嚴(yán)格執(zhí)行交接班制度及查對(duì)制度，日夜有專人守護(hù)，對(duì)病情變化、搶救經(jīng)過、各種用藥等要詳細(xì)交代，口頭醫(yī)囑要復(fù)誦一遍，并與醫(yī)師核實(shí)后方可執(zhí)行。安排有權(quán)威的專門人員及時(shí)向病人家屬講明病情及預(yù)后，以取得家屬的配合。護(hù)理疑難病例討論制度護(hù)理部應(yīng)選擇適當(dāng)?shù)囊呻y病例，舉行定期和不定期的護(hù)理討論會(huì)。醫(yī)院或科室每次進(jìn)行討論會(huì)時(shí)，必須事先做好準(zhǔn)備，疑難病案所在科護(hù)士長(zhǎng)應(yīng)將有關(guān)材料加以整理，盡可能做出書面摘要，事先發(fā)給參加討論的人員。討論結(jié)束后由主持人作總結(jié)。對(duì)重大、疑難及新開展的手術(shù)，護(hù)士長(zhǎng)須派科內(nèi)護(hù)理人員參加科主任舉行的術(shù)前討論。凡遇疑難病例討論、重大或新開展手術(shù)術(shù)前討論應(yīng)有專門記錄，經(jīng)科護(hù)士長(zhǎng)修改審查后的全部或摘要可歸檔保存。已行尸檢的病例須在病理報(bào)告做出后的一周內(nèi)進(jìn)行。死亡病例討論會(huì)由科主任主持，各級(jí)醫(yī)師和護(hù)士長(zhǎng)參加(本病室副主任醫(yī)師以上醫(yī)師必須參加)，主管住院醫(yī)師及實(shí)習(xí)醫(yī)師準(zhǔn)備資料、報(bào)告病歷，并在死亡討論記錄中記錄匯總意見，由主治醫(yī)師審閱，入病案存檔。對(duì)可能為重大醫(yī)療差錯(cuò)或事故，以及家屬有意見的死亡病案，討論前應(yīng)通知科主任及醫(yī)務(wù)科，以便派人參加討論，并將病情診治經(jīng)過以及討論記錄加以整理后上交醫(yī)務(wù)科。護(hù)理缺陷登記報(bào)告制度各科室建立護(hù)理缺陷登記本，及時(shí)據(jù)實(shí)登記。應(yīng)及時(shí)向護(hù)士長(zhǎng)、護(hù)理部上報(bào)發(fā)生護(hù)理缺陷的經(jīng)過、原因、后果、并在24小時(shí)寫出書面材料。按護(hù)理缺陷的性質(zhì)與情節(jié)，一周內(nèi)分別組織相關(guān)護(hù)理人員進(jìn)行討論，提高認(rèn)識(shí)，吸取教訓(xùn)，改進(jìn)工作，并確認(rèn)事件性質(zhì)，提出處理意見。護(hù)理部應(yīng)定期組織有關(guān)人員分析護(hù)理缺陷存在的原因，并提出防范措施。發(fā)生嚴(yán)重缺陷、事故后，相關(guān)的各種記錄、檢查報(bào)告及藥品器具均要妥善保管，不得擅自采用涂改、銷毀、藏匿、轉(zhuǎn)移等方式來(lái)改變其原貌，患者標(biāo)本保留，以備鑒定，有意違反規(guī)定者要追究相應(yīng)的行政、刑事責(zé)任。根據(jù)缺陷、事故的性質(zhì)與情節(jié)，護(hù)士長(zhǎng)要于事故發(fā)生后1—2天內(nèi)，缺陷發(fā)生后7天內(nèi)，組織全科人員進(jìn)行分析討論，確定性質(zhì)，查明原因，提出處理意見及防范措施，并及時(shí)匯報(bào)護(hù)理部。凡實(shí)習(xí)進(jìn)修人員發(fā)生缺陷、事故或指使陪護(hù)人、陪護(hù)工、衛(wèi)生員進(jìn)行其職責(zé)范圍以外的技術(shù)操作而發(fā)生的缺陷事故，均由帶教人及指使人承擔(dān)責(zé)任。