【正文】 基本信息。即病人的所有ADT執(zhí)行工作均在HIS系統(tǒng)中進行，電子病歷系統(tǒng)會同步病人的這些數(shù)據(jù)，保證兩個系統(tǒng)的一致性，從而保障電子病歷系統(tǒng)的正常使用。HIS系統(tǒng)中填寫的病人基本信息內(nèi)容較少，護士可在本系統(tǒng)的護士工作站上補充錄入和修改，形成完整的基本信息內(nèi)容，由再保存到電子病歷系統(tǒng)中。電子病歷系統(tǒng)中的床位管理同樣需要通過與HIS系統(tǒng)的接口，達到病人所處床位的一致性。當病人出現(xiàn)轉(zhuǎn)床情況時，病區(qū)護士同樣在HIS系統(tǒng)中操作，電子病歷系統(tǒng)能夠同步25HIS系統(tǒng)數(shù)據(jù)，保證病人轉(zhuǎn)床成功。填寫各類護理資料臨床工作中，護士也需要填寫各類大量的護理資料，如體溫單、一般護理記錄單、各種動態(tài)觀察表、特別護理記錄單等等。這些工作占用了護士的大量時間。電子病歷系統(tǒng)的住院護士工作站中，提供以上各類護理資料的功能。同時，系統(tǒng)還設(shè)置了整體輸入功能，護士可以對整個病區(qū)的病人進行整體操作，從而大大節(jié)省了時間。對于體溫單（三測單）的曲線表示方式，也是由護士錄入測量數(shù)據(jù)后，系統(tǒng)自動繪制曲線圖，而不需要護士再象以前手工時，要用不同顏色的筆和尺子來完成整個繪制過程。同時，系統(tǒng)中還設(shè)置了整體輸入功能，護士可以對整個病區(qū)的病人進行整體操作，從而能將更多的時間用在對患者的護理中。對于危重病人的特護記錄，其每日都需要記錄病人的12小時、24小時出入量。系統(tǒng)可以根據(jù)護士錄入的攝入飲食的量和排出水分量，來自動計算出該病人的出入量，而不需要護士再手工計算了，充分體現(xiàn)了系統(tǒng)的實用性。護理資料的打印同醫(yī)生書寫的病歷資料一樣，護理資料也需要紙質(zhì)存檔。因此，電子病歷系統(tǒng)提供體溫單、護理記錄單、特別護理記錄單等護理資料的打印功能，并支持整份打印和即時打印兩種方式，以滿足臨床需要。醫(yī)囑住院護士工作站可以接收到來自住院醫(yī)生工作站下達的醫(yī)囑內(nèi)容。這樣就省去了護士轉(zhuǎn)抄、校對醫(yī)囑環(huán)節(jié)，既節(jié)省了時間，又避免了差錯。系統(tǒng)中還提供了醫(yī)囑提醒功能，當新醫(yī)囑下達后，護士可以及時發(fā)現(xiàn)，并執(zhí)行。提醒功能由于病區(qū)護士要負責整個住院部的病人，瑣碎的事情比較多，因此，電子病歷系統(tǒng)中提供有多種護理工作提醒功能，以幫助護士及時完成工作。目前，系統(tǒng)中包括的提醒功能有：體溫測量、血壓測量、填寫一般護理記錄單等。26中醫(yī)電子病歷 符合中醫(yī)特色的病歷模板海泰電子病歷系統(tǒng)根據(jù)《中醫(yī)病歷書寫規(guī)范》的要求，將各類病歷資料都整理到系統(tǒng)中，并進行結(jié)構(gòu)化處理，提供了方便、快捷和準確的填寫方式。這樣，既能提高了醫(yī)生的工作效率，又能滿足了病歷書寫的要求。