【正文】 歷系統(tǒng)主要功能模塊通過門診系統(tǒng)的使用，醫(yī)護人員可以減少許多不必要的工作環(huán)節(jié)，從而提高醫(yī)院工作效率。16HISHIS整份病歷都是采用的結(jié)構(gòu)化輸入和存儲方式，不僅方便門診醫(yī)生的錄入，而且有利于今后科研和教學(xué)上的病例查詢、分析及統(tǒng)計。主要包括的內(nèi)容有個人信息（姓名、性別、年齡、聯(lián)系方式、出生地等），家族史（相關(guān)疾病如高血壓、腎臟病、糖尿病等的上兩代與下兩代及同代中患病人數(shù)），既往病史（過去所患相關(guān)疾病及發(fā)病年月），個人生活史（如吸煙史、飲酒史等），起病時癥狀。門診醫(yī)生可以根據(jù)實際需要，建立不同疾病的門診模板，在需要時直接進行調(diào)用。系統(tǒng)中配備有多個診斷庫，包括西醫(yī)臨床醫(yī)生可以根據(jù)需要選擇使用，方便了臨床操作。門診醫(yī)生可以很方便的查看到病人既往門診以及住院治療的病歷，并可以將相應(yīng)的病歷資料直接導(dǎo)入到本次門診資料中，從而避免了再次錄入，節(jié)省了門診時間。同時，系統(tǒng)還可提供文件格式等其他輸出方式，并將該文件刻錄到光盤上，提供給病人，便于病人的保存。門診醫(yī)囑門診醫(yī)囑的主要功能是編輯病人在本次治療過程中的醫(yī)囑信息，包括用藥，檢驗，檢查，囑托等內(nèi)容。為了進一步提高醫(yī)囑錄入時間，系統(tǒng)提供了醫(yī)囑組套的功能。同時，門診醫(yī)囑內(nèi)容也可以將以往治療過程中的醫(yī)囑內(nèi)容導(dǎo)入后，再修改編輯。使用電子處方功能可以有兩種方式：一種方式是由門診醫(yī)生在系統(tǒng)中編輯完處方內(nèi)容后，將處方打印出來，然后進行手工簽名或蓋章，交給病人。另一種方式是要將海泰電子病歷系統(tǒng)與醫(yī)院原有的收費系統(tǒng)以及藥房系統(tǒng)相對接。這樣操作的好處是能夠有效的解決處方留失問題。即醫(yī)生可以選擇首先編輯醫(yī)囑還是處方，然后將相應(yīng)的內(nèi)容轉(zhuǎn)到另一個模塊中，避免了重復(fù)錄入。檢驗檢查檢驗、檢查的功能主要是讓醫(yī)生通過系統(tǒng)申請檢驗和檢查項目。系統(tǒng)中記錄并實時保存病人每次的檢驗結(jié)果，包括血尿常規(guī)、生化、肝功能、腎功能、血糖等常用檢驗項目結(jié)果。如對異常的結(jié)果采用突出的顏色標記，以便醫(yī)生可以一目了然的看到。對于輔助檢查信息，如超，放射科造影，病理活體組織檢查等，系統(tǒng)可以直接從相應(yīng)的系統(tǒng)中將檢查結(jié)果導(dǎo)入并保存。PACS因此，系統(tǒng)中的預(yù)約功能可以幫助醫(yī)生和病人合理的安排預(yù)約時間。 門診護士工作站通過合理的順序呼叫病人進入診室進行就診，減少人為干預(yù)。幫助病人快捷有序的進行診療活動。該功能包括了現(xiàn)場預(yù)約掛號功能、電話自助預(yù)約、短信預(yù)約、網(wǎng)絡(luò)預(yù)約功能。19門診排班門診預(yù)約所需要的醫(yī)生排班信息，來自于由護士維護的排班表，護士可提前（所排日期未過）排定門診醫(yī)生出診的日期時間，也可以進行相關(guān)修改。通過住院系統(tǒng)的使用，醫(yī)護人員可以減少大量的文字書寫工作，將更多的時間投入到病人的診療過程中。20病歷書寫書寫各類病歷資料是臨床醫(yī)生或護士十分重要，同時也是比較繁瑣的一項工作。這樣，既能提高了醫(yī)生的工作效率，又能滿足了病歷書寫的要求。21在病歷資料填寫中，系統(tǒng)提供結(jié)構(gòu)化模板的填寫方式，既可以加快醫(yī)護人員書寫病歷的時間，滿足目前的病歷格式要求。在使用結(jié)構(gòu)化模板的時候，系統(tǒng)可以根據(jù)醫(yī)院的要求，不設(shè)置初始值，而由醫(yī)生按照病人的實際情況順序錄入。