為了弄清事實(shí)真相，注意傾聽當(dāng)事人的意見，討論時(shí)要求本人參加，允許個(gè)人發(fā)表意見。在醫(yī)療護(hù)理工作中，因服務(wù)態(tài)度、服務(wù)質(zhì)量或技術(shù)水平導(dǎo)致的護(hù)理工作缺陷，引起患者或家屬不滿，以書面或口頭匯報(bào)方式反映到護(hù)理部或有關(guān)部門轉(zhuǎn)回護(hù)理部的意見，均為護(hù)理投訴。1接待投訴人員要做到耐心細(xì)致，認(rèn)真做好解釋說(shuō)明工作，避免引發(fā)新的沖突。1護(hù)理部每月在全院護(hù)士長(zhǎng)會(huì)上總結(jié)、分析并制定相應(yīng)措施，對(duì)全年無(wú)投訴的科室給予表?yè)P(yáng)或獎(jiǎng)勵(lì)。（一）不良事件定義指在護(hù)理工作中，不在計(jì)劃中、未預(yù)計(jì)到或通常不希望發(fā)生的事件，常稱為護(hù)理差錯(cuò)和護(hù)理事故。（二）上報(bào)范圍可疑即報(bào)：只要護(hù)士不能排除事件的發(fā)生和護(hù)理行為無(wú)關(guān)就報(bào)。（三）上報(bào)程序一般不良事件：當(dāng)事人應(yīng)立即口頭報(bào)告上級(jí)分管護(hù)士或護(hù)士長(zhǎng)，并及時(shí)采取措施，將損害減至最低。嚴(yán)重不良事件：當(dāng)事人應(yīng)立即報(bào)告護(hù)士長(zhǎng)、科主任或總值班人員，及時(shí)采取措施，將損害降至最低，必要時(shí)組織進(jìn)行全院多科室的搶救、會(huì)診等工作，同時(shí)匯報(bào)主管院領(lǐng)導(dǎo)、醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部、質(zhì)量管理科等部門，重大事件的報(bào)告時(shí)限不超過6小時(shí)。護(hù)理部于搶救或緊急處理措施結(jié)束后立即組織人員進(jìn)行調(diào)查、核實(shí)。趨勢(shì)分析包括科室內(nèi)部的縱向比較、與其他科室的橫向比較、與科學(xué)標(biāo)準(zhǔn)及實(shí)踐的比較。（五）免罰及獎(jiǎng)勵(lì)對(duì)于主動(dòng)上報(bào)不良事件的科室或責(zé)任人，根據(jù)給病人造成的后果，經(jīng)護(hù)理部討論減輕或免于處罰。對(duì)主動(dòng)上報(bào)不良事件的非責(zé)任護(hù)士給予獎(jiǎng)勵(lì)。對(duì)意識(shí)不清、躁動(dòng)不安、癲癇發(fā)作、老年癡呆、精神異常、服用特殊藥物（如安眠藥、降糖藥、降壓藥等）的患者，及無(wú)陪伴的3歲以下嬰幼兒時(shí)必須用床欄或約束帶保護(hù)，掛警示標(biāo)識(shí)，做好交接班，并告知家屬加強(qiáng)陪伴。做好安全宣教工作，對(duì)長(zhǎng)期臥床的體質(zhì)虛弱者、近期有跌倒史（1周內(nèi)）：以暈厥、黑蒙為重要癥狀者、經(jīng)常發(fā)生體位性低血壓者、肢體活動(dòng)受限、視覺障礙及年老體弱等患者，護(hù)士應(yīng)告知其起床或行走時(shí)應(yīng)由家屬或護(hù)士（按鈴呼叫護(hù)士）陪伴。如果患者發(fā)生跌倒（墜床），應(yīng)按如下內(nèi)容進(jìn)行：（1）迅速采取求助措施，避免或減輕對(duì)患者身體健康的損害或?qū)p害降至最低。