【導讀】種行政法規(guī)、章程、制度、規(guī)范的總稱。簡而言之，制度就是要求大。家共同遵守的辦事規(guī)程或行動準則。制度一經(jīng)頒布，就對某一崗位上。的或從事某項工作的人員有約束作用，是他們行動的準則和依據(jù)。定了包括查對制度、醫(yī)囑執(zhí)行制度等核心制度在內(nèi)的各種規(guī)章制度。如果制度制定不完善或有制度但執(zhí)行不力，就會出現(xiàn)各類不良事件?；颊吆槟?，男，60歲，左肺癌行肺葉切除術(shù)后并發(fā)呼吸道感染，天之力，搶救無效。心腦及重要臟器缺血缺氧，發(fā)生意外。執(zhí)行，可能與她沒有意識到患者下床可能會導致的嚴重后果有關(guān)。排尿，必要時將患者的需求告知醫(yī)師，讓醫(yī)師評估后作出合理決定。最后輸液部位皮膚壞死，家屬要求賠償。后果與嚴重性告知患者。，引以為戒，避免同類不良事件再次發(fā)生。行清點、檢查，導致過期藥物放在藥品柜內(nèi)。藥品在臨床科室貯存。未實行中心配藥的醫(yī)院，病房應將領取的藥品

　　

【正文】 青霉素過敏史，于是非常不滿。雖然經(jīng)搶救后患者生命得到挽救，但次日及此后 1 個月內(nèi)反復查腎功能均有肌酐、尿素氮增高情況，引發(fā)醫(yī)療糾紛。 【評析】 (一 )事件發(fā)生原因 。辦公室護士向 護士小孫口述醫(yī)囑內(nèi)容時，小孫腦海里接收的信息可能是不準確的?！鞍⑽袈屙f 1 支”聽起來可能很像“阿西諾 1 支”。由于小孫未嚴格履行查對制度，隨手拿起了阿莫西林一克拉維酸鉀，而隨后在輸液前，查看醫(yī)囑似乎也成了一個象征性的過程，并未真正做到‘“七對”，直接將錯誤的藥用于患者身上，導致患者過敏。 ，責任心不強。首先，帶狀皰疹是由病毒感染引起的，應該用抗病毒藥物，其次，阿莫西林一克拉維酸鉀是青霉素類藥物，使用前肯定要詢問過敏史，并進行皮試。但護士小孫都沒有做到，而是機械地、不假思索地操作。 (二 )如何避免與防范 不斷強化對核心制度的學習，尤其是查對制度、搶救工作制度、 醫(yī)囑執(zhí)行制度等，可結(jié)合一些典型案例時刻警醒護士。 ，對有藥物過敏史的患者，應在其病歷上、醫(yī)囑執(zhí)行單上、體溫單上、護理記錄單上做清晰的標記，并在床旁懸掛藥物過敏標志，讓所有工作人員在為患者做操作時均得到提示。 (尤其是低年資護士 )的?？评碚撝R學習，要求全體護士掌握常見疾病的常規(guī)治療方法和護理措施。 (三 )應該這樣做 “三查七對”制度。護士小孫為患者輸液加藥時，應該帶上醫(yī)囑執(zhí)行單到患者床旁認 真查對無誤后再實施。 ，提醒責任護士查看醫(yī)囑，核對無誤后執(zhí)行，切不可直接口頭轉(zhuǎn)述醫(yī)囑給責任護士。 ，立即啟動“過敏性休克搶救預案”。 ，真誠向患者及家屬致歉，并做好善后工作。 129 外用乙醇變身為內(nèi)用藥 患者孫某，女， 27 歲，診斷 :異位妊娠。某日 10:00，護士按醫(yī) 囑為其輸入生理鹽水，輸液不到 10 分鐘，孫某就覺得血管又麻又痛，她向輸液的王護士訴說 :“這個液體輸著我難受?！蓖踝o士回應 :“你是不是很少打針吃藥哦 ?這個都忍受不了，待會兒手 術(shù)怎么辦 ?”液體輸入 20 多分鐘后，孫某感覺頭昏昏沉沉、想睡覺，但手上的麻木又讓她睡不著，她便下意識地想看看輸入的液體是否有問題，只見兩個玻璃瓶子在頭頂上懸著，根本看不清楚上面的標簽，于是她掙扎著坐起來，才看見寫的是乙醇，她立馬清醒過來，關(guān)閉輸液器開關(guān)并叫來護士 .此時，這瓶 75%乙醇已輸入近 100ml。 【評折】 (一 )事件發(fā)生原因 1．管理上存在缺陷。 