系統(tǒng)中對病歷資料進行了結(jié)構(gòu)化和數(shù)據(jù)化的處理，病歷資料中重復(fù)的內(nèi)容可以由系統(tǒng)自動生成，避免醫(yī)生要重新二次輸入，從而大大地節(jié)省了時間。病歷打印由于目前電子病歷還沒有通過國家法律認可，所以，病歷資料內(nèi)容仍然需要紙質(zhì)保存和存檔。打印功能分為兩種形式。另一種是實時打印，如病程記錄，醫(yī)生每填寫完一次病程記錄后，就可以打印出來進行手工簽名。針對住院醫(yī)囑有兩種解決方案。HIS另一種方式是由醫(yī)生通過電子病歷系統(tǒng)編輯和下達醫(yī)囑。22HIS醫(yī)生在編輯醫(yī)囑時，也可以通過與系統(tǒng)的接口，查看到系統(tǒng)藥房模塊中的藥品庫存量，進而編輯和下達醫(yī)囑。護士執(zhí)行醫(yī)囑的模塊可以使用系統(tǒng)的護士工作站，同樣也可以使用電子病歷系統(tǒng)的護士醫(yī)囑功能模塊，完成整個醫(yī)囑的流程。HISHIS系統(tǒng)或者系統(tǒng)。LISRIS（PACS）系統(tǒng)得出檢驗檢查結(jié)果后，再通過接口將報告數(shù)據(jù)傳給電子病歷系統(tǒng)。如果需要將檢驗檢查結(jié)果寫入病程記錄中時，還可以通過系統(tǒng)直接將所需內(nèi)容導(dǎo)入。同時也實現(xiàn)了無紙化操作，可以大大節(jié)約醫(yī)院的醫(yī)療成本，提高工作效率。醫(yī)療提醒電子病歷系統(tǒng)中為醫(yī)護人員提供有多種提醒功能，以提高醫(yī)療質(zhì)量，減少醫(yī)療護理差錯，更好的為病人服務(wù)。824357天一記等。其次，系統(tǒng)還能夠針對不同的疾病診斷、檢驗結(jié)果、檢查結(jié)果，給予臨床治療的提示。這樣，上級醫(yī)生可以查閱到下級醫(yī)生填寫的病歷記錄，并能夠?qū)ζ渲械膬?nèi)容進行修改，修改完成后在病歷記錄中簽名。病歷摘要顯示的主要內(nèi)容包括有以下幾部分：病人的一般信息——包括病人姓名、年齡、病床號、入院日期、護理等級、主要診斷、主治醫(yī)生等；醫(yī)囑信息——包括長期醫(yī)囑和臨時醫(yī)囑；病程記錄信息——包括最近書寫的一次病程記錄內(nèi)容；檢驗信息——包括最新返回的檢驗報告結(jié)果；檢查報告——包括最新返回的檢查報告結(jié)果；手術(shù)資料——包括與病人手術(shù)相關(guān)的手術(shù)名稱、手術(shù)時間、手術(shù)記錄等內(nèi)容；護理記錄——包括病人最新測量的血壓、脈搏等生命體征數(shù)據(jù)，以及護理記錄單上填寫的內(nèi)容。知識庫海泰電子病歷系統(tǒng)中提供了豐富的知識庫功能，能幫助醫(yī)生在病歷書寫以及臨床操作過程中獲得必要的臨床信息。 復(fù)制粘貼由于病歷的內(nèi)容是具有法律效力的文件，因此其重要性是不言而喻的。海泰電子病歷系統(tǒng)提供了完善的復(fù)制粘貼功能，即屏蔽醫(yī)生任意復(fù)制外部文件或者其他病人的病歷到本病人處。 病歷歸檔系統(tǒng)提供病歷歸檔功能。具體的時間可以由醫(yī)院自己設(shè)置。如果需要對已經(jīng)歸檔的病歷進行修改的話，則需要通過醫(yī)務(wù)管理部門的病歷召回功能來執(zhí)行。召回后的病歷，在修改完成后，同樣能保留修改痕跡，并經(jīng)過醫(yī)務(wù)處審核，最后再次歸檔。傳統(tǒng)的紙質(zhì)病歷都是保存在病案室中，醫(yī)生要查看時，需要到病案室去借閱，而且每次只可以借閱給一位醫(yī)生使用。同時，系統(tǒng)還提供了病案借閱的審核功能，即對于未經(jīng)授權(quán)的用戶，是不能進行病案借閱和查看的。 住院護士工作站HISADT即病人的所有執(zhí)行工作均在系統(tǒng)中進行，電子病歷系統(tǒng)會同步病人的這些數(shù)據(jù)，保證兩個系統(tǒng)的一致性，從而保障電子病歷系統(tǒng)的正常使用。系統(tǒng)中填寫的病人基本信息內(nèi)容較少，護士可在本系統(tǒng)的護士工作站上補充錄入和修改，形成完整的基本信息內(nèi)容，由再保存到電子病歷系統(tǒng)中。