科室按規(guī)定填寫“患者跌倒（墜床）報(bào)告表”，24小時(shí)內(nèi)上交書面報(bào)告。（3）護(hù)士長(zhǎng)要組織科室人員認(rèn)真討論，在“報(bào)告表”上填寫改進(jìn)措施，并落實(shí)整改。皮膚壓瘡登記報(bào)告制度發(fā)現(xiàn)皮膚壓瘡，無(wú)論是院內(nèi)還是院外帶入的皮膚壓瘡，科室均須及時(shí)上報(bào)登記，填寫皮膚壓瘡上報(bào)表。認(rèn)真填寫住院患者壓瘡評(píng)估記錄。當(dāng)患者壓瘡好轉(zhuǎn)、痊愈出院或死亡后，將此表交回護(hù)理部。如隱瞞不報(bào)，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)與科室及護(hù)士長(zhǎng)考核成績(jī)掛鉤。為病人保守秘密，實(shí)行保護(hù)性醫(yī)療，不泄露病人隱私和秘密。嚴(yán)格執(zhí)行“護(hù)士條例”第三章第十八條：護(hù)士應(yīng)當(dāng)尊重、關(guān)心、愛護(hù)病人，保護(hù)病人的隱私。負(fù)責(zé)檢查夜班護(hù)士在患者熄燈前的準(zhǔn)備工作情況。收取、閱讀及檢查護(hù)士的病歷報(bào)告書寫情況，尤其對(duì)搶救患者的記錄是否完整、準(zhǔn)確。檢查病室是否整潔、安靜。夜班督導(dǎo)把以上檢查情況記錄在夜班工作本上，第二日早向院長(zhǎng)辦公室交班。開展護(hù)理新技術(shù)、新業(yè)務(wù)應(yīng)是結(jié)合臨床診療和護(hù)理管理工作的實(shí)際需要，與醫(yī)院功能、任務(wù)和業(yè)務(wù)能力相適應(yīng)，應(yīng)當(dāng)是在核準(zhǔn)的執(zhí)業(yè)診療科目?jī)?nèi)。護(hù)理新技術(shù)、新業(yè)務(wù)經(jīng)審批后必須按計(jì)劃實(shí)施，應(yīng)包含確保病人安全的內(nèi)容。臨床應(yīng)用時(shí)要嚴(yán)格遵守病人知情同意原則并有記錄。護(hù)理制度、操作常規(guī)變更批準(zhǔn)制度護(hù)理制度、操作常規(guī)變更立足于確保病人生命安全，實(shí)事求是，提高工作效率和工作質(zhì)量。如有變更需求，科室向該委員會(huì)提出申請(qǐng)，待委員會(huì)批準(zhǔn)后，再做出變更。（2）對(duì)新出現(xiàn)的工作，需要制定新的護(hù)理制度或操作常規(guī)。（4）護(hù)理制度、操作常規(guī)變更后或新制定的，應(yīng)設(shè)置36個(gè)月試行期，經(jīng)過可行性再評(píng)價(jià)后方可正式列入實(shí)施。（6）變更后的護(hù)理制度、操作常規(guī)及時(shí)通知全院護(hù)士，認(rèn)真組織培訓(xùn)與學(xué)習(xí)并貫徹執(zhí)行。護(hù)理人員技能定期評(píng)估制度護(hù)理部依據(jù)護(hù)理專業(yè)發(fā)展的需求及護(hù)理人員繼續(xù)教育的需要，結(jié)合護(hù)理隊(duì)伍的具體情況，制定護(hù)士培訓(xùn)計(jì)劃及分層次、分階段組織實(shí)施，并定期進(jìn)行培訓(xùn)有效性評(píng)價(jià)。培訓(xùn)及評(píng)估方法：（1）護(hù)理部有計(jì)劃地組織全院護(hù)理查房，通過護(hù)理病例討論及護(hù)理計(jì)劃的制定、實(shí)施，提高護(hù)理人員的綜合護(hù)理水平。