【正文】 ............................................47 項(xiàng)目實(shí)施組織機(jī)構(gòu) ....................................................47 機(jī)構(gòu)組成 ............................................................48 項(xiàng)目管理 ............................................................48 工作交付文件 ........................................................49 實(shí)施流程 ................................................................49 電子病歷項(xiàng)目實(shí)施范圍 ................................................49 項(xiàng)目準(zhǔn)備 – 任務(wù) 0 ..................................................49 項(xiàng)目啟動(dòng) 任務(wù) 1 ...................................................50 業(yè)務(wù)需求分析確認(rèn) – 任務(wù) 2 ..........................................50 系統(tǒng)接口開發(fā) – 任務(wù) 3 ..............................................50 臨床業(yè)務(wù)實(shí)施 – 任務(wù) 4 ..............................................51 用戶上線操作培訓(xùn) 任務(wù) 5 ...........................................515 / 521 概述黨中央、國(guó)務(wù)院在《中共中央 國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》中明確指出要大力推進(jìn)醫(yī)藥衛(wèi)生信息化，加快醫(yī)療衛(wèi)生信息系統(tǒng)建設(shè)，要以推進(jìn)公共衛(wèi)生、醫(yī)療、醫(yī)保、藥品、財(cái)務(wù)監(jiān)管信息化建設(shè)為著力點(diǎn)，整合資源，加強(qiáng)信息標(biāo)準(zhǔn)化和公共服務(wù)信息平臺(tái)建設(shè)，逐步實(shí)現(xiàn)統(tǒng)一高效、互聯(lián)互通。電子病歷是現(xiàn)代醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展高效、優(yōu)質(zhì)的臨床診療、科研以及醫(yī)療管理工作所必需的重要臨床信息資源。電子病歷系統(tǒng)絕不僅僅是病歷的電子存儲(chǔ)，而是整個(gè)醫(yī)療過(guò)程的全面信息化。電子病歷系統(tǒng)是計(jì)算機(jī)應(yīng)用向臨床發(fā)展的需要，能提高醫(yī)療工作效率，提高醫(yī)療工作質(zhì)量，滿足臨床科研和教學(xué)需要，同時(shí)還能夠?yàn)獒t(yī)院管理服務(wù)，提升醫(yī)院的管理水平和服務(wù)水平。2 醫(yī)院信息系統(tǒng)總體功能結(jié)構(gòu) 整體結(jié)構(gòu)醫(yī)院信息系統(tǒng)是龐雜而又要求精確的有機(jī)體系。建設(shè)數(shù)字化醫(yī)院要求將這三大部分有機(jī)地系統(tǒng)地整合，實(shí)現(xiàn)各類信息的共享和管理，以及在此基礎(chǔ)上的信息挖掘，從而進(jìn)行進(jìn)一步的醫(yī)療信息利用。其中，電子病歷是核心，所有醫(yī)療數(shù)據(jù)都要統(tǒng)一體現(xiàn)到電子病歷之中，電子病歷包含了病人的基本信息和病程的醫(yī)護(hù)信息，而且電子病歷的建設(shè)涉及到整個(gè)醫(yī)院數(shù)字化建設(shè)的基礎(chǔ)設(shè)施的架構(gòu)和選型設(shè)計(jì)，因此電子病歷既是核心又是基礎(chǔ)。