【文章內(nèi)容簡介】 措施，保障就診住院環(huán)境處于良好狀態(tài)。1．消防、安防巡查記錄2．設(shè)備科巡查記錄3．物業(yè)巡查記錄【A】符合“Ｂ”，并醫(yī)療用房達(dá)到國家綜合醫(yī)院建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)。醫(yī)療用房數(shù)量后勤辦未提供統(tǒng)計數(shù)據(jù)，國家綜合醫(yī)院建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)已有。條款級別評審要點支撐材料【C】1．有私密性良好的診療環(huán)境。1．現(xiàn)場照片2．實地檢查已有2．在患者進(jìn)行暴露軀體檢查時提供保護(hù)隱私的措施。1．現(xiàn)場照片2．實地檢查已有【B】符合“Ｃ”，并 1．多人病室各病床之間有間隔設(shè)施。1．現(xiàn)場照片2．實地檢查已有2．有私密性良好的醫(yī)患溝通及知情告知場所。1．現(xiàn)場照片2．實地檢查已有3．職能部門對上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。全院病區(qū)環(huán)境設(shè)施檢查匯總【A】符合“Ｂ”，并持續(xù)改進(jìn)有成效。醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)化病房設(shè)置討論會會議紀(jì)要、請示等條款級別評審要點支撐材料【C】1．醫(yī)院質(zhì)量管理組織主要包括：醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會、各質(zhì)量相關(guān)委員會、質(zhì)量管理部門、各職能部門、科室質(zhì)量與安全管理小組等。1．院質(zhì)量與安全委員會2．醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會3．病案質(zhì)量管理委員會4．輸血管理委員會5．藥事管理與藥物治療委員會6．器官移植技術(shù)臨床應(yīng)用于倫理委員會7．護(hù)理質(zhì)量管理委員會8．醫(yī)院感染管理委員會9．醫(yī)學(xué)裝備委員會10．醫(yī)學(xué)倫理委員會2．有醫(yī)院質(zhì)量管理組織架構(gòu)圖，能清楚反映醫(yī)院質(zhì)量管理組織結(jié)構(gòu)，體現(xiàn)院長是第一責(zé)任人。11．醫(yī)院質(zhì)量管理管理組織架構(gòu)圖3．各質(zhì)量與安全管理組織有明確的質(zhì)量管理職責(zé)。各委員會文件，同C14．院領(lǐng)導(dǎo)、各部門負(fù)責(zé)人應(yīng)致力于質(zhì)量與安全管理和持續(xù)改進(jìn)。12．領(lǐng)導(dǎo)班子定期研究醫(yī)療質(zhì)量管理工作制度 13．療質(zhì)量研究專題記錄本 14．器官移植技術(shù)臨床應(yīng)用管理委員會記錄 15．護(hù)理質(zhì)量管理管委員會記錄 16．醫(yī)院感染管理委員會記錄 17．醫(yī)學(xué)裝備管理委員會記錄 其他： 醫(yī)療質(zhì)量安全委員會記錄（醫(yī)務(wù)部留存） 病案信息管理委員會記錄（醫(yī)務(wù)部留存） 醫(yī)學(xué)倫理委員會記錄（科研部留存） 輸血管理委員會記錄（輸血科留存） 藥事管理與藥物治療委員會記錄（藥學(xué)部留存） 18．2012年上半年三二一活動總結(jié) 19．2011年三好一滿意活動總結(jié) 20．2011年抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動總結(jié) 21．2010年廣西醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量大檢查活動總結(jié) 22．2009年醫(yī)療質(zhì)量萬里行活動總結(jié) 【B】符合“Ｃ”,并1．各質(zhì)量管理組織定期專題研究質(zhì)量與安全工作，有記錄。見材料12222．院領(lǐng)導(dǎo)、各部門負(fù)責(zé)人在質(zhì)量與安全管理及持續(xù)改進(jìn)措施執(zhí)行過程中起到 領(lǐng)導(dǎo)作用。見材料1222【A】符合“Ｂ”，并1．依據(jù)醫(yī)院規(guī)模，設(shè)置獨立的質(zhì)量與安全管理部門，配置充足人力。23．成立醫(yī)院質(zhì)量管理辦公室文件 24．醫(yī)院質(zhì)量管理辦公室人員的辦公會決議執(zhí)行單（2012806）2．醫(yī)院質(zhì)量管理組織架構(gòu)及職能分工體現(xiàn)決策、控制與執(zhí)行三個層次見材料11條款級別評審要點支撐材料【C】1．院長作為醫(yī)院質(zhì)量與安全管理第一責(zé)任人，統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)和協(xié)調(diào)各相關(guān)委員會工作。2．各相關(guān)委員會包括：醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會、倫理委員會、藥事管理會、護(hù)理質(zhì)量管理委員會等。