（3）護(hù)理人員均應(yīng)接受不同等級(jí)復(fù)蘇技術(shù)的培訓(xùn)，經(jīng)考核合格認(rèn)定其能掌握正確的復(fù)蘇技術(shù)后方可上崗為病人提供護(hù)理技術(shù)服務(wù)。各科根據(jù)專科特點(diǎn)制定?？婆嘤?xùn)計(jì)劃，并組織?？评碚摗⒓寄艿呐嘤?xùn)；通過考核對(duì)培訓(xùn)效果進(jìn)行評(píng)估。新護(hù)士參加護(hù)理部、各科組織的理論及技能的培訓(xùn)及考核。護(hù)理人員臨時(shí)調(diào)配制度了解掌握全院護(hù)理人員配置狀態(tài)、組織形式。根據(jù)疫情及重大搶救的病人數(shù)量、病情，護(hù)理部及時(shí)合理調(diào)配護(hù)理人員。見習(xí)護(hù)士培訓(xùn)管理制度見習(xí)護(hù)士在各科見習(xí)期間嚴(yán)格服從本科護(hù)士長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)，并在護(hù)士長(zhǎng)安排的帶教老師指導(dǎo)下完成各項(xiàng)護(hù)理操作。見習(xí)護(hù)士在工作期間必須衣帽整齊，符合院內(nèi)對(duì)在職護(hù)士的一切要求，并佩戴胸卡。實(shí)習(xí)期間自學(xué)基礎(chǔ)理論、基本知識(shí)與基本技能，提高三基水平，并能掌握基礎(chǔ)護(hù)理技術(shù)操作流程。定期參加科內(nèi)組織的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)12次/年、院內(nèi)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)6次/年、護(hù)士長(zhǎng)和主管護(hù)師業(yè)務(wù)查房12次/年。見習(xí)期間不得無(wú)故遲到、早退，如有事需要請(qǐng)假一天以內(nèi)向本科護(hù)士長(zhǎng)請(qǐng)假，超過一天以上要向護(hù)理部請(qǐng)假，并說(shuō)明原因。參加臨床專業(yè)護(hù)士培訓(xùn)者須具有執(zhí)業(yè)護(hù)士證書，有衛(wèi)生和教育行政部門認(rèn)定的護(hù)理專業(yè)專科以上學(xué)歷，護(hù)師以上職稱。參加手術(shù)室臨床?？谱o(hù)士培訓(xùn)者要求有5年以上手術(shù)室護(hù)理護(hù)理工作經(jīng)驗(yàn)。參加糖尿病護(hù)理?？谱o(hù)士培訓(xùn)者要求有3年以上糖尿病臨床護(hù)理工作經(jīng)驗(yàn)。送出參加?？谱o(hù)士培訓(xùn)者必須與醫(yī)院簽訂《護(hù)士外出進(jìn)修合約》，接受省級(jí)衛(wèi)生行政部門組織或委托的?？谱o(hù)士培訓(xùn)，考核合格，取得省級(jí)衛(wèi)生行政部門認(rèn)可的專科護(hù)士資格證書，并自愿開展?？祈?xiàng)目。?？谱o(hù)士應(yīng)主動(dòng)、及時(shí)地掌握本專科領(lǐng)域護(hù)理新理論、新知識(shí)、新技術(shù)和新方法，參加本?？剖〖?jí)及以上護(hù)理繼續(xù)教育項(xiàng)目的學(xué)習(xí)。1臨床專科護(hù)士應(yīng)加強(qiáng)對(duì)其他護(hù)理人員的專業(yè)指導(dǎo)，并對(duì)專科護(hù)理有關(guān)工作提出完善和改進(jìn)建議。1臨床專科護(hù)士享受?？