HIS當(dāng)病人出現(xiàn)轉(zhuǎn)床情況時，病區(qū)護士同樣在系統(tǒng)中操作，電子病歷系統(tǒng)能夠同步HIS這些工作占用了護士的大量時間。同時，系統(tǒng)還設(shè)置了整體輸入功能，護士可以對整個病區(qū)的病人進行整體操作，從而大大節(jié)省了時間。同時，系統(tǒng)中還設(shè)置了整體輸入功能，護士可以對整個病區(qū)的病人進行整體操作，從而能將更多的時間用在對患者的護理中。12小時出入量。因此，電子病歷系統(tǒng)提供體溫單、護理記錄單、特別護理記錄單等護理資料的打印功能，并支持整份打印和即時打印兩種方式，以滿足臨床需要。醫(yī)囑住院護士工作站可以接收到來自住院醫(yī)生工作站下達的醫(yī)囑內(nèi)容。系統(tǒng)中還提供了醫(yī)囑提醒功能，當(dāng)新醫(yī)囑下達后，護士可以及時發(fā)現(xiàn)，并執(zhí)行。提醒功能由于病區(qū)護士要負責(zé)整個住院部的病人，瑣碎的事情比較多，因此，電子病歷系統(tǒng)中提供有多種護理工作提醒功能，以幫助護士及時完成工作。這樣，既能提高了醫(yī)生的工作效率，又能滿足了病歷書寫的要求。其中，在很多功能模塊中專門針對中醫(yī)病歷的要求提供了更人性化的功能，如在首次病程記錄中提供中醫(yī)辨證依據(jù)的錄入功能；入院記錄中提供了中醫(yī)望、聞、問、切四診信息的快速錄入；發(fā)病節(jié)氣由系統(tǒng)根據(jù)當(dāng)前時間自動計算等等。 中醫(yī)知識庫海泰電子病歷系統(tǒng)已經(jīng)在江蘇省中醫(yī)院、廣東省中醫(yī)院、廣東中醫(yī)藥大學(xué)一附院、山東省中醫(yī)院、北京西苑醫(yī)院實施了電子病歷系統(tǒng)。 標準化的數(shù)據(jù)元素定義中醫(yī)藥學(xué)是最富有中國特色的生命科學(xué)，也是最有希望對全人類做出貢獻的我國特有的科學(xué)。在這個理論體系中，中醫(yī)臨床標準術(shù)語是最最基本的東西，是中醫(yī)學(xué)科發(fā)展的基礎(chǔ)。27系統(tǒng)提供了方便快捷的檢索功能，以提高用戶使用效率。隨著醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展，會隨時產(chǎn)生新的名詞和術(shù)語應(yīng)用于臨床。海泰電子病歷系統(tǒng)設(shè)計有完善的知識庫功能，可以很方便的為臨床各科醫(yī)生添加新的名詞和術(shù)語，滿足臨床醫(yī)護人員的需要。海泰電子病歷系統(tǒng)根據(jù)這一要求，結(jié)合中西醫(yī)診斷的特點，提供了診斷編寫功能。西醫(yī)診斷名稱是按照進行定義。隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展和分科越來越細，一兩套診斷標準已經(jīng)不能夠滿足臨床的實際需要了。為了解決這一問題，海泰電子病歷系統(tǒng)提供了方便的診斷名詞知識庫維護功能，可以添加診斷名詞標準庫，以適應(yīng)臨床需要。海泰電子病歷系統(tǒng)中提供了具有中醫(yī)特色的護理內(nèi)容，包括各種護理常規(guī)、護理計劃、護理記錄和動態(tài)觀察表等。病歷質(zhì)量管理模塊 病歷規(guī)范化傳統(tǒng)病歷是采用手寫的方式來記錄病歷的內(nèi)容，由于每個臨床醫(yī)生的習(xí)慣不同，再加上醫(yī)療水平的差異，造成了同一種疾病，不同醫(yī)生寫出來的病歷內(nèi)容都不相同，這就給病案管理部門在進行病歷質(zhì)量評定上造成了困難。電子病歷系統(tǒng)記錄病歷內(nèi)容采用了結(jié)構(gòu)化病歷模板的方式。醫(yī)生在填寫病歷的時候，按照病歷模板內(nèi)容和格式逐項填寫，這樣每個疾病寫出來的病歷不但格式和內(nèi)容可以符合病歷書寫規(guī)范要求，而且醫(yī)療術(shù)語的使用也達到的規(guī)范化的要求，為病歷質(zhì)量評定帶來了方便。 