但 PACS 系統(tǒng)是成功實(shí)施數(shù)字化醫(yī)院的關(guān)鍵，它是未來(lái)醫(yī)院無(wú)膠片化的發(fā)展方向。PACS 系統(tǒng)不僅是實(shí)施數(shù)字化醫(yī)院的關(guān)鍵，也是有實(shí)現(xiàn)遠(yuǎn)程醫(yī)療援助和診斷的有效手段。檢驗(yàn)設(shè)備主要是通過(guò)管理系統(tǒng)（LIS）與電子病歷接口，使檢驗(yàn)數(shù)據(jù)融合到電子病歷中去，它的建設(shè)有條件的話可以與電子病歷同步考慮，以電子病歷數(shù)據(jù)結(jié)構(gòu)為標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行接口程序的設(shè)計(jì)與開發(fā)。當(dāng)然，數(shù)字化醫(yī)院還要與社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)有良好的接口，以及與醫(yī)院的電子商務(wù)建設(shè)有一體化的擴(kuò)展接口，使醫(yī)院向社區(qū)延伸，變被動(dòng)求診服務(wù)為主動(dòng)保健咨詢服務(wù)，這是利用數(shù)字化醫(yī)院擴(kuò)大醫(yī)院的影響力，擴(kuò)大社區(qū)服務(wù)人群。根據(jù)美國(guó)醫(yī)學(xué)計(jì)算機(jī)化委員會(huì) 1991 年的定義，計(jì)算機(jī)化病歷是指存在一個(gè)系統(tǒng)中的電子病歷，這個(gè)系統(tǒng)可支持使用者獲得完整、準(zhǔn)確的資料；提示和警示醫(yī)療人員；給予臨床決策服務(wù)；連接管理、書刊目錄、臨床基礎(chǔ)知識(shí)以及其它設(shè)備。電子病歷（EMR/CPR）是病人診療過(guò)程的完整紀(jì)錄，是 HIS 系統(tǒng)的重要組成部分。電子病歷系統(tǒng)應(yīng)具備病歷的整合視野、知識(shí)庫(kù)的存取應(yīng)用、醫(yī)囑及臨床7 / 52資料之輸入界面、整合的通訊支援及臨床決策支援等功能。(Graphics，如臨床醫(yī)師手繪圖形與手寫注解等)。(Numerical，如檢驗(yàn)數(shù)據(jù)等)。6. 影片(Fullmotion video，如內(nèi)視鏡過(guò)程或手術(shù)過(guò)程記錄等) 。電子病歷將這六種不同格式的資料集成在一起，建立臨床數(shù)據(jù)對(duì)象模型，形成統(tǒng)一完整的臨床資料管理體系。各種數(shù)據(jù)的采集完成后，將結(jié)果或索引（PACS 系統(tǒng)數(shù)據(jù)量太大，無(wú)法將結(jié)果圖象送出保存）送到電子病歷系統(tǒng)中保存。這是數(shù)據(jù)接口。針對(duì)不同系統(tǒng)在一個(gè)業(yè)務(wù)流程中的角色，各系統(tǒng)之間實(shí)現(xiàn)流程互連，達(dá)到協(xié)同工作的目的。 提高醫(yī)療服務(wù)的效率和質(zhì)量，降低醫(yī)療差錯(cuò)根據(jù)病歷書寫的規(guī)范，一份完整的病歷包括入院記錄、體格檢查、?？茩z查、病歷摘要、首次病程記錄等多項(xiàng)，前后重復(fù)地抄寫大量相同的內(nèi)容，使病歷書寫成為醫(yī)生特別是實(shí)習(xí)醫(yī)生、住院醫(yī)生的沉重負(fù)擔(dān)，每天必須花大量的時(shí)間用于書寫病歷，而用于觀察病情和實(shí)際操作的時(shí)間相對(duì)很少，通過(guò)引入電子病歷系統(tǒng)，可大量節(jié)約病歷書寫時(shí)間，能增加醫(yī)生為患者服務(wù)的時(shí)間。另外電子病歷可以確保診療過(guò)程的連貫性、完整性和一致性，因?yàn)閺拈T診、急診到病房，所有相關(guān)的醫(yī)護(hù)人員看到的均是同一格式和內(nèi)容的病人病歷，這就確保了所有的診療方案均是在充分了解病人整個(gè)病情和既往病史后作出的，而不是僅僅依賴于某一?？漆t(yī)生對(duì)某一局部癥狀的孤立或片面的診斷。