谱o(hù)士崗位津貼。保持病區(qū)整潔、舒適、安全、避免噪音，注意通風(fēng)。統(tǒng)一病區(qū)陳設(shè)，室內(nèi)物品和床位要擺放整齊，固定位置，緊密貴重儀器有使用要求并專人保管。醫(yī)務(wù)人員必須按要求著裝，佩戴胸卡上崗。護(hù)士長(zhǎng)全面負(fù)責(zé)保管病區(qū)財(cái)產(chǎn)、設(shè)備，并分別指派專人管理，建立賬目，定期清點(diǎn)，如有遺失及時(shí)查明原因，按規(guī)定處理。病區(qū)安全制度物品固定放置，便于清點(diǎn)。病房大樓內(nèi)禁止吸煙，病房?jī)?nèi)禁止飲酒、使用電爐、酒精燈及點(diǎn)燃明火，以防失火。貴重物品不要放在病房。加強(qiáng)巡視，如發(fā)現(xiàn)可疑分子，及時(shí)通知保衛(wèi)處。消防設(shè)施完好、齊全，防火通道通暢。危重病人家屬可持重危通知單隨時(shí)探視，如病情不允許探視，須做好解釋工作?；季癫?、傳染病者不得陪護(hù)。陪護(hù)、探視人員要愛護(hù)公物，保持環(huán)境衛(wèi)生，節(jié)約水電，損壞或丟失物品按規(guī)定賠償。（2）各種復(fù)雜或新開展的大手術(shù)后病人。護(hù)理要點(diǎn)（1）嚴(yán)密觀察患者病情變化，監(jiān)測(cè)生命體征。（3）根據(jù)醫(yī)囑，準(zhǔn)確測(cè)量出入量。（5）保持患者的舒適和功能體位。（7）觀察病人情緒上的變化，做好心里護(hù)理。（2）生活一部分可以自理、但病情隨時(shí)可能發(fā)生變化的病人。（2）根據(jù)患者病情，測(cè)量生命體征。（4）根據(jù)患者病情，正確實(shí)施基礎(chǔ)護(hù)理和?？谱o(hù)理，如口腔護(hù)理、壓瘡護(hù)理、氣道護(hù)理根據(jù)患者及管路護(hù)理等，實(shí)施安全措施。（三）二級(jí)護(hù)理病情依據(jù)（1）急性癥狀消失，病情趨于穩(wěn)定，仍需臥床休息的病人。護(hù)理要點(diǎn)（1）每2時(shí)巡視患者，觀察患者病情變化。（3）根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施。（5）提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。護(hù)理要點(diǎn)（1）每3小時(shí)巡視患者，觀察患者病情變化。（3）根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施。健康教育制度（一）健康教育的內(nèi)容對(duì)門診病人及家屬要進(jìn)行一般衛(wèi)生知識(shí)（個(gè)人、公共、飲食等）、常見病、多發(fā)病、季節(jié)性傳染病的防治知識(shí)，簡(jiǎn)單的急救知識(shí)、婦嬰衛(wèi)生、嬰兒保健、計(jì)劃生育等內(nèi)容的健康教育。住院期間進(jìn)行相關(guān)疾病知識(shí)、檢查、治療、用藥、飲食知識(shí)介紹指導(dǎo)。做好出院病人健康指導(dǎo)。（2）病情觀察、復(fù)查時(shí)間。（4）按時(shí)休息，保持良好的心態(tài)、做好功能鍛煉等。利用板報(bào)、宣教欄、圖畫等形式進(jìn)行宣教，做到標(biāo)題醒目、內(nèi)容通俗易懂。執(zhí)行醫(yī)囑制度護(hù)士認(rèn)真閱讀醫(yī)囑內(nèi)容，確認(rèn)患者信息及醫(yī)囑內(nèi)容無(wú)誤后方可執(zhí)行，注明執(zhí)行時(shí)間并簽全名。