75%乙醇和生理鹽水的玻璃瓶及標簽顏色相近，在治療室放置的方位大致相同，這種空間鄰近、外觀相似而性質(zhì)不同的內(nèi)用、外用藥很容易導致護士在忙中出錯，從而嚴 重危害患者安全。 ，護士未嚴格執(zhí)行“三查七對”制度。當患者 孫女士提出異議時，未給予足夠重視，同時也未在輸液過程中密切觀察有無異常。在提倡注重患者體驗及參與 合作型護患關(guān)系模式的今天，應當鼓勵患者參與醫(yī)療安全活動。 （二 )如何避免與防范 ，為護士提供包裝上有明顯區(qū)別的各種常見液體，比如瓶裝和軟袋包裝、藍色和紅色標簽等。 用藥物的管理，標志醒目、分區(qū)、分柜放置。 ，在工作中嚴格執(zhí)行查對制度，注重患者主訴，并注意觀察患者用藥后的反應。 ，注意細節(jié)管理和終末質(zhì)量管理。 (三 )應該這樣做 ，輸液各個環(huán)節(jié)嚴把質(zhì)量安全關(guān)。 ，王護士應該積極查找原因，及時全面考慮間題，而不是想當然地責怪患者嬌氣，不能忍受疼痛。 ，應立即關(guān)掉輸液開關(guān)，第一時間報告護士長，通知醫(yī)師，積極配合處理，密切關(guān)注患者的生命體征變化，避免 或減輕對患者造成進一步 的損傷。 4，和患者 .及家屬充分溝通，承擔應有的責任。 ，認真分析原因，總結(jié)經(jīng)驗教訓。 130 同室病友輸錯液 患者陳某，女， 58 歲，診斷 :高血壓腦出血。于 2020 年 4 月 X日 19:00 急診入住某醫(yī)院神經(jīng)外科病房 54床，住院 4 日后，凌晨 1:00 左右，陳某特別煩躁，且與平日不同的是出汗特別多，一直陪伴母 親的女兒感到很蹊蹺，心生疑慮 :莫不是液體輸錯了 ?趁護士為患者更換液體時，順眼看了一下暫時放在床旁桌上的空液體瓶，發(fā)現(xiàn)所輸 2組藥物均是同室 52 床患者的液體，頓時大吵大鬧，要找護士給說法，最后將該護士告上法庭。 【評析】 (一 ) 事件發(fā)生原因 1. 護士工作責任心不強，違反護理操作規(guī)范及護理查對制度。換藥液未攜帶執(zhí)行單，也未核對液體瓶簽上的床號、患者姓名及藥名，是此事件的主要原因。 2. 夜間巡視不到位，對輸液患者未查看所輸注液體床號是否正確。錯過及時發(fā)現(xiàn)錯誤的機會。 3. ，病房關(guān)燈，僅保留夜光小燈源，光線較暗，不利于換 藥液時進行查對。 ，晚上疲倦，精力不易集中。 (二 )如何避免與防范 ，護士不應將其只停留在口頭上。落實查對制度，無論是在白班還是夜班，無論護士長是否在班，均應嚴格要求自己，慎獨工作。 ，要注意床號是否正確，落實“三查七對”，核對好患者姓名及藥名。 ，讓患者或其家屬共同核對所輸藥物是否正確。中國醫(yī)師協(xié)會 2020 年公布的《 2020 年度病人安全目標》中，第 10個目標就是鼓勵患者參與安全用藥。 ，避免上夜班時精神狀態(tài)不 佳，發(fā)生差錯。 (三 )應該這樣做 ，保證夜間精力充沛。 ，避免在暗淡燈光下查對。 ，更要注意，請家屬共同參與 查對 : 4.“三查七對”制度落到實處。 ，勤巡視患者，核查藥名、床號、姓名是否正確。 131 用藥劑量錯誤 患者江某，女， 24 歲，孕五十余天，醫(yī)師看后給予黃體酮和 HCG(人絨毛膜促性腺素 )肌內(nèi)注射。某日，江某帶上 5 支 HCG(每支 2020U)和寫有 HCG 2020U 肌內(nèi)注射的注射券到注射室注射，護士接過注射券核對患者身份、藥名后將患者放在桌子上的 5 支 HCG 全部稀釋后給患者注射 (護士說按慣例患者都是注射 1 萬 U，就沒有仔細核對注射券上的劑量 )。注射畢，江某說“把我剩下的藥裝在這個口袋里”，這時護士才發(fā)現(xiàn)劑量用錯了。報告護士長、主任，請?？