【正文】 。因此，就需要在臨床信息系統(tǒng)中及時增加，以適應(yīng)中醫(yī)藥學(xué)科的發(fā)展。海泰電子病歷系統(tǒng)設(shè)計有完善的知識庫功能，可以很方便的為臨床各科醫(yī)生添加新的名詞和術(shù)語，滿足臨床醫(yī)護人員的需要。 標準化的中西醫(yī)診斷名稱按照《中醫(yī)病歷書寫規(guī)范》的要求，在病歷中必須同時寫出病人的中醫(yī)和西醫(yī)兩種診斷。海泰電子病歷系統(tǒng)根據(jù)這一要求，結(jié)合中西醫(yī)診斷的特點，提供了診斷編寫功能。系統(tǒng)中提供了中華人民共和國國家標準的《中醫(yī)病癥分類與代碼》進行定義，包括中醫(yī)病名分類（科別類目、?？葡到y(tǒng)分類目） ；中醫(yī)征候分類（征候分類目、征候細類目） 。西醫(yī)診斷名稱是按照 ICD ICD10 進行定義。由于采用了國際和國家標準，并由計算機實現(xiàn)編碼管理，大大地幫助了醫(yī)院病案中心人員的統(tǒng)計工作，減輕其工作量。隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展和分科越來越細，一兩套診斷標準已經(jīng)不能夠滿足臨床的實際需要了。目前，一些醫(yī)院和臨床?？埔呀?jīng)設(shè)計規(guī)定了自己的診斷名稱應(yīng)用于臨床。為了解決這一問題，海泰電子病歷系統(tǒng)提供了方便的診斷名詞知識庫維護功能，可以添加診斷名詞標準庫，以適應(yīng)臨床需要。 中醫(yī)特色的護理內(nèi)容由于中醫(yī)治療的特殊性，因此，在護理方面也體現(xiàn)出很多中醫(yī)的特色。海泰電子病歷系統(tǒng)中提供了具有中醫(yī)特色的護理內(nèi)容，包括各種護理常規(guī)、護理計劃、護理記錄和動態(tài)觀察表等。 病歷質(zhì)量管理模塊 病歷規(guī)范化傳統(tǒng)病歷是采用手寫的方式來記錄病歷的內(nèi)容，由于每個臨床醫(yī)生的習(xí)慣不同，再加上醫(yī)療水平的差異，造成了同一種疾病，不同醫(yī)生寫出來的病歷內(nèi)容都不相同，這就給病29 / 52案管理部門在進行病歷質(zhì)量評定上造成了困難。另外，傳統(tǒng)病歷由于是手寫的緣故，有的醫(yī)生的筆跡比較潦草，給病歷內(nèi)容的辨認也帶來了一定的困難。電子病歷系統(tǒng)記錄病歷內(nèi)容采用了結(jié)構(gòu)化病歷模板的方式。結(jié)構(gòu)化病歷模板的內(nèi)容可以由衛(wèi)生主管部門根據(jù)病歷書寫規(guī)范的要求統(tǒng)一制定，每個疾病制定一個病歷模板。醫(yī)生在填寫病歷的時候，按照病歷模板內(nèi)容和格式逐項填寫，這樣每個疾病寫出來的病歷不但格式和內(nèi)容可以符合病歷書寫規(guī)范要求，而且醫(yī)療術(shù)語的使用也達到的規(guī)范化的要求，為病歷質(zhì)量評定帶來了方便。同時計算機的標準字體也解決了手寫病歷筆跡難以辨認的問題。 病歷書寫時間病歷資料的書寫都具有其時效性，每份醫(yī)療相關(guān)方面的資料都要求對其填寫的時間進行嚴格控制，需要在規(guī)定的時間內(nèi)完成。如住院病歷根據(jù)病案質(zhì)量要求必須在住院 24 小時內(nèi)完成。傳統(tǒng)病歷在這方面就只有通過人工方式進行控制，臨床醫(yī)生可以根據(jù)自己的情況選擇任意時間來書寫病歷，而病歷質(zhì)量管理部門不可能按時去檢查所有的病歷，只能通過抽查的方式來進行隨機檢查，造成了部分病歷書寫時間的不準確。