凡需下一班執(zhí)行的臨時(shí)醫(yī)囑，要認(rèn)真交班，并在交班本上注明。搶救病人需要執(zhí)行口頭醫(yī)囑時(shí)，執(zhí)行者須復(fù)述一遍，由二人核對(duì)后方可執(zhí)行，并暫保留用過的空安瓶。早會(huì)制度早會(huì)由科主任或病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)主持，凡科室當(dāng)班醫(yī)務(wù)人員均應(yīng)準(zhǔn)時(shí)到會(huì)，不遲到、不缺席，儀表整潔。主管醫(yī)師重點(diǎn)介紹新患者及危重患者的病情以及治療注意事項(xiàng)。傳達(dá)各項(xiàng)會(huì)議主要內(nèi)容。手部衛(wèi)生規(guī)范與質(zhì)量監(jiān)管制度在醫(yī)院感染傳播途徑中，醫(yī)務(wù)人員的手是造成醫(yī)院內(nèi)感染的重要原因。（一）洗手的指征進(jìn)入或離開病房前必須洗手。處理清潔或無(wú)菌物品前。手上有污染物或與微生物污染的物品或體液接觸后。手與任何病人接觸（診察、護(hù)理病人之間）前后。戴手套之前，脫手套之后。1使用廁所前后。診察、護(hù)理、治療免疫性功能低下的病人之前。接觸感染傷口和血液、體液之后。雙手需保持較長(zhǎng)時(shí)間的抗菌活性，如需戴手套時(shí)。（三）手部衛(wèi)生的監(jiān)督管理嚴(yán)格按照洗手指征的要求進(jìn)行規(guī)范洗手和手消毒。確保消毒劑的有效使用濃度。定期與不定期監(jiān)控各護(hù)理單元護(hù)理人員手衛(wèi)生的依從性，對(duì)存在的問題提出改進(jìn)意見。科室使用前應(yīng)檢查小包裝有無(wú)破損、失效、產(chǎn)品有無(wú)不潔凈等。發(fā)現(xiàn)不合格產(chǎn)品或質(zhì)量可疑產(chǎn)品時(shí)，應(yīng)立即停止使用，并及時(shí)報(bào)告當(dāng)?shù)厮幤繁O(jiān)督管理部門，不得自行作退、換貨處理。一次性輸血袋（器）、采血針和采血的注射器，直接放入防水、防滲容器內(nèi)。醫(yī)院感染管理科須履行對(duì)一次性使用無(wú)菌醫(yī)療用品的采購(gòu)、管理和回收處理的監(jiān)督檢查職責(zé)。要求帳物相符，保證物資安全。由護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)物資、被服請(qǐng)領(lǐng)、保管及報(bào)廢工作。各科室領(lǐng)取正常消耗性器材、物品時(shí)應(yīng)有本科室負(fù)責(zé)人簽字才可請(qǐng)領(lǐng)?？剖医⒕S護(hù)登記本，以利儀器設(shè)備保管使用。任何人不得將醫(yī)院的任何物資私自帶出院外。病房?jī)?nèi)基數(shù)藥品應(yīng)指定專人管理，負(fù)責(zé)領(lǐng)藥，退藥和保管工作。防止積壓、變質(zhì)，如發(fā)現(xiàn)有沉淀、變色、過期、標(biāo)簽?zāi)：龝r(shí)，立即停止使用并報(bào)藥局處理。搶救藥品必須放置在搶救車內(nèi)，定量、定位放置，標(biāo)簽清楚，專人負(fù)責(zé)每日檢查，保證隨時(shí)急用。需要冷藏的藥品（如：冰干血漿、白蛋白、胰島素等）要放在冰箱內(nèi)，以免影響藥效。病房毒、麻藥管理要求：（1）病房毒、麻藥只能供應(yīng)住院病人按醫(yī)囑使用，其他人員不得私自