【正文】 .........................................36 數(shù)據(jù)查詢...........................................................37 多種樣式的輸出方式.......................................37 臨床診療智能提醒...............................................................38 核心組件和系統(tǒng)功能.............................................40 概述.......................................................41 醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)測(cè)分析系統(tǒng).......................................................42 臨床數(shù)據(jù)挖掘與管理決策支持系統(tǒng).....................................433 臨床數(shù)據(jù)挖掘功能...................................................44 系統(tǒng)管理模塊.......................................................45 醫(yī)療數(shù)據(jù)維護(hù).......................................................45 人員維護(hù).......................................................466 電子病歷項(xiàng)目實(shí)施方案...............................................................47 項(xiàng)目實(shí)施組織機(jī)構(gòu)...........................................................48 項(xiàng)目管理.......................................................49 實(shí)施流程...............................................49 項(xiàng)目準(zhǔn)備任務(wù).................................................49 項(xiàng)目啟動(dòng)任務(wù)..................................................50 業(yè)務(wù)需求分析確認(rèn)任務(wù).........................................50 系統(tǒng)接口開發(fā)任務(wù).............................................50 臨床業(yè)務(wù)實(shí)施任務(wù).............................................51 用戶上線操作培訓(xùn)任務(wù)..........................................5141國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》中明確指出要大力推進(jìn)醫(yī)藥衛(wèi)生信息化，加快醫(yī)療衛(wèi)生信息系統(tǒng)建設(shè)，要以推進(jìn)公共衛(wèi)生、醫(yī)療、醫(yī)保、藥品、財(cái)務(wù)監(jiān)管信息化建設(shè)為著力點(diǎn)，整合資源，加強(qiáng)信息標(biāo)準(zhǔn)化和公共服務(wù)信息平臺(tái)建設(shè)，逐步實(shí)現(xiàn)統(tǒng)一高效、互聯(lián)互通。衛(wèi)生部去年已經(jīng)頒布了《電子病歷基本架構(gòu)與數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)》、《衛(wèi)生系統(tǒng)電子認(rèn)證服務(wù)管理辦法》等一系列信息化相關(guān)文件，為電子病歷在全國(guó)的大范圍順利的推廣提供了保障。電子病歷系統(tǒng)可以將患者歷次在醫(yī)院診療過(guò)程的信息全部記錄下來(lái)，并能夠針對(duì)這些數(shù)據(jù)進(jìn)行后期的處理、查詢和統(tǒng)計(jì)。