病歷書寫時間病歷資料的書寫都具有其時效性，每份醫(yī)療相關(guān)方面的資料都要求對其填寫的時間進行嚴格控制，需要在規(guī)定的時間內(nèi)完成。24傳統(tǒng)病歷在這方面就只有通過人工方式進行控制，臨床醫(yī)生可以根據(jù)自己的情況選擇任意時間來書寫病歷，而病歷質(zhì)量管理部門不可能按時去檢查所有的病歷，只能通過抽查的方式來進行隨機檢查，造成了部分病歷書寫時間的不準確。如果有醫(yī)生在規(guī)定的時間即將到來的時候，沒有完成某份醫(yī)療文書的記錄，系統(tǒng)會自動發(fā)出提醒信息到該醫(yī)生的工作站中。而醫(yī)院的病歷質(zhì)量管理部門可以通過電子病歷系統(tǒng)的統(tǒng)計查詢功能，隨時從系統(tǒng)中查詢到在規(guī)定時間中病歷填寫的情況。針對一些醫(yī)院不同意系統(tǒng)封閉病歷書寫的實際情況，系統(tǒng)采取了變通措施。 病歷書寫流程病歷書寫是具有其流程性的，不可以任意無序的填寫病歷。傳統(tǒng)病歷在這方面也無法進行控制。 病歷完整性病歷中所有相關(guān)的醫(yī)療文書都是需要完整齊全的，特別是像手術(shù)同意書這類需要病人簽署的知情通知書。由于醫(yī)生的遺忘，可能會造成病歷中某些醫(yī)療文書的遺漏。電子病歷系統(tǒng)可以在某項特殊治療進行的時候，對其相關(guān)醫(yī)療文書的內(nèi)容進行檢查，確定其是否完整齊全。 三級質(zhì)控三級查房是病歷質(zhì)量控制中一個重要的環(huán)節(jié)，是各醫(yī)院病歷質(zhì)量控制關(guān)注的重點。電子病歷系統(tǒng)就可以做到在中間過程及時進行管理監(jiān)控，由系統(tǒng)根據(jù)病程記錄中記錄的上次主任醫(yī)生查房的時間來自動判斷下次需要主任醫(yī)生查房的時間。并且，系統(tǒng)設(shè)置有三級醫(yī)師的權(quán)限功能模塊，即同級別醫(yī)師書寫的病歷是不可以互相修改的，只有上級醫(yī)師才能夠進行修改。平常情況下，系統(tǒng)會顯示出最終修改后的病歷內(nèi)容，如果要查看修改情況，可點擊審閱修訂功能，系統(tǒng)會采用顏色加標注的方式來顯示出三級醫(yī)師對病歷的修訂情況。 病歷修改控制傳統(tǒng)病歷在上級醫(yī)生檢查、審核，并進行修改的時候，都是在原病歷上直接修改，并在修改處簽名確認。電子病歷系統(tǒng)對于病歷的修改由系統(tǒng)日志自動來記錄，記錄每次修改的內(nèi)容和修改的時間，以及修改人。 病歷凍結(jié)電子病歷系統(tǒng)提供病歷凍結(jié)功能，即可以對于出現(xiàn)醫(yī)療糾紛或者需要封存病歷的病人，可以進行病歷的鎖定處理。如果需要對病歷的內(nèi)容進行修改，則由醫(yī)務(wù)處對封存的病歷進行解封，方可進行修改。 病歷安全存儲傳統(tǒng)病歷在存儲上都是采用紙制病歷保存的方式，這樣的方式對存儲的條件要求比較高，而且存儲的病歷數(shù)據(jù)不太安全，容易丟失和損壞。在線存儲是保存六個月內(nèi)的病歷數(shù)據(jù)，并采取措施以保證在線數(shù)據(jù)的可靠性。 病歷查閱管理傳統(tǒng)病歷在病歷查閱上沒有一個有效的管理方法，任何能夠進入醫(yī)生辦公室的人員都有機會查看到病人最新的病歷資料，沒有辦法保障病人的隱私。只有具有相應(yīng)級別的人員才能對病歷進行操作。海泰系統(tǒng)提供臨床會診功能，可以實現(xiàn)全醫(yī)院以及更大范圍內(nèi)的會診。該條申請將作為醫(yī)囑發(fā)送到護士工作站和相關(guān)科室，自動提醒被邀醫(yī)生會診時間和地點。31如果臨近會診時間，會診醫(yī)生還沒有回復(fù)的話，則可以再次督促。會診醫(yī)生檢查過病人后，提出治療方案，并填寫會診意見。會診結(jié)束后，查閱功能自動取消。病案號生成時，能對病人身份進行確認，同一病人使用同一個病案號。 病案的提交、審簽、歸檔和召回病人出院后，病案經(jīng)個人和科室審核后，可提交到病案室。3160