系統(tǒng)提供填寫的病歷資料包括入院記錄（主訴、現(xiàn)病史、既往史、個人史、家族史、體格檢查、中醫(yī)四診摘要、輔助檢查）、首次病程記錄（病史摘要、診斷依據(jù)、中西醫(yī)鑒別診斷、治療計劃）、病程記錄（分病程記錄、上級醫(yī)師查房記錄、術(shù)后病程記錄、診療操作記錄等）、術(shù)前小結(jié)、手術(shù)記錄、各種談話記錄、會診記錄、出院記錄、死亡記錄、病案首頁等等。其中，在很多功能模塊中專門針對中醫(yī)病歷的要求提供了更人性化的功能，如在首次病程記錄中提供中醫(yī)辨證依據(jù)的錄入功能；入院記錄中提供了中醫(yī)望、聞、問、切四診信息的快速錄入；發(fā)病節(jié)氣由系統(tǒng)根據(jù)當前時間自動計算等等。同時，系統(tǒng)具有靈活的模板定義功能，可以根據(jù)醫(yī)院不同科室、不同醫(yī)生的要求，很容易的對模板內(nèi)容進行修改。 中醫(yī)知識庫海泰電子病歷系統(tǒng)已經(jīng)在江蘇省中醫(yī)院、廣東省中醫(yī)院、廣東中醫(yī)藥大學一附院、山東省中醫(yī)院、北京西苑醫(yī)院實施了電子病歷系統(tǒng)。系統(tǒng)中擁有完善的中醫(yī)知識庫，并在這些國內(nèi)大型中醫(yī)醫(yī)院都得到應(yīng)用。 標準化的數(shù)據(jù)元素定義中醫(yī)藥學是最富有中國特色的生命科學，也是最有希望對全人類做出貢獻的我國特有的科學。在中醫(yī)藥漫長的發(fā)展過程中，經(jīng)過無數(shù)中醫(yī)名家的研究和努力，形成了一套比較完整的中醫(yī)理論體系。在這個理論體系中，中醫(yī)臨床標準術(shù)語是最最基本的東西，是中醫(yī)學科發(fā)展的基礎(chǔ)。海泰電子病歷系統(tǒng)按照國家、地方等各級衛(wèi)生管理部門制定的中醫(yī)臨床診療規(guī)范和中醫(yī)臨床診療標準，對系統(tǒng)中使用到的數(shù)據(jù)元素進行了標準化定義，涉及疾病、征候、病證27分類、治法、中藥等多方面，并在系統(tǒng)中提供有詳細的內(nèi)容供參考，能夠滿足臨床醫(yī)護人員的日常工作需要。系統(tǒng)提供了方便快捷的檢索功能，以提高用戶使用效率。同時，統(tǒng)一的規(guī)范術(shù)語也便于今后的醫(yī)療統(tǒng)計工作。隨著醫(yī)學的不斷發(fā)展，會隨時產(chǎn)生新的名詞和術(shù)語應(yīng)用于臨床。因此，就需要在臨床信息系統(tǒng)中及時增加，以適應(yīng)中醫(yī)藥學科的發(fā)展。海泰電子病歷系統(tǒng)設(shè)計有完善的知識庫功能，可以很方便的為臨床各科醫(yī)生添加新的名詞和術(shù)語，滿足臨床醫(yī)護人員的需要。 標準化的中西醫(yī)診斷名稱按照《中醫(yī)病歷書寫規(guī)范》的要求，在病歷中必須同時寫出病人的中醫(yī)和西醫(yī)兩種診斷。海泰電子病歷系統(tǒng)根據(jù)這一要求，結(jié)合中西醫(yī)診斷的特點，提供了診斷編寫功能。系統(tǒng)中提供了中華人民共和國國家標準的《中醫(yī)病癥分類與代碼》進行定義，包括中醫(yī)病名分類（科別類目、專科系統(tǒng)分類目）；中醫(yī)征候分類（征候分類目、征候細類目）。西醫(yī)診斷名稱是按照ICDICD10進行定義。由于采用了國際和國家標準，并由計算機實現(xiàn)編碼管理，大大地幫助了醫(yī)院病案中心人員的統(tǒng)計工作，減輕其工作量。