漆t(yī)師處理查看，并反復觀察幾天，患者未見不良后果。 【評折】 (一 )事件發(fā)生原因 1．定勢思維。定勢思維常會造成思維盲點，且易使人產(chǎn)生思維惰性。本例中護士就是由于定勢思維而忽視了劑量問題。 “三查七對”制度，“ 藥物劑量”查對缺失。 (二 )如何避免與防范 1．運用慎獨精神，高度自律，避免定勢思維。護士一定要具有慎獨 精神，無論什么情況下均要嚴格按照操作規(guī)程做事，不能相信“慣例”， 不能相信主觀“記憶”。 “三查七對”要完整，缺一不可。 (三 )應該這樣做 ，缺一不可，認真核對每支藥物劑量和醫(yī)囑（注射劵）劑量。 2．事件發(fā)生后，立即報告當班醫(yī)師及護士長。發(fā)生差錯時切忌隱瞞，一定要第一時間上報，以免貽誤處理時機，釀成更嚴重的后果。 ，遵醫(yī)囑執(zhí)行補救措施。 132 病歷 修改須規(guī)范 患者劉某，女， 38 歲，診斷 :子宮癌。行子宮全切術(shù)，手術(shù)順利， 住院 15 天后出院。因醫(yī)療保險報賬需要復印病歷，發(fā)現(xiàn)護士在護理病歷書寫過程中采用了刀刮的修改方法，導致原來的記錄無法辮認，保險公司對該記錄的真實性不予認可，因此不給劉某報賬，劉某最后將為她治療的醫(yī)院告上法庭，法院認為該醫(yī)療機構(gòu)在修改病歷時違反了病歷書寫規(guī)范的基本要求，直接推定醫(yī)療機構(gòu) .存在過錯。 【評析】 (一 )事件發(fā)生原因 ，在修改護理記錄時違規(guī)操作，采用了刀刮修改的方法。 2．護士的法律意識淡漠，對病歷的法律作用認識不足。 《病歷書寫基本規(guī)范》中第七條明確規(guī)定 :病歷書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應當用雙線畫在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。自 2020 年 7 月 1 日起施行的《中華人民共和國侵權(quán)責任法》第七章醫(yī)療損害責任，第五十八條規(guī)定 :病人有損害，因下列情形之一的，推定醫(yī)療機構(gòu)有過錯 :違反法律、行政法規(guī)、規(guī)章以及其他有關(guān)診療規(guī)范的規(guī)定 。隱匿或者拒絕提供與糾紛有關(guān)的病歷資料 。偽造、篡改或者銷毀病歷資料 :在本事件中，護士 違反了《病歷書寫基本規(guī)范》的規(guī)定，有篡改病歷資料之嫌。 (二 )如何避免與防范 、規(guī)定，知法、懂法、守法。 《病歷書寫基本規(guī)范》，切不可任意采用其他方式來修改病歷，養(yǎng)成嚴謹、守則的職業(yè)行為。 (三 )應該這樣做 ，應遵循《病歷書寫基本規(guī)范》用雙線畫在需修改字句上，在該字句上方改上正確字句，保留原字句清楚可見。 ，簽上修改人的姓名，并注明修改日期。 133 核對中有疑必解 患者付某，男， 56 歲，診斷 :右下肺包塊 。于 2020 年 10 月 X 日 到某醫(yī)院行肺葉切除術(shù)。手術(shù)當日，巡回護士小李按常規(guī)核對患者信息無誤后便將影像學資料掛到讀片拒上，這時候，小李發(fā)現(xiàn)影像學資料顯示為患者左肺包塊，右肺正常。小李于是再次核對患者信息，詢問患者癥狀，患者仍主訴右胸脹痛，而左胸無癥狀。小李告知手術(shù)醫(yī)師及麻醉醫(yī)師這一情況，大家一起再次核對，確認為右肺部手術(shù)，可影像資料確實是左肺異常，就在大家無比困惑的時候，突然洗手護士小樊發(fā)現(xiàn)影像資料名字與患者不符，經(jīng)查證，原來該 X 線片不是付某的。 