電子病歷系統(tǒng)則可以根據(jù)記錄的病人入院時間來判斷什么時候該填寫哪些資料。如果有醫(yī)生在規(guī)定的時間即將到來的時候，沒有完成某份醫(yī)療文書的記錄，系統(tǒng)會自動發(fā)出提醒信息到該醫(yī)生的工作站中。在有無線網(wǎng)絡(luò)的醫(yī)院中，系統(tǒng)還可以把該提醒信息以短信的形式直接發(fā)送到醫(yī)生的手機上。而醫(yī)院的病歷質(zhì)量管理部門可以通過電子病歷系統(tǒng)的統(tǒng)計查詢功能，隨時從系統(tǒng)中查詢到在規(guī)定時間中病歷填寫的情況。對于在規(guī)定時間到達時，病歷中還沒有填寫完成的醫(yī)療文書，系統(tǒng)將自動關(guān)閉該部分醫(yī)療文書的填寫功能，必須在得到科室上級醫(yī)生的批準，同時還需在系統(tǒng)中注明沒有按時完成的原因后，該部分醫(yī)療文書的填寫功能才可能重新開通。針對一些醫(yī)院不同意系統(tǒng)封閉病歷書寫的實際情況，系統(tǒng)采取了變通措施。仍然允許醫(yī)生超時寫病歷，但系統(tǒng)將把違規(guī)行為準確地記錄下來，供醫(yī)務(wù)處檢查備案。 病歷書寫流程病歷書寫是具有其流程性的，不可以任意無序的填寫病歷。比如不可能在醫(yī)囑執(zhí)行后再去補開醫(yī)囑的申請。傳統(tǒng)病歷在這方面也無法進行控制。電子病歷系統(tǒng)具有流程控制功能，每個醫(yī)院都可以按照自己的流程在電子病歷系統(tǒng)中進行預(yù)先定義，定義完成后，電子病歷系統(tǒng)就將按照這一個流程來對病歷的書寫流程進行控制，避免了病人在出院的時候，醫(yī)生才去補寫一些相關(guān)的醫(yī)療文書。30 / 52 病歷完整性病歷中所有相關(guān)的醫(yī)療文書都是需要完整齊全的，特別是像手術(shù)同意書這類需要病人簽署的知情通知書。所有的醫(yī)療文書都是在發(fā)生醫(yī)療糾紛的時候，可以作為有效的法律證據(jù)的。由于醫(yī)生的遺忘，可能會造成病歷中某些醫(yī)療文書的遺漏。傳統(tǒng)病歷在這方面是無法進行保證的。電子病歷系統(tǒng)可以在某項特殊治療進行的時候，對其相關(guān)醫(yī)療文書的內(nèi)容進行檢查，確定其是否完整齊全。如果缺少的話，系統(tǒng)會自動發(fā)出提醒信息到醫(yī)生的工作站中，提醒醫(yī)生缺少哪些相關(guān)的醫(yī)療文書。 三級質(zhì)控三級查房是病歷質(zhì)量控制中一個重要的環(huán)節(jié)，是各醫(yī)院病歷質(zhì)量控制關(guān)注的重點。在傳統(tǒng)病歷中對三級查房的控制沒有辦法在過程中進行，只能在病歷歸檔后，由病案管理部門對每份病歷進行檢查，檢查該份病歷是否滿足三級查房的規(guī)定。電子病歷系統(tǒng)就可以做到在中間過程及時進行管理監(jiān)控，由系統(tǒng)根據(jù)病程記錄中記錄的上次主任醫(yī)生查房的時間來自動判斷下次需要主任醫(yī)生查房的時間。到了下次查房的時間，如果主任還沒有來查房，系統(tǒng)就會發(fā)出提醒信息，提醒管床醫(yī)生去通知主任來查房。并且，系統(tǒng)設(shè)置有三級醫(yī)師的權(quán)限功能模塊，即同級別醫(yī)師書寫的病歷是不可以互相修改的，只有上級醫(yī)師才能夠進行修改。同時，系統(tǒng)會保留修改的痕跡，以備查詢。