隨著醫(yī)學的發(fā)展和分科越來越細，一兩套診斷標準已經(jīng)不能夠滿足臨床的實際需要了。目前，一些醫(yī)院和臨床專科已經(jīng)設(shè)計規(guī)定了自己的診斷名稱應(yīng)用于臨床。為了解決這一問題，海泰電子病歷系統(tǒng)提供了方便的診斷名詞知識庫維護功能，可以添加診斷名詞標準庫，以適應(yīng)臨床需要。 中醫(yī)特色的護理內(nèi)容由于中醫(yī)治療的特殊性，因此，在護理方面也體現(xiàn)出很多中醫(yī)的特色。海泰電子病歷系統(tǒng)中提供了具有中醫(yī)特色的護理內(nèi)容，包括各種護理常規(guī)、護理計劃、護理記錄和動態(tài)觀察表等。病歷質(zhì)量管理模塊 病歷規(guī)范化傳統(tǒng)病歷是采用手寫的方式來記錄病歷的內(nèi)容，由于每個臨床醫(yī)生的習慣不同，再加上醫(yī)療水平的差異，造成了同一種疾病，不同醫(yī)生寫出來的病歷內(nèi)容都不相同，這就給病28案管理部門在進行病歷質(zhì)量評定上造成了困難。另外，傳統(tǒng)病歷由于是手寫的緣故，有的醫(yī)生的筆跡比較潦草，給病歷內(nèi)容的辨認也帶來了一定的困難。電子病歷系統(tǒng)記錄病歷內(nèi)容采用了結(jié)構(gòu)化病歷模板的方式。結(jié)構(gòu)化病歷模板的內(nèi)容可以由衛(wèi)生主管部門根據(jù)病歷書寫規(guī)范的要求統(tǒng)一制定，每個疾病制定一個病歷模板。醫(yī)生在填寫病歷的時候，按照病歷模板內(nèi)容和格式逐項填寫，這樣每個疾病寫出來的病歷不但格式和內(nèi)容可以符合病歷書寫規(guī)范要求，而且醫(yī)療術(shù)語的使用也達到的規(guī)范化的要求，為病歷質(zhì)量評定帶來了方便。同時計算機的標準字體也解決了手寫病歷筆跡難以辨認的問題。 病歷書寫時間病歷資料的書寫都具有其時效性，每份醫(yī)療相關(guān)方面的資料都要求對其填寫的時間進行嚴格控制，需要在規(guī)定的時間內(nèi)完成。如住院病歷根據(jù)病案質(zhì)量要求必須在住院24小時內(nèi)完成。傳統(tǒng)病歷在這方面就只有通過人工方式進行控制，臨床醫(yī)生可以根據(jù)自己的情況選擇任意時間來書寫病歷，而病歷質(zhì)量管理部門不可能按時去檢查所有的病歷，只能通過抽查的方式來進行隨機檢查，造成了部分病歷書寫時間的不準確。電子病歷系統(tǒng)則可以根據(jù)記錄的病人入院時間來判斷什么時候該填寫哪些資料。如果有醫(yī)生在規(guī)定的時間即將到來的時候，沒有完成某份醫(yī)療文書的記錄，系統(tǒng)會自動發(fā)出提醒信息到該醫(yī)生的工作站中。在有無線網(wǎng)絡(luò)的醫(yī)院中，系統(tǒng)還可以把該提醒信息以短信的形式直接發(fā)送到醫(yī)生的手機上。而醫(yī)院的病歷質(zhì)量管理部門可以通過電子病歷系統(tǒng)的統(tǒng)計查詢功能，隨時從系統(tǒng)中查詢到在規(guī)定時間中病歷填寫的情況。對于在規(guī)定時間到達時，病歷中還沒有填寫完成的醫(yī)療文書，系統(tǒng)將自動關(guān)閉該部分醫(yī)療文書的填寫功能，必須在得到科室上級醫(yī)生的批準，同時還需在系統(tǒng)中注明沒有按時完成的原因后，該部分醫(yī)療文書的填寫功能才可能重新開通。