電子病歷系統(tǒng)還能夠支持病人信息的異地共享，實(shí)現(xiàn)個(gè)人健康記錄，并可以伴隨病人流動(dòng)實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)的傳遞。醫(yī)院信息系統(tǒng)總體功能結(jié)構(gòu)數(shù)字化醫(yī)院包括的功能模塊可以分為臨床信息系統(tǒng)電子病歷（CIS）、醫(yī)院信息管理系統(tǒng)（HIS）、醫(yī)學(xué)影像存儲(chǔ)和傳輸管理系統(tǒng)（PACS）。以電子病歷（EMR）為中心融合和系統(tǒng)的醫(yī)院信息系統(tǒng)建設(shè)，是實(shí)現(xiàn)數(shù)字化醫(yī)院比較可行的一種模型。5PACSDICOM，PACS但系統(tǒng)是成功實(shí)施數(shù)字化醫(yī)院的關(guān)鍵，它是未來(lái)醫(yī)院無(wú)膠片化的發(fā)展方向。系統(tǒng)已有國(guó)際組織對(duì)其建設(shè)的技術(shù)及數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行統(tǒng)一管理。系統(tǒng)不僅是實(shí)施數(shù)字化醫(yī)院的關(guān)鍵，也是有實(shí)現(xiàn)遠(yuǎn)程醫(yī)療援助和診斷的有效手段。PACS上層的資源管理系統(tǒng)，為醫(yī)院為決策提供可靠的資料分析。藥品及物流管理系統(tǒng)屬于醫(yī)院的后勤保障體系，它要緊緊靠近電子病歷來(lái)建設(shè)，它的建設(shè)是對(duì)醫(yī)院的管理和運(yùn)行的根本改變，牽涉到舊的管理模式的操作方式的改變，這一階段會(huì)直接關(guān)系到一些員工的切身利益，是數(shù)字化醫(yī)院推行中存在較大阻力和難度的部分。根據(jù)美國(guó)醫(yī)學(xué)計(jì)算機(jī)化委員會(huì)年的定義，計(jì)算機(jī)化病歷是指存在一個(gè)系統(tǒng)中的電子病歷，這個(gè)系統(tǒng)可支持使用者獲得完整、準(zhǔn)確的資料；提示和警示醫(yī)療人員；給予臨床決策服務(wù)；連接管理、書刊目錄、臨床基礎(chǔ)知識(shí)以及其它設(shè)備。電子病歷（EMR/CPR）是病人診療過(guò)程的完整紀(jì)錄，是系統(tǒng)的重要組成部分。電子病歷系統(tǒng)應(yīng)具備病歷的整合視野、知識(shí)庫(kù)的存取應(yīng)用、醫(yī)囑及臨床6資料之輸入界面、整合的通訊支援及臨床決策支援等功能。SOAP、Progress Note(Graphics，如臨床醫(yī)師手繪圖形與手寫注解等)。X等)。(Sound，如心音、臨床醫(yī)師口述報(bào)告等)。在醫(yī)院，；；3. 影像資料由各種設(shè)備在檢查過(guò)程中或通過(guò)實(shí)驗(yàn)得到；、檢查等方式得到；音資料通過(guò)錄音設(shè)備錄制得到；。各種數(shù)據(jù)的采集完成后，將結(jié)果或索引（PACS而電子病歷提供各類系統(tǒng)對(duì)臨床資料調(diào)用的需要。另外還有工作流接口。73電子病歷在臨床應(yīng)用中的益處以往可能導(dǎo)致醫(yī)療差錯(cuò)的字跡潦草問(wèn)題，在電子病歷中可成為歷史。電子病歷還可讓兩個(gè)以上的用戶同時(shí)使用，信息共享利用非常方便。醫(yī)院病8案管理人員可利用電子病歷系統(tǒng)對(duì)電子病歷進(jìn)行實(shí)時(shí)質(zhì)量監(jiān)控，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理質(zhì)量問(wèn)題。智能化的電子病歷還可用于患者服務(wù)，如社區(qū)的醫(yī)療管理、醫(yī)療電子商務(wù)、病人健康資料查詢、慢性病管理，患者滿意度調(diào)查、患者的健康教育等。電子病歷在費(fèi)用上的好處216。通過(guò)電子病歷的實(shí)施，大量重復(fù)的資料如患者基本信息等可同步或通過(guò)簡(jiǎn)單的拖拽就可完成，病歷模板能讓醫(yī)生快速完成病歷的書寫，研究表明，一份完整病歷的書寫時(shí)間從一到兩個(gè)小時(shí)縮短到二十分鐘左右；與檢驗(yàn)信息系統(tǒng)和PACS216。在將來(lái)，利用信息技術(shù)，通過(guò)集成電子病歷，醫(yī)務(wù)人員可使用遠(yuǎn)程診療系統(tǒng)通過(guò)網(wǎng)絡(luò)對(duì)患者進(jìn)行診療，開創(chuàng)新的醫(yī)療模式，這一模式目前在心理醫(yī)學(xué)等方面已經(jīng)得到廣泛應(yīng)用，遠(yuǎn)程醫(yī)療在醫(yī)院也將得到很好的應(yīng)用。 