平常情況下，系統(tǒng)會顯示出最終修改后的病歷內(nèi)容，如果要查看修改情況，可點擊審閱修訂功能，系統(tǒng)會采用顏色加標注的方式來顯示出三級醫(yī)師對病歷的修訂情況。最后，病歷的打印輸出還是以最后修訂好的病歷內(nèi)容為標準。 病歷修改控制傳統(tǒng)病歷在上級醫(yī)生檢查、審核，并進行修改的時候，都是在原病歷上直接修改，并在修改處簽名確認。這樣的做法，在修改次數(shù)多的時候，對于病歷的查看有一定的困難。電子病歷系統(tǒng)對于病歷的修改由系統(tǒng)日志自動來記錄，記錄每次修改的內(nèi)容和修改的時間，以及修改人。醫(yī)生在查看病歷的時候，通過把系統(tǒng)日志記錄的內(nèi)容進行還原，可以查看到最新的修改內(nèi)容，同時也可以通過對照的方式直接查看修改的過程，檢查修改的原因。31 / 52 病歷凍結(jié)電子病歷系統(tǒng)提供病歷凍結(jié)功能，即可以對于出現(xiàn)醫(yī)療糾紛或者需要封存病歷的病人，可以進行病歷的鎖定處理。對于被鎖定的病歷，僅允許新增，不允許對原有書寫內(nèi)容進行修改。如果需要對病歷的內(nèi)容進行修改，則由醫(yī)務(wù)處對封存的病歷進行解封，方可進行修改。解封時系統(tǒng)記錄解封用戶、解封時間和解封原因。 病歷安全存儲傳統(tǒng)病歷在存儲上都是采用紙制病歷保存的方式，這樣的方式對存儲的條件要求比較高，而且存儲的病歷數(shù)據(jù)不太安全，容易丟失和損壞。電子病歷的存儲采用在線和離線，本地和異地等多種相結(jié)合的方式來存儲。在線存儲是保存六個月內(nèi)的病歷數(shù)據(jù)，并采取措施以保證在線數(shù)據(jù)的可靠性。離線存儲是指六個月以上的數(shù)據(jù)，采用光盤塔等永久保存的方式存儲，通過電子病歷系統(tǒng)可以快速的訪問查詢。 病歷查閱管理傳統(tǒng)病歷在病歷查閱上沒有一個有效的管理方法，任何能夠進入醫(yī)生辦公室的人員都有機會查看到病人最新的病歷資料，沒有辦法保障病人的隱私。電子病歷系統(tǒng)在病歷的查閱管理上通過權(quán)限控制的方式進行管理，每個病人的病歷通過權(quán)限管理，只對具有一定權(quán)限的醫(yī)護人員開放，而且權(quán)限還細分為查看、修改、刪除不同的級別。只有具有相應(yīng)級別的人員才能對病歷進行操作。這樣可以有效的保障病人的隱私，同時也保證了病歷數(shù)據(jù)的有效安全。 診療數(shù)據(jù)的準確性控制電子病歷系統(tǒng)可以自動對輸入的病人診療數(shù)據(jù)進行合理性判斷和控制，防止醫(yī)護人員在診療規(guī)程中出現(xiàn)明顯的人為差錯。 院內(nèi)會診管理系統(tǒng)隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展，醫(yī)學(xué)分科也越來越細，臨床會診制度系統(tǒng)也就十分重要。海泰系統(tǒng)提供臨床會診功能，可以實現(xiàn)全醫(yī)院以及更大范圍內(nèi)的會診。醫(yī)生根據(jù)病人病情填寫會診申請后，點擊“申請”按鍵。該條申請將作為醫(yī)囑發(fā)送到護士工作站和相關(guān)科室，自動提醒被邀醫(yī)生會診時間和地點。如果條件許可，還可以通過32 / 52短信接口平臺，將會診邀請發(fā)送到醫(yī)生的手機上。如果臨近會診時間，會診醫(yī)生還沒有回復(fù)的話，則可以再次督促。