針對一些醫(yī)院不同意系統(tǒng)封閉病歷書寫的實際情況，系統(tǒng)采取了變通措施。仍然允許醫(yī)生超時寫病歷，但系統(tǒng)將把違規(guī)行為準確地記錄下來，供醫(yī)務(wù)處檢查備案。 病歷書寫流程病歷書寫是具有其流程性的，不可以任意無序的填寫病歷。比如不可能在醫(yī)囑執(zhí)行后再去補開醫(yī)囑的申請。傳統(tǒng)病歷在這方面也無法進行控制。電子病歷系統(tǒng)具有流程控制功能，每個醫(yī)院都可以按照自己的流程在電子病歷系統(tǒng)中進行預先定義，定義完成后，電子病歷系統(tǒng)就將按照這一個流程來對病歷的書寫流程進行控制，避免了病人在出院的時候，醫(yī)生才去補寫一些相關(guān)的醫(yī)療文書。29 病歷完整性病歷中所有相關(guān)的醫(yī)療文書都是需要完整齊全的，特別是像手術(shù)同意書這類需要病人簽署的知情通知書。所有的醫(yī)療文書都是在發(fā)生醫(yī)療糾紛的時候，可以作為有效的法律證據(jù)的。由于醫(yī)生的遺忘，可能會造成病歷中某些醫(yī)療文書的遺漏。傳統(tǒng)病歷在這方面是無法進行保證的。電子病歷系統(tǒng)可以在某項特殊治療進行的時候，對其相關(guān)醫(yī)療文書的內(nèi)容進行檢查，確定其是否完整齊全。如果缺少的話，系統(tǒng)會自動發(fā)出提醒信息到醫(yī)生的工作站中，提醒醫(yī)生缺少哪些相關(guān)的醫(yī)療文書。 三級質(zhì)控三級查房是病歷質(zhì)量控制中一個重要的環(huán)節(jié)，是各醫(yī)院病歷質(zhì)量控制關(guān)注的重點。在傳統(tǒng)病歷中對三級查房的控制沒有辦法在過程中進行，只能在病歷歸檔后，由病案管理部門對每份病歷進行檢查，檢查該份病歷是否滿足三級查房的規(guī)定。電子病歷系統(tǒng)就可以做到在中間過程及時進行管理監(jiān)控，由系統(tǒng)根據(jù)病程記錄中記錄的上次主任醫(yī)生查房的時間來自動判斷下次需要主任醫(yī)生查房的時間。到了下次查房的時間，如果主任還沒有來查房，系統(tǒng)就會發(fā)出提醒信息，提醒管床醫(yī)生去通知主任來查房。并且，系統(tǒng)設(shè)置有三級醫(yī)師的權(quán)限功能模塊，即同級別醫(yī)師書寫的病歷是不可以互相修改的，只有上級醫(yī)師才能夠進行修改。同時，系統(tǒng)會保留修改的痕跡，以備查詢。平常情況下，系統(tǒng)會顯示出最終修改后的病歷內(nèi)容，如果要查看修改情況，可點擊審閱修訂功能，系統(tǒng)會采用顏色加標注的方式來顯示出三級醫(yī)師對病歷的修訂情況。最后，病歷的打印輸出還是以最后修訂好的病歷內(nèi)容為標準。 病歷修改控制傳統(tǒng)病歷在上級醫(yī)生檢查、審核，并進行修改的時候，都是在原病歷上直接修改，并在修改處簽名確認。這樣的做法，在修改次數(shù)多的時候，對于病歷的查看有一定的困難。電子病歷系統(tǒng)對于病歷的修改由系統(tǒng)日志自動來記錄，記錄每次修改的內(nèi)容和修改的時間，以及修改人。醫(yī)生在查看病歷的時候，通過把系統(tǒng)日志記錄的內(nèi)容進行還原，可以查看到最新的修改內(nèi)容，同時也可以通過對照的方式直接查看修改的過程，檢查修改的原因。