避免不必要的花費(fèi)，降低成本盡管電子病歷的實(shí)施會(huì)帶來(lái)醫(yī)院計(jì)算機(jī)和網(wǎng)絡(luò)維護(hù)費(fèi)用、電子病歷系統(tǒng)升級(jí)等方面成本的增加，但同時(shí)，原有的大量存儲(chǔ)紙質(zhì)病歷的空間就不再需要了，原來(lái)管理病案的工作人員可通過(guò)電子病歷系統(tǒng)對(duì)病歷質(zhì)量進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)控。94以病人為中心的設(shè)計(jì)電子病歷系統(tǒng)要堅(jiān)持以病人為中心的設(shè)計(jì)理念，所有功能都要有利于醫(yī)護(hù)人員的操作，便于醫(yī)院和醫(yī)護(hù)人員節(jié)約時(shí)間，更好的為病人服務(wù)。其次，對(duì)臨床醫(yī)生來(lái)說(shuō)，以病人為中心，則不僅僅是就病論病，而應(yīng)該了解病人的整個(gè)發(fā)病過(guò)程和健康狀況。醫(yī)生可以根據(jù)需要，快速準(zhǔn)確的查閱病人信息和診療信息，從而做出正確的診斷和治療。由于目前國(guó)內(nèi)醫(yī)院的護(hù)士人數(shù)大大低于實(shí)際需要量，一位護(hù)士要同時(shí)管理十幾位病人的現(xiàn)象依然存在，這就難免會(huì)出現(xiàn)護(hù)理不到位的情況。所有的病歷數(shù)據(jù)都要進(jìn)行原子化保存，即能夠把病人的每一項(xiàng)癥狀、體征、檢驗(yàn)結(jié)果、檢查報(bào)告、用藥信息分別保存。病歷模板可以提供多種分類方式，如按照人體系統(tǒng)分類，或者按照不同的臨床?？品诸悾凑帐褂萌巳悍诸惖?。對(duì)于不同的病種和不同的專科來(lái)說(shuō)，病歷樣式是不盡相同的，如文本式、表格式、圖表式等。因此，電子病歷系統(tǒng)要提供多種病歷樣式的定義功能，以滿足臨床對(duì)病歷書寫的要求。10當(dāng)病歷被重新起用時(shí)，系統(tǒng)以保存時(shí)的樣式重現(xiàn)，使病歷數(shù)據(jù)真實(shí)地反映出原貌；對(duì)未封存的數(shù)據(jù)，則使用新的病歷模板樣式重現(xiàn)，保證醫(yī)院的病案管理能夠及時(shí)準(zhǔn)確地在系統(tǒng)中得到響應(yīng)。XML通過(guò)結(jié)構(gòu)化地描述各類病歷，實(shí)現(xiàn)病歷內(nèi)容的格式化和數(shù)據(jù)化，規(guī)范日常診療數(shù)據(jù)，實(shí)現(xiàn)完整、統(tǒng)一和標(biāo)準(zhǔn)的數(shù)據(jù)管理。電子病歷的存儲(chǔ)結(jié)構(gòu)完整，可容納新的，暫未預(yù)見的數(shù)據(jù)成分，完全以目標(biāo)為導(dǎo)向的結(jié)構(gòu)化設(shè)計(jì)。因此，電子病歷系統(tǒng)不僅要能夠完成臨床科室的工作，同時(shí)，又需要與其他醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS、PACS、LIS產(chǎn)生的醫(yī)療數(shù)據(jù)是與臨床診療活動(dòng)密切相關(guān)的所有數(shù)據(jù)（文字、符號(hào)、圖形、圖像、聲音等），電子病歷將完成數(shù)據(jù)的采集、存貯，并建立完整的臨床診療數(shù)據(jù)集。電子病歷系統(tǒng)與其它醫(yī)療信息系統(tǒng)之間的數(shù)據(jù)交換要遵循統(tǒng)一的數(shù)據(jù)交換標(biāo)準(zhǔn)，宜采用符合國(guó)內(nèi)要求的數(shù)據(jù)交換標(biāo)準(zhǔn)。電子病歷系統(tǒng)作為其中的核心系統(tǒng)，可以為其他信息系統(tǒng)（例如：LIS、PACS/RIS、HIS在病歷質(zhì)量控制方面，能夠?qū)Σv書寫時(shí)間、書寫流程以及書寫內(nèi)容進(jìn)行相應(yīng)的控制。小時(shí)之內(nèi)完成，24在對(duì)病歷的書寫順序控制方面，如在某個(gè)病人的術(shù)前準(zhǔn)備沒有完成的情況下，是不允許醫(yī)生填寫手術(shù)記錄內(nèi)容的。包括疾病的統(tǒng)計(jì)、科室統(tǒng)計(jì)、醫(yī)生(主任醫(yī)師、主治醫(yī)師、住院醫(yī)師、麻醉醫(yī)師等)統(tǒng)計(jì)、病人情況統(tǒng)計(jì)(如職業(yè)、來(lái)源地)和單病種分析等。建立有病人/醫(yī)師數(shù)據(jù)的安全機(jī)制，系統(tǒng)登錄必須輸入密碼，同時(shí)為不同的使用者設(shè)置使用權(quán)限。支持寫保護(hù)裝置，防止未授權(quán)者更新。如診斷名稱、手術(shù)名稱等。724按照用戶的不同職務(wù)、不同職稱級(jí)別、不同的部門，系統(tǒng)都有嚴(yán)格的權(quán)限控制，從而保證病歷資料信息不會(huì)出現(xiàn)泄漏，從而保證了患者的隱私權(quán)問(wèn)題。