會診申請被批準后，應(yīng)邀科室醫(yī)生則可以查看到需會診患者達病歷信息，實現(xiàn)多個醫(yī)生可以同時對患者進行臨床信息查閱。會診醫(yī)生檢查過病人后，提出治療方案，并填寫會診意見。這樣就完成了一次會診。會診結(jié)束后，查閱功能自動取消。系統(tǒng)可以對會診工作量進行統(tǒng)計、匯總，并能夠按照醫(yī)院要求進行會診權(quán)限管理。 電子病案管理模塊 病案號管理病案號在病人入院的時候產(chǎn)生，由入院登記處產(chǎn)生病案號。病案號生成時，能對病人身份進行確認，同一病人使用同一個病案號。病案號按照順序號自動遞增的方式自動生成，病案號的管理支持條碼方式的管理。 病案的提交、審簽、歸檔和召回病人出院后，病案經(jīng)個人和科室審核后，可提交到病案室。系統(tǒng)默認規(guī)定 3 天內(nèi)要將病歷送到病案科進行歸檔保存，并可以根據(jù)病人出院時間自動判斷歸檔時間，對臨床醫(yī)生事先提醒需要歸檔的病歷。對于特殊情況，可在系統(tǒng)中調(diào)整病歷歸檔時間的設(shè)定。歸檔后的病歷將不允許修改。檢查通過后的病歷，系統(tǒng)能夠自動對診斷和手術(shù)進行編目，編目支持 ICD10，ICD9 CM3，以及醫(yī)院自定義的診斷和手術(shù)編碼。為了保證診斷和手術(shù)編目的順利進行，醫(yī)生在電子病歷中下達診斷和申請手術(shù)的時候，使用的名稱必須要求從相應(yīng)的編碼庫中進行選擇。病案編目后，系統(tǒng)還能夠?qū)Σ∪说幕拘畔⑦M行核對，病案中的病人基本信息要求與入院登記時的信息完全一致。如果要對病歷進行修改，則執(zhí)行召回操作，待審批通過后，再由醫(yī)生完成病案的修改。修改的內(nèi)容由系統(tǒng)自行記錄相應(yīng)的日志。 病歷的網(wǎng)上查詢和監(jiān)控病案管理人員可以通過系統(tǒng)，在網(wǎng)上查詢?nèi)核性谠翰∪说淖≡翰v以及各種診療文件。當(dāng)病人出院后，管理人員還可以對待歸檔的病歷進行編碼質(zhì)控，發(fā)現(xiàn)醫(yī)生未寫的遺漏項目時可以退回科室補充完整。當(dāng)然，病案室人員也可以檢索查看全部已歸檔病歷。33 / 52 電子病案借閱病案管理系統(tǒng)可以管理全院醫(yī)生的電子病歷的借閱申請、授權(quán)電子借閱、續(xù)借與收回。醫(yī)生可以通過借閱申請借閱已歸檔病歷，到期后自動歸還到病案室。病案室可以及時了解病歷的借閱情況。 病案信息統(tǒng)計系統(tǒng)可與病案管理系統(tǒng)進行接口，能自動生成各類符合衛(wèi)生部、省衛(wèi)生廳、市衛(wèi)生局要求的統(tǒng)計報表，滿足醫(yī)療管理的需要。所有的統(tǒng)計結(jié)果都是以報表形式進行展現(xiàn)。統(tǒng)計報表中的計算公式都能夠以參數(shù)化的方式進行調(diào)整，通過調(diào)整參數(shù)，來調(diào)整統(tǒng)計的結(jié)果。 院內(nèi)感染（傳染?。┛刂颇K 院內(nèi)感染（傳染?。┥蠄笙到y(tǒng)能夠根據(jù)病歷資料及相關(guān)輔助檢驗檢查的結(jié)果自動提示臨床醫(yī)生填寫和生成院感申請單，并上報到院內(nèi)感染管理部門。院感辦可對上報的單據(jù)進行審核和打印。 分類統(tǒng)計系統(tǒng)提供多種分類統(tǒng)計功能，可以對院感信息統(tǒng)計，如各科室醫(yī)院感染部位統(tǒng)計、各科室手術(shù)切口感染率統(tǒng)計等。