3．各質(zhì)量與安全管理組織有明確的質(zhì)量管理職責(zé)。4．有人體器官移植資質(zhì)的醫(yī)院，應(yīng)設(shè)立獨立的人體器官移植技術(shù)臨床應(yīng)用與 倫理委員會。1．醫(yī)院質(zhì)量與安全委員會文件2．醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會文件3．病案質(zhì)量管理委員會文件4．輸血管理委員會文件5．藥事管理與藥物治療委員會文件6．器官移植技術(shù)臨床應(yīng)用于倫理委員會文件7．護(hù)理質(zhì)量管理委員會文件8．醫(yī)院感染管理委員會文件9．醫(yī)學(xué)裝備委員會文件10．醫(yī)學(xué)倫理委員會文件【B】符合“Ｃ”,并1．有由院長擔(dān)任主任委員的醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會，統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)和協(xié)調(diào)各相關(guān)委員會工作。12．領(lǐng)導(dǎo)班子定期研究醫(yī)療質(zhì)量管理工作制度13．醫(yī)療質(zhì)量研究專題記錄本 2．各委員會人員構(gòu)成合理，能履行職責(zé)，確保發(fā)揮委員會功能。14．器官移植技術(shù)臨床應(yīng)用管理委員會記錄 15．護(hù)理質(zhì)量管理管委員會記錄16．醫(yī)院感染管理委員會記錄 17．醫(yī)學(xué)裝備管理委員會記錄 其他： 醫(yī)療質(zhì)量安全委員會記錄（醫(yī)務(wù)部留存）病案信息管理委員會記錄（醫(yī)務(wù)部留存）醫(yī)學(xué)倫理委員會記錄（科研部留存）輸血管理委員會記錄（輸血科留存）藥事管理與藥物治療委員會記錄（藥學(xué)部留存）【A】符合“Ｂ”，并在醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會統(tǒng)領(lǐng)下，各相關(guān)委員會運行良好，在質(zhì)量與安全管理及持續(xù)改進(jìn)中發(fā)揮作用。18．2012年上半年三二一活動總結(jié)19．2011年三好一滿意活動總結(jié)20．2011年抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動總結(jié)21．2010年廣西醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量大檢查活動總結(jié) 22．2009年醫(yī)療質(zhì)量萬里行活動總結(jié) 23．醫(yī)院感染管理科持續(xù)改進(jìn)材料 條款級別評審要點支撐材料【C】1．醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)與職能部門管理人員接受全面質(zhì)量管理培訓(xùn)與教育。1．20092011年中層干部培訓(xùn)通知、課件、培訓(xùn)講義、培訓(xùn)照片2．2010年西部地區(qū)醫(yī)院管理義務(wù)講演課件 3．職能部門工作流程4．2011年陳俊強主任個職能部門培訓(xùn)課件5．院領(lǐng)導(dǎo)與職能部門接受質(zhì)量管理培訓(xùn)教育、中層干部培訓(xùn)、外請專家培訓(xùn)資料2．醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)與職能部門管理人員掌握一種及以上管理常用技術(shù)工具。1．圍手術(shù)期預(yù)防性抗菌藥物使用管理案例分析2．壓瘡預(yù)防持續(xù)改進(jìn)案例分析 3．跌倒防范管理持續(xù)改進(jìn)案例分析 4．醫(yī)患溝通問題防范管理案例分析 5．深靜脈置管血栓防范管理案例分析 6．護(hù)理部品管圈材料 7．護(hù)理質(zhì)量管理評價、分析及持【B】符合“Ｃ”,并醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)與職能部門能將管理工具運用于日常質(zhì)量管理活動，有案例說明。同Ｃ2【A】符合“Ｂ”，并對落實情況進(jìn)行追蹤與評價，醫(yī)院管理工作有持續(xù)改進(jìn)。同Ｃ2護(hù)理質(zhì)量管理評價、分析及持續(xù)改進(jìn)條款級別評審要點支撐材料【C】1．有健全的傳染病防治與醫(yī)院感染管理組織架構(gòu)且職責(zé)明確。2．依據(jù)相關(guān)發(fā)揮，完善感染管理相關(guān)的制度、流程、崗位職責(zé)、診療規(guī)范等。3．承擔(dān)本單位和責(zé)任區(qū)域內(nèi)的傳染病預(yù)防與控制工作。4．承擔(dān)本單位醫(yī)院感染管理工作1．桂醫(yī)大一附院【2009】38號，關(guān)于將“院內(nèi)感染監(jiān)控委員會”更名為“醫(yī)院感染管理委員會”并對其成員進(jìn)行調(diào)整的通知2．桂醫(yī)大一附院【2009】19號，關(guān)于成立甲型H1N1流感防治工作領(lǐng)導(dǎo)小組及醫(yī)療專家組成員的通知 3．