12醫(yī)生只能編輯自己病人的病歷，查看護(hù)士填寫的護(hù)理記錄內(nèi)容，而不能修改，反之護(hù)士也是。已經(jīng)歸檔的病人病歷資料由病案室負(fù)責(zé)保存和管理，如果臨床科室有需要借閱病歷，需要通過(guò)病案室的借閱審核，臨床人員才可以查看到。即能夠適應(yīng)各種規(guī)模醫(yī)院的需要，不僅能滿足大中型醫(yī)院高強(qiáng)度、高復(fù)雜性的業(yè)務(wù)需要，也能滿足小型醫(yī)院基礎(chǔ)的業(yè)務(wù)需求。以電子病歷為基礎(chǔ)構(gòu)架的醫(yī)院信息系統(tǒng)，能夠切實(shí)地集成實(shí)驗(yàn)室信息系統(tǒng)(LIS)、醫(yī)學(xué)影像處理系統(tǒng)（RIS/PACS）、醫(yī)院管理信息系統(tǒng)（HIS）、遠(yuǎn)程醫(yī)療等眾多應(yīng)用系統(tǒng)。用戶可以根據(jù)自己需求，進(jìn)行局部調(diào)整，并通過(guò)外掛模塊，增強(qiáng)系統(tǒng)功能。滿足醫(yī)院分布式應(yīng)用的要求隨著醫(yī)院集團(tuán)化的不斷發(fā)展，電子病歷系統(tǒng)也要能夠滿足醫(yī)院分布式的應(yīng)用模式。同時(shí)，系統(tǒng)中采用了特有的權(quán)限控制方案和加密技術(shù)，完全能夠滿足各個(gè)分院數(shù)據(jù)的保密性、安全性和不能隨意調(diào)取的總體需求。臨床決策支持電子病歷系統(tǒng)具備準(zhǔn)確、完整的以多媒體病歷為核心的臨床醫(yī)療數(shù)據(jù)庫(kù)。然后進(jìn)入系統(tǒng)的數(shù)據(jù)庫(kù)進(jìn)行檢索，收集問(wèn)題的相關(guān)資料，包括設(shè)計(jì)較好的病例對(duì)照研究、隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)、病例報(bào)告或有缺點(diǎn)的臨床實(shí)驗(yàn)及個(gè)人的臨床經(jīng)驗(yàn)。最后將最有力的病因、最適宜的診斷方法、最精確的預(yù)后估計(jì)及最安全有效的治療方法用于病人。決策支持系統(tǒng)的內(nèi)核是包括所有知識(shí)和經(jīng)驗(yàn)的知識(shí)庫(kù)，推理程序可以根據(jù)這些知識(shí)庫(kù)中的知識(shí)和經(jīng)驗(yàn)生成建議以支持決策。醫(yī)學(xué)知識(shí)一般有兩個(gè)來(lái)源，醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)（指記錄已歸檔的知識(shí)）和某一領(lǐng)域的專家（指專家的臨床經(jīng)驗(yàn)）。針對(duì)任何一種醫(yī)學(xué)知識(shí)，系統(tǒng)先通過(guò)知識(shí)采集引擎把知識(shí)采集進(jìn)來(lái)，然后通過(guò)解釋引擎利用知識(shí)模型在知識(shí)庫(kù)中查找相應(yīng)的解決方案，逐步縮小目標(biāo)范圍，最后由知識(shí)庫(kù)系統(tǒng)判定歸于何種類別的醫(yī)學(xué)知識(shí)，并存儲(chǔ)于知識(shí)庫(kù)中相應(yīng)的位置。支持臨床科研、數(shù)據(jù)挖掘及隨訪病歷作為醫(yī)院的財(cái)富，它的研究?jī)r(jià)值在于“長(zhǎng)期、大量”的臨床數(shù)據(jù)積累的基礎(chǔ)上的，不同的科研項(xiàng)目都能夠從病歷中獲取到所需的內(nèi)容，因此病歷中作為科研中有用的數(shù)據(jù)都應(yīng)該以標(biāo)識(shí)的方式保存下來(lái)。病人隨訪功能是對(duì)每個(gè)系統(tǒng)中的病人建立隨訪表，并以隨訪表的方式對(duì)病人的隨訪數(shù)據(jù)進(jìn)行查詢。這些設(shè)備包括：ICU、血液凈化儀、腦電圖機(jī)、心電圖、數(shù)字聽診器、數(shù)字體溫計(jì)等。14支持無(wú)線應(yīng)用由于醫(yī)生和護(hù)士的許多工作都在病人的床邊進(jìn)行，因此，電子病歷系統(tǒng)能夠完全支持各種移動(dòng)應(yīng)用。PDA、平板電腦、移動(dòng)查房車等多種移動(dòng)設(shè)備，臨床醫(yī)護(hù)人員可以使用這些設(shè)備訪問(wèn)電子病歷系統(tǒng)，查閱病人的病歷資料，醫(yī)生可以直接下達(dá)醫(yī)囑信息，而護(hù)士可以使用進(jìn)行醫(yī)囑執(zhí)行，并記錄體溫、脈搏等生命體征信息。支持目前的各種主流數(shù)據(jù)庫(kù)，如等，減少用戶在數(shù)據(jù)庫(kù)上的投資。提供大量的跟蹤日志功能，幫助維護(hù)人員處理操作失誤和系統(tǒng)故障。15電子病