醫(yī)院的電子病歷可與臨床智能提醒系統(tǒng)系統(tǒng)、循證醫(yī)學(xué)知識(shí)庫(kù)、合理用藥系統(tǒng)等系統(tǒng)緊密結(jié)合，通過(guò)智能化的分析，輔助臨床決策，自動(dòng)檢查醫(yī)囑處方，從而提高醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療水平，提高醫(yī)療質(zhì)量，降低醫(yī)療差錯(cuò)。醫(yī)院病9 / 52案管理人員可利用電子病歷系統(tǒng)對(duì)電子病歷進(jìn)行實(shí)時(shí)質(zhì)量監(jiān)控，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理質(zhì)量問(wèn)題。智能化的電子病歷還可用于患者服務(wù)，如社區(qū)的醫(yī)療管理、醫(yī)療電子商務(wù)、病人健康資料查詢、慢性病管理，患者滿意度調(diào)查、患者的健康教育等。通過(guò)電子病歷的實(shí)施，大量重復(fù)的資料如患者基本信息等可同步或通過(guò)簡(jiǎn)單的拖拽就可完成，病歷模板能讓醫(yī)生快速完成病歷的書寫，研究表明，一份完整病歷的書寫時(shí)間從一到兩個(gè)小時(shí)縮短到二十分鐘左右；與檢驗(yàn)信息系統(tǒng)和PACS 系統(tǒng)的集成，可讓醫(yī)生第一時(shí)間了解到檢查檢驗(yàn)結(jié)果，并集成到患者的電子病歷中去。在將來(lái)，利用信息技術(shù)，通過(guò)集成電子病歷，醫(yī)務(wù)人員可使用遠(yuǎn)程診療系統(tǒng)通過(guò)網(wǎng)絡(luò)對(duì)患者進(jìn)行診療，開創(chuàng)新的醫(yī)療模式，這一模式目前在心理醫(yī)學(xué)等方面已經(jīng)得到廣泛應(yīng)用，遠(yuǎn)程醫(yī)療在醫(yī)院也將得到很好的應(yīng)用。對(duì)患者而言，這方面的益處更大，患者可避免不必要的重復(fù)用藥和檢查檢驗(yàn)，縮短就診等待時(shí)間等，控制醫(yī)療費(fèi)用，減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。首先，電子病歷系統(tǒng)能夠利用計(jì)算機(jī)管理的優(yōu)勢(shì)，簡(jiǎn)化了許多以往手工操作的繁雜程序，從而縮短了病人的就醫(yī)過(guò)程，避免了以往病人長(zhǎng)時(shí)間排隊(duì)等待看病的現(xiàn)象。電子病歷系統(tǒng)能夠詳細(xì)記錄有病人的診療相關(guān)信息（包括基本資料、過(guò)敏史、病歷資料、醫(yī)囑、檢驗(yàn)檢查結(jié)果、影像、診斷等） 。再次，對(duì)護(hù)理工作來(lái)說(shuō)，需要根據(jù)病人不同的病情，給予不同的臨床護(hù)理，以滿足病人的實(shí)際需要。而電子病歷系統(tǒng)能夠提供適時(shí)提醒功能，可以根據(jù)病人的病情情況，自動(dòng)提示病人需要的護(hù)理內(nèi)容，以便于護(hù)士及時(shí)執(zhí)行。所有的病歷數(shù)據(jù)都要進(jìn)行原子化保存，即能夠把病人的每一項(xiàng)癥狀、體征、檢驗(yàn)結(jié)果、檢查報(bào)告、用藥信息分別保存。病歷模板可以提供多種分類方式，如按照人體系統(tǒng)分類，或者按照不同的臨床?？品诸悾凑帐褂萌巳悍诸惖?。對(duì)于不同的病種和不同的專科來(lái)說(shuō)，病歷樣式是不盡相同的，如文本式、表格式、圖表式等。因此，電子病歷系統(tǒng)要提供多種病歷樣式的定義功能，以滿足臨床對(duì)病歷書寫的要求。當(dāng)病歷被重新起用時(shí)，系統(tǒng)以保存時(shí)的樣式重現(xiàn)，使病歷數(shù)據(jù)真實(shí)地反映出原貌；對(duì)未封存的數(shù)據(jù)，則使用新的病歷模板樣式重現(xiàn)，保證醫(yī)院的病案管理能夠及時(shí)準(zhǔn)確地在系統(tǒng)中得到響應(yīng)。通過(guò)結(jié)構(gòu)化地描述各類病歷，實(shí)現(xiàn)病歷內(nèi)容的格式化和數(shù)據(jù)化，規(guī)范日常診療數(shù)據(jù)，實(shí)現(xiàn)完整、統(tǒng)一和標(biāo)準(zhǔn)的數(shù)據(jù)管理。電子病歷的存儲(chǔ)結(jié)構(gòu)完整，可容納新的，暫未預(yù)見的數(shù)據(jù)成分，完全以目標(biāo)為導(dǎo)向的結(jié)構(gòu)化設(shè)計(jì)。 