30 病歷凍結(jié)電子病歷系統(tǒng)提供病歷凍結(jié)功能，即可以對于出現(xiàn)醫(yī)療糾紛或者需要封存病歷的病人，可以進行病歷的鎖定處理。對于被鎖定的病歷，僅允許新增，不允許對原有書寫內(nèi)容進行修改。如果需要對病歷的內(nèi)容進行修改，則由醫(yī)務(wù)處對封存的病歷進行解封，方可進行修改。解封時系統(tǒng)記錄解封用戶、解封時間和解封原因。 病歷安全存儲傳統(tǒng)病歷在存儲上都是采用紙制病歷保存的方式，這樣的方式對存儲的條件要求比較高，而且存儲的病歷數(shù)據(jù)不太安全，容易丟失和損壞。電子病歷的存儲采用在線和離線，本地和異地等多種相結(jié)合的方式來存儲。在線存儲是保存六個月內(nèi)的病歷數(shù)據(jù)，并采取措施以保證在線數(shù)據(jù)的可靠性。離線存儲是指六個月以上的數(shù)據(jù)，采用光盤塔等永久保存的方式存儲，通過電子病歷系統(tǒng)可以快速的訪問查詢。 病歷查閱管理傳統(tǒng)病歷在病歷查閱上沒有一個有效的管理方法，任何能夠進入醫(yī)生辦公室的人員都有機會查看到病人最新的病歷資料，沒有辦法保障病人的隱私。電子病歷系統(tǒng)在病歷的查閱管理上通過權(quán)限控制的方式進行管理，每個病人的病歷通過權(quán)限管理，只對具有一定權(quán)限的醫(yī)護人員開放，而且權(quán)限還細分為查看、修改、刪除不同的級別。只有具有相應(yīng)級別的人員才能對病歷進行操作。這樣可以有效的保障病人的隱私，同時也保證了病歷數(shù)據(jù)的有效安全。診療數(shù)據(jù)的準確性控制電子病歷系統(tǒng)可以自動對輸入的病人診療數(shù)據(jù)進行合理性判斷和控制，防止醫(yī)護人員在診療規(guī)程中出現(xiàn)明顯的人為差錯。院內(nèi)會診管理系統(tǒng)隨著現(xiàn)代醫(yī)學的不斷發(fā)展，醫(yī)學分科也越來越細，臨床會診制度系統(tǒng)也就十分重要。海泰系統(tǒng)提供臨床會診功能，可以實現(xiàn)全醫(yī)院以及更大范圍內(nèi)的會診。醫(yī)生根據(jù)病人病情填寫會診申請后，點擊“申請”按鍵。該條申請將作為醫(yī)囑發(fā)送到護士工作站和相關(guān)科室，自動提醒被邀醫(yī)生會診時間和地點。如果條件許可，還可以通過31短信接口平臺，將會診邀請發(fā)送到醫(yī)生的手機上。如果臨近會診時間，會診醫(yī)生還沒有回復的話，則可以再次督促。會診申請被批準后，應(yīng)邀科室醫(yī)生則可以查看到需會診患者達病歷信息，實現(xiàn)多個醫(yī)生可以同時對患者進行臨床信息查閱。會診醫(yī)生檢查過病人后，提出治療方案，并填寫會診意見。這樣就完成了一次會診。會診結(jié)束后，查閱功能自動取消。系統(tǒng)可以對會診工作量進行統(tǒng)計、匯總，并能夠按照醫(yī)院要求進行會診權(quán)限管理。電子病案管理模塊 病案號管理病案號在病人入院的時候產(chǎn)生，由入院登記處產(chǎn)生病案號。病案號生成時，能對病人身份進行確認，同一病人使用同一個病案號。病案號按照順序號自動遞增的方式自動生成，病案號的管理支持條碼方式的管理。 病案的提交、審簽、歸檔和召回病人出院后，病案經(jīng)個人和科室審核后，可提交到病案室。系統(tǒng)默認規(guī)定3天內(nèi)要將病歷送到病案科進行歸檔保存，并可以根據(jù)