電子病歷系統(tǒng)方案-在線瀏覽
2025-06-10 05:15本頁面
【正文】 管理自己的個(gè)人模板及典型病例護(hù)理文書管理護(hù)理文書的書寫、打印、審核及查詢病歷及醫(yī)技報(bào)告三測單管理幫助護(hù)士填寫、打印、查詢?nèi)郎y單子模板維護(hù)按照疾病病種維護(hù)主訴、現(xiàn)病史、等子模板模板備份導(dǎo)出備份模板數(shù)據(jù)到文件，或從外部文件導(dǎo)入模板科室質(zhì)控工作站病歷查詢?yōu)g覽查詢?yōu)g覽本科室醫(yī)生書寫的病歷病歷質(zhì)量監(jiān)控按照科室質(zhì)控要求檢查有缺陷的病歷，并向醫(yī)生工作站發(fā)送質(zhì)控消息病歷封存封存已確認(rèn)的出院病人的所有病歷，并對病歷的完整性作出檢查知識(shí)庫維護(hù)藥品庫維護(hù)、ICD編碼維護(hù)、醫(yī)技申請項(xiàng)目維護(hù)等全院質(zhì)控工作站質(zhì)控概況顯示當(dāng)前全院質(zhì)控的基本概況質(zhì)控設(shè)置設(shè)置病歷時(shí)控要求相關(guān)的參數(shù)診斷符合率統(tǒng)計(jì)統(tǒng)計(jì)疾病診斷符合率的情況自定義查詢根基病人的基本情況和病歷數(shù)據(jù)自定義查詢權(quán)限設(shè)置維護(hù)系統(tǒng)的操作權(quán)限以及病歷審核修改權(quán)限數(shù)據(jù)管理系統(tǒng)數(shù)據(jù)自動(dòng)備份設(shè)置以及手動(dòng)備份及恢復(fù)LIS接口管理負(fù)責(zé)與醫(yī)院LIS系統(tǒng)的接口設(shè)置 病歷編輯基本操作BRCIS01文件菜單主要對文件進(jìn)行整體操作，包括新建、打開、保存文件三項(xiàng)基本操作，另外包含文件導(dǎo)出功能，并提供四種導(dǎo)出格式，分別為：XML文件、大綱文件、EMR文件、關(guān)鍵詞，文件菜單還提供文件打印功能，可以分為三種形式打印文件，分別為：普通、續(xù)打和選擇打印。在電子病歷控件中實(shí)現(xiàn)模板制作、病歷數(shù)據(jù)錄入操作。1）處理流程：a) 進(jìn)入病歷編輯系統(tǒng)b) 選擇開始頁卡c) 選擇字體菜單2）分支流程 以電腦科人員身份進(jìn)入系統(tǒng) 電腦科人員選擇開始頁卡，點(diǎn)擊“字體”下拉框，選擇字體。 電腦科人員選擇開始頁卡，點(diǎn)擊“增大/縮小字體”。 電腦科人員選擇開始頁卡，點(diǎn)擊“傾斜”。 電腦科人員選擇開始頁卡，點(diǎn)擊“上/下標(biāo)”。 與其他系統(tǒng)的接口。醫(yī)生可根據(jù)不同的病人選擇不同的住院志來書寫。一份住院志可經(jīng)三人簽名：經(jīng)治醫(yī)生、上級醫(yī)生、主任醫(yī)生。（2）病程記錄主要用于病程記錄書寫。已寫的病程記錄如沒簽名不能再寫新的記錄。在病程記錄書寫時(shí)應(yīng)注意書寫的順序。上級醫(yī)生可對每個(gè)記錄進(jìn)行審簽（分三級：經(jīng)治醫(yī)生、上級醫(yī)生、主任醫(yī)生）。（3）非病程記錄主要用于與病程記錄不連續(xù)編排的記錄和某些特殊記錄的書寫，如手術(shù)記錄、產(chǎn)科某些有特殊要求的記錄；該模塊與“病程記錄”不同的是簽名后的文件可繼續(xù)書寫。（4）檢查、檢驗(yàn)申請主要用于檢查檢驗(yàn)申請單的書寫。檢查檢驗(yàn)項(xiàng)目保存后，檢查檢驗(yàn)項(xiàng)目可自動(dòng)寫入醫(yī)囑。開檢驗(yàn)單時(shí)系統(tǒng)有自動(dòng)判斷重復(fù)項(xiàng)目和包含項(xiàng)目的功能，確保不開重復(fù)項(xiàng)目。