整合臨床醫(yī)療信息系統(tǒng)電子病歷系統(tǒng)是面向臨床醫(yī)護(hù)人員，為臨床診療服務(wù)的業(yè)務(wù)系統(tǒng)，是連接臨床科室與其它醫(yī)療信息系統(tǒng)的中心環(huán)節(jié)。產(chǎn)生的醫(yī)療數(shù)據(jù)是與臨床診療活動(dòng)密切相關(guān)的所有數(shù)據(jù)（文字、符號(hào)、圖形、圖像、聲音等） ，電子病歷將完成數(shù)據(jù)的采集、存貯，并建立完整的臨床診療數(shù)據(jù)集。電子病歷系統(tǒng)與其它醫(yī)療信息系統(tǒng)之間的數(shù)據(jù)交換要遵循統(tǒng)一的數(shù)據(jù)交換標(biāo)準(zhǔn)，宜采用符合國(guó)內(nèi)要求的 HL7 數(shù)據(jù)交換標(biāo)準(zhǔn)。電子病歷系統(tǒng)作為其中的核心系統(tǒng)，可以為其他信息系統(tǒng)（例如：LIS、PACS/RIS 、HIS 等）提供數(shù)據(jù)接口。在病歷質(zhì)量控制方面，能夠?qū)Σv書寫時(shí)間、書寫流程以及書寫內(nèi)容進(jìn)行相應(yīng)的控制。在對(duì)病歷的書寫順序控制方面，如在某個(gè)病12 / 52人的術(shù)前準(zhǔn)備沒有完成的情況下，是不允許醫(yī)生填寫手術(shù)記錄內(nèi)容的。 統(tǒng)計(jì)查詢電子病歷系統(tǒng)具有基本的統(tǒng)計(jì)分析功能，可以進(jìn)行衛(wèi)生部門要求的各種統(tǒng)計(jì)。同時(shí)系統(tǒng)具備靈活多樣的檢索方式，包括病案首頁(yè)內(nèi)容的查詢、病案號(hào)查詢、未歸檔病案的查詢、病人姓名查詢等等。建立有病人/醫(yī)師數(shù)據(jù)的安全機(jī)制，系統(tǒng)登錄必須輸入密碼，同時(shí)為不同的使用者設(shè)置使用權(quán)限。支持寫保護(hù)裝置，防止未授權(quán)者更新。如診斷名稱、手術(shù)名稱等。 支持?jǐn)?shù)字簽名技術(shù)電子病歷目前還不具備法律效力，但是，隨著國(guó)家《衛(wèi)生系統(tǒng)電子認(rèn)證服務(wù)管理辦法》的頒布，電子病歷系統(tǒng)必須能夠支持?jǐn)?shù)字簽名技術(shù)，以便今后的實(shí)際使用。按照用戶的不同職務(wù)、不同職稱級(jí)別、不同的部門，系統(tǒng)都有嚴(yán)格的權(quán)限控制，從而保證病歷資料信息不會(huì)出現(xiàn)泄漏，從而保證了患者的隱私權(quán)問(wèn)題。醫(yī)生只能編輯自己病人的病歷，查看護(hù)士填寫的護(hù)理記錄內(nèi)容，而不能修改，反之護(hù)士也是。已經(jīng)歸檔的病人病歷資料由病案室負(fù)責(zé)保存和管理，如果臨床科室有需要借閱病歷，需要通過(guò)病案室的借閱審核，臨床人員才可以查看到。 擴(kuò)展性強(qiáng)電子病歷系統(tǒng)要采用分立化、模塊化功能設(shè)計(jì)，擴(kuò)展性強(qiáng)，能夠適合不同客戶需求。在醫(yī)院實(shí)施信息化管理的過(guò)程中，醫(yī)院要求可以在不同的階段，選用一些軟件產(chǎn)品進(jìn)行實(shí)施，并在條件成熟的情況下，進(jìn)一步實(shí)施其他的軟件產(chǎn)品，同時(shí)保證整個(gè)信息建設(shè)的無(wú)縫連接與整合。電子病歷系統(tǒng)中提供了數(shù)據(jù)接口，為其它系統(tǒng)擴(kuò)展使用，以滿足用戶的不同需要。隨著醫(yī)院集團(tuán)化的不斷發(fā)展，電子病歷系統(tǒng)也要能夠滿足醫(yī)院分布式的應(yīng)用模式。同時(shí)，系統(tǒng)中采用了特有的權(quán)限控制方案和加密技術(shù)，完全能夠滿足各個(gè)分院數(shù)據(jù)的保密性、安全性和不能隨意調(diào)取的總體需求。臨床醫(yī)師詳細(xì)了解病人病情之后，把診斷、治療、預(yù)防、預(yù)后、病因等方面的臨床情況轉(zhuǎn)換成問(wèn)題形式。再對(duì)這些資料進(jìn)行分析，評(píng)價(jià)它們的正確性和有用性，以及作用的大小和臨床上的實(shí)用性，從而找出針對(duì)這些問(wèn)題的最佳證據(jù)。