并支持以圖表的方式顯示給院感辦人員查看。34 / 52 臨床路徑功能模塊 業(yè)務(wù)流程209。161。212。241。214。206。193。198。177。237。180。242。191。170。214。206。193。198。177。237。200。235。233。197。208。182。207。214。180。208。206。193。198。177。237。177。228。210。236。197。208。182。207。178。161。200。203。179。246。233。189。225。202。248。213。253。179。163。193。247。179。204。208。194。178。161。200。203。192。207。178。161。200。203。 178。187。186。207。186。207。211。208。206。222。204。216。202。226。199。233。191。246。208。222。184。196。對于一個新病人入院，首先由管理用戶查看病人的入院資料和入院的檢查檢驗結(jié)果，判斷是否適合進入臨床路徑診療，如果不符合臨床路徑的入組條件，則不進入臨床路徑，按照正常診療流程進行診療。如果符合臨床路徑的入組條件，則選擇一個臨床路徑方案，進入臨床路徑診療模式。對于已經(jīng)進入臨床路徑的老病人，直接在住院醫(yī)生工作站中，顯示該病人的臨床路徑治療表。進入臨床路徑的病人，在診療過程中，按照臨床路徑診療表中的項目進行執(zhí)行。在執(zhí)行臨床路徑過程中，通常會發(fā)生三類情況，不適合繼續(xù)臨床路徑，則出組；臨床路徑延遲，35 / 52則修改原路徑，繼續(xù)路徑內(nèi)容；臨床路徑正常執(zhí)行結(jié)束，則正常結(jié)束路徑。 路徑制定功能? 定義路徑納入、排除條件：符合納入條件的病人，系統(tǒng)提示允許加入臨床路徑；符合排除條件的病人，系統(tǒng)提示不能進入臨床路徑。? 定義路徑內(nèi)容（含主路徑和子路徑）：按照每天的檢查、治療內(nèi)容定義路徑中的內(nèi)容?？啥x當(dāng)天的預(yù)計目標、當(dāng)天的病人須知、當(dāng)天的護理措施、當(dāng)天的每項檢查和治療的預(yù)期效果。? 子路徑進入條件判斷：在子路徑的上級路徑中的分支點，定義子路徑的進入條件。? 變異記錄：根據(jù)每個臨床路徑的內(nèi)容定義可能出現(xiàn)的變異項目，用于記錄路徑發(fā)生變化時的變異記錄。 路徑執(zhí)行功能? 進入路徑：根據(jù)路徑納入到條件和各系統(tǒng)中的指標，自動判斷并提示病人是否應(yīng)該加入臨床路徑。? 當(dāng)天提醒：根據(jù)路徑中每天實施的內(nèi)容，檢查當(dāng)前的項目完成情況，并對醫(yī)護人員進行實時提醒。? 預(yù)約安排：根據(jù)路徑中的輔助醫(yī)技科室檢查和治療的內(nèi)容，事先與相關(guān)的科室進行預(yù)約。? 路徑執(zhí)行判斷：根據(jù)前面路徑執(zhí)行的情況和各種檢查治療措施的結(jié)果，來判斷下一天是否繼續(xù)執(zhí)行此路徑，還是轉(zhuǎn)入子路徑或其他路徑。? 變異記錄：在路徑執(zhí)行過程中發(fā)生與路徑變異不一致的地方時，能夠記錄變異原因。? 路徑修改：在執(zhí)行過程中可對路徑的內(nèi)容進行適當(dāng)?shù)难a充和修改。 路徑統(tǒng)計功能? 路徑使用統(tǒng)計：統(tǒng)計各路徑的使用人次、完成人次、退出人次。?