桂醫(yī)大一附院【2009】19號，關(guān)于成立人感染豬流感防治領(lǐng)導(dǎo)小組及醫(yī)療專家組的通知4．附院發(fā)文[2003]23號，關(guān)于我院傳染性非典型肺炎防治領(lǐng)導(dǎo)小組下設(shè)辦公室的通知 5．附院發(fā)文[2003]65號 ，關(guān)于調(diào)整我院傳染性非典型肺炎防治工作領(lǐng)導(dǎo)小組人員的通知 6．附院發(fā)文[2003]44，關(guān)于成立我院職業(yè)病防治領(lǐng)導(dǎo)小組的通知7．《醫(yī)務(wù)人員發(fā)生經(jīng)血液或其他體液傳播性疾病職業(yè)暴露事故處理的工作制度》5．開展相關(guān)制度、規(guī)范的培訓(xùn)醫(yī)院感染管理科、感染性疾病科學(xué)習(xí)、培訓(xùn)、記錄及學(xué)習(xí)材料【B】符合“Ｃ”,傳染病防治與醫(yī)院感染管理部門管理人員和感染性疾病科人員知曉并遵守相關(guān)制度，履行崗位職責(zé)。1．院感相關(guān)的制度、職責(zé)2．各科感控員日常工作中落實相關(guān)制度的實例【A】符合“Ｂ”，有職能部門間協(xié)調(diào)機制和協(xié)調(diào)流程，共同支持傳染病防治與醫(yī)院感染管理工作。醫(yī)院感染科與相關(guān)職能部門間協(xié)調(diào)機制、流程等材料條款級別評審要點支撐材料【C】1．有衛(wèi)生行政部門核準(zhǔn)的“放射治療”診療科目 1．放射診療執(zhí)業(yè)許可證正、副本2．大型醫(yī)用設(shè)備配置許可證書3．輻射安全許可證書（未變更法人）2．機房建筑已取得國家的合格證書3．有定期的核準(zhǔn)與校驗 1．廣西壯族自治區(qū)疾病預(yù)防控制中心檢驗/檢測報告（原材料在設(shè)備科）2．射線裝置性能檢測報告清單（原材料在設(shè)備科）3．環(huán)評與竣工驗收項目清單（原材料在設(shè)備科）【B】1．符合“C”，并主管部門對核準(zhǔn)與校驗資料進(jìn)行分析反饋，發(fā)現(xiàn)問題及時整改工作年度評估報告書【A】符合“B”，并無超核準(zhǔn)的“放射治療”診療科目條款級別評審要點支撐材料【C】1．依法登記取得《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》并定期校驗。醫(yī)院改變名稱、場所、法人、診療科目、床位，能及時完成變更登記。1．醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證正、副本2．醫(yī)院實際提供服務(wù)的診療項目與《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》核準(zhǔn)的診療科目相符2．醫(yī)院執(zhí)業(yè)效驗材料3．醫(yī)院及科室命名規(guī)范，與《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》登記的內(nèi)容一致3．桂醫(yī)大一附院[2012]67號文件醫(yī)院科室規(guī)范及教研室命名4．醫(yī)院組織機構(gòu)圖【B】1．診療科目、診療時間和收費標(biāo)準(zhǔn)懸掛門診部明顯處所，接受社會與公眾監(jiān)督檢查1．診療科目已經(jīng)懸掛住院大樓大廳2．醫(yī)院內(nèi)命名為中心或研究所等機構(gòu)均有衛(wèi)生行政部門審批文件2．醫(yī)院內(nèi)命名為“中心”或“研究所”等機構(gòu)均有衛(wèi)生廳審批文件【A】符合“B”，并無對外出租、承包科室及“院中院”條款級別評審要點支撐材料【C】1．根據(jù)《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》登記范圍開展診療活動。醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證正、副本2．開展的診療活動符合國家相關(guān)法律法規(guī)及規(guī)范要求醫(yī)院醫(yī)療工作規(guī)章制度3．有醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入及監(jiān)督管理的相關(guān)制度1．醫(yī)院臨床診療規(guī)范共32冊（）2．臨床護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)2冊（）3．醫(yī)療技術(shù)監(jiān)督管理相關(guān)制度4．評審周期未發(fā)生群體性、組織性違規(guī)違紀(jì)事件2009－2011年醫(yī)療糾紛總結(jié)5．衛(wèi)生行政部門督查中未達(dá)到要處罰程度違規(guī)行為能及時整改【B】符合“C”，并評審周期內(nèi)無衛(wèi)生行政部門查實的醫(yī)療機構(gòu)不良行為記錄或發(fā)生一級主責(zé)以上醫(yī)療事故1． 評審周期內(nèi)無衛(wèi)生行政部門查實的醫(yī)療機構(gòu)不良行為記錄或發(fā)生一級主責(zé)以上醫(yī)療事故材料2．診療活動進(jìn)行全程管理的文件【A】符合“B”，并職能部門對診療活動進(jìn)行全程管理，發(fā)現(xiàn)問題，及時整改條款級別評審要點