（5）診療申請主要用于診療申請單的書寫。（6）知情文件主要用于知情同意書書寫。（7）質(zhì)量監(jiān)控主要用于病歷書寫時(shí)限和部分內(nèi)容的質(zhì)量監(jiān)控。質(zhì)量監(jiān)控內(nèi)容和方法：（一）時(shí)限質(zhì)量監(jiān)控病歷書寫時(shí)限是指完成病歷書寫內(nèi)容所規(guī)定的時(shí)間范圍?！?時(shí)限質(zhì)量監(jiān)控指標(biāo)體系制定時(shí)限質(zhì)量監(jiān)控指標(biāo)體系的依據(jù)：一是以衛(wèi)生部和國家中醫(yī)藥管理局頒布的《病歷書寫基本規(guī)范》為標(biāo)準(zhǔn)，采用了《病歷書寫基本規(guī)范》規(guī)定的16個(gè)方面；二是以突出能充分體現(xiàn)三級醫(yī)療查房和手術(shù)后醫(yī)療工作的記錄為關(guān)鍵點(diǎn)，確定31項(xiàng)監(jiān)控指標(biāo)。各種記錄之間錯(cuò)綜復(fù)雜、縱橫交錯(cuò)，存在著唯一關(guān)系、優(yōu)先關(guān)系、等同關(guān)系、替代關(guān)系、并列關(guān)系和等級關(guān)系，電子病歷系統(tǒng)依據(jù)以下原則，采用邏輯關(guān)系判斷方法自動(dòng)判別，從復(fù)雜的關(guān)系中準(zhǔn)確找出適合的記錄及其規(guī)定時(shí)限。 ①首次病程記錄、首次上級醫(yī)師查房記錄、搶救記錄、手術(shù)記錄、轉(zhuǎn)科記錄、轉(zhuǎn)入記錄、交班記錄、接班記錄、出院記錄及死亡記錄均屬唯一記錄，必須單獨(dú)完成，其他記錄不能等同或替代；②同一時(shí)間段內(nèi)，上級醫(yī)師的查房記錄可替代除唯一記錄之外的其他記錄；③同一時(shí)間段內(nèi)，任何一項(xiàng)病程記錄均等同于一次日常病程記錄；④交（接）班記錄、轉(zhuǎn)科記錄可替代階段小結(jié)；⑤搶救記錄可替代除唯一記錄之外的其他記錄；⑥首次病程記錄可替代同期的病重、病危病程記錄；⑦術(shù)后病程記錄可替代除唯一記錄之外的其他記錄；⑧當(dāng)有術(shù)后病程記錄和搶救記錄、轉(zhuǎn)科記錄、轉(zhuǎn)入記錄、交班記錄、接班記錄同時(shí)存在時(shí)，相互不能替代，應(yīng)分別記錄。自動(dòng)監(jiān)控只對規(guī)定的書寫項(xiàng)目進(jìn)行“有”或“無”的監(jiān)控，內(nèi)容寫得如何要靠專家去評價(jià)，因此，內(nèi)容監(jiān)控的實(shí)質(zhì)只是解決內(nèi)容形式的監(jiān)控問題?！?內(nèi)容質(zhì)量監(jiān)控指標(biāo)體系。詳見表2內(nèi)容質(zhì)量監(jiān)控指標(biāo)體系☆ 內(nèi)容質(zhì)量監(jiān)控指標(biāo)的應(yīng)用說明。電子病歷系統(tǒng)判斷病歷書寫的內(nèi)容是否全面、準(zhǔn)確的依據(jù)：一是醫(yī)囑所提示的病人病情所處的狀況，因此，要使內(nèi)容質(zhì)量監(jiān)控準(zhǔn)確，下醫(yī)囑首先得準(zhǔn)確，也就是說，醫(yī)師下醫(yī)囑一定要符合病情；二是以下5條原則。否則，監(jiān)控不準(zhǔn)確。不能選擇“上級醫(yī)師查房記錄”或“術(shù)后上級醫(yī)師查房記錄”或自定義記錄，否則，系統(tǒng)則認(rèn)為
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