這也為今后循征醫(yī)學(xué)和臨床路徑方法更好的應(yīng)用于臨床提供了可能。決策支持系統(tǒng)生成建議的質(zhì)量取決于知識(shí)庫(kù)中醫(yī)學(xué)知識(shí)的質(zhì)量?，F(xiàn)在電子病歷系統(tǒng)中所有的醫(yī)學(xué)知識(shí)庫(kù)內(nèi)容也都是通過(guò)這兩種方法來(lái)獲得。、數(shù)據(jù)挖掘及隨訪病歷作為醫(yī)院的財(cái)富，它的研究?jī)r(jià)值在于“長(zhǎng)期、大量”的臨床數(shù)據(jù)積累的基礎(chǔ)上的，不同的科研項(xiàng)目都能夠從病歷中獲取到所需的內(nèi)容，因此病歷中作為科研中有用的數(shù)據(jù)都應(yīng)該以標(biāo)識(shí)的方式保存下來(lái)。病人隨訪功能是對(duì)每個(gè)系統(tǒng)中的病人建立隨訪表，并以隨訪表的方式對(duì)病人的隨訪數(shù)據(jù)進(jìn)行查詢。電子病歷系統(tǒng)提供接口模塊，可以直接采集數(shù)字醫(yī)療設(shè)備中的各類數(shù)據(jù)（圖形、聲音、數(shù)值等） 。15 / 52由于醫(yī)生和護(hù)士的許多工作都在病人的床邊進(jìn)行，因此，電子病歷系統(tǒng)能夠完全支持各種移動(dòng)應(yīng)用。無(wú)線臨床信息系統(tǒng)運(yùn)用高效、實(shí)時(shí)、移動(dòng)化的信息處理方式，實(shí)時(shí)記錄醫(yī)院各個(gè)環(huán)節(jié)的醫(yī)療信息、醫(yī)療和收費(fèi)過(guò)程，便于醫(yī)院管理者及時(shí)準(zhǔn)確地掌握醫(yī)院各項(xiàng)信息，從而利于管理層根據(jù)情況實(shí)時(shí)做出決策判斷，完善醫(yī)院的考核體系，提高了醫(yī)院管理效率和管理力度。支持目前的各種主流數(shù)據(jù)庫(kù)，如 DBOracle、SQLserver 等，減少用戶在數(shù)據(jù)庫(kù)上的投資。提供大量的跟蹤日志功能，幫助維護(hù)人員處理操作失誤和系統(tǒng)故障。通過(guò)門診系統(tǒng)的使用，醫(yī)護(hù)人員可以減少許多不必要的工作環(huán)節(jié)，從而提高醫(yī)院工作效率。 門診病歷門診病歷的主要功能是記錄病人在整個(gè)門診診治過(guò)程中的各種病歷資料，包括主訴、病史、體格檢查、診斷、治療計(jì)劃等內(nèi)容。在病人初診時(shí)，即建立用戶檔案，并可以在今后的診治過(guò)程中直接查看和使用。病歷內(nèi)容主要使用結(jié)構(gòu)化模板進(jìn)行錄入。模板的使用權(quán)限分為科室級(jí)別和個(gè)人級(jí)別兩種。臨床醫(yī)生可以根據(jù)需要選擇使用，方便了臨床操作。門診醫(yī)生可以很方便的查看到病人既往門診以及住院治療的病歷，并可以將相應(yīng)的病歷資料直接導(dǎo)入到本次門診資料中，從而避免了再次錄入，節(jié)省了門診時(shí)間。同時(shí)，系統(tǒng)還可提供 PDF 文件格式等其他輸出方式，并將該文件刻錄到光盤上，提供給病人，便于病人的保存。所有的醫(yī)囑內(nèi)容都采用標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)囑數(shù)據(jù)字典，并通過(guò)快速的拼音首字母檢索方式進(jìn)行錄入，加快了錄入時(shí)間。即由門診醫(yī)生根據(jù)不同疾病的需要以及個(gè)人經(jīng)驗(yàn)，事先將一批醫(yī)囑維護(hù)成醫(yī)囑組套，在需要的時(shí)候直接調(diào)用，并做適當(dāng)?shù)男薷暮筮M(jìn)行下達(dá)。門診醫(yī)囑和處方功能可以接口合理用藥監(jiān)測(cè)系統(tǒng)，從而保證用藥的安全性。使用電子處方功能可以有兩種方式：一種方式是由門診醫(yī)生在系統(tǒng)中編輯完處方內(nèi)容后，將處方打印出來(lái)，然后進(jìn)行手工簽名或蓋章，交給病人。另一種方式是要將海泰電子病歷系統(tǒng)與醫(yī)院原有的 HIS 收費(fèi)系統(tǒng)以及藥房系統(tǒng)相對(duì)接。這樣操作的好處是能夠有效的解決處方留失問(wèn)題。即醫(yī)生可以選擇首先編輯醫(yī)囑還是處方，然后