【評析】 (一 )事件發(fā)生原因 病房醫(yī)護人員工作疏忽，誤將其他 患者的 X 線片整理到患者付某的病歷資料中，將其送往手術(shù)室時也沒有查對。 (二 )如何避免與防范 。術(shù)前，手術(shù)醫(yī)師應清楚無誤地將預期的手術(shù)部位標示出來，并鼓勵患者共同參與。確保手術(shù)區(qū)皮膚消毒后仍清楚可辨。 ，核實患者各類資料的正確性。 ，在準備患者手術(shù)相關(guān)資料過程中，注意核查資料與患者的信息是否相符。對有疑間的資料，需要多方確認。 ，由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術(shù)室護士共同參與核查患者信息、手術(shù)部位及手術(shù)方式等。 (三 )應該這 樣做 。手術(shù)室醫(yī)務人員的做法是正確的。 2．當護士發(fā)現(xiàn)患者信息與影像資料不符時，應暫停操作，立即通知手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師共同查找原因。 ，再次嚴格查對，確認無誤 后方能為患者手術(shù)。 ，對于因醫(yī)務人員過失致患者手術(shù)時間延遲給予致歉，以取得患者諒解。 134 焦慮患者更焦慮，都是藥物惹的禍 患者張某，女， 35 歲，診斷 :焦慮障礙。入院后生命體征平穩(wěn)， 夜間睡眠較差，一天晚上 20:00，獨自外出返回病室時突發(fā)心慌、惡心、出汗、呼吸困難、有瀕 死感。醫(yī)囑立即肌內(nèi)注射氯硝安定 (氯硝西泮 )1mg。高年資護士甲看過醫(yī)囑后急忙從標有“氯稍安定”的藥盒里拿出一支藥，順手遞給低年資護士小王，讓其為患者注射，小王看到患者很痛苦，很想幫其緩解焦癥狀，于是拿到藥后急忙消毒安瓿，抽吸藥液，立即給患者肌內(nèi)注射藥物。肌內(nèi)注射順利完成后，小王行操作后查對，發(fā)現(xiàn)剛剛給患者肌內(nèi)注射的不是氯硝安定而是氟哌啶醇，以至于患者的焦慮癥狀未緩解。 【評析】 (一 )事件發(fā)生原因 ，忽略了查對制度的認真執(zhí)行。護理工作需要有高度的責任心，“三查七對”更應貫穿于每項操作中，作好 ‘“三查七對” 是避免一切護理差錯的基礎保證。本案例中護士甲未進行查對，缺乏 責任心，護士小王忽視了操作前和操作中的查對。 、本末倒置。護士小王遇到緊急情況時，只心急為患者解除痛苦，而忽略了本職工作中的操作規(guī)范。 。護士從標有“氯硝安定”的藥盒里拿出氟哌啶醇，說明藥物的管理存在問題，埋下了發(fā)生差錯的隱患。 (二 )如何避免與防范 1．科室定期組織學習有關(guān)的護理核心制度。樹立護士的責任心和慎獨精神，自覺將查對制度落實、貫穿于護理工作中。 ，確保查對 制度的落實。 。藥品應該進行分類管理，保證藥品外包裝和內(nèi)裝藥一致。對于科室備用的基數(shù)藥品，應實行班班交接制度，每班檢查藥盒與藥物是否相符及藥物的有效期。 （三）應該這樣做 ，小王應該再次按醫(yī)囑 一查對藥物和患者的信息，確認無誤后再執(zhí)行。 ，應該立即報告醫(yī)師及護士長。 ，出現(xiàn)副作用及時處理，將由于用錯藥對患者造成的損害降到最低程度。 4．積極安撫患者，避免由于用錯藥而給患者造成心理負擔。 。 135 10 倍的藥物劑量 患者崔某，女， 8 個月，診斷 :雙下肢燙傷。于 2020 年 1 月 X 日 入住某醫(yī)院燒傷科，一天中午 13:00 左右，患者高熱、雙眼凝視， 四肢抽動，請兒科醫(yī)師會診后，主管醫(yī)師開臨時醫(yī)囑“苯巴比妥 肌內(nèi)注射，立即執(zhí)行”，值班護士未能認真核對，便為崔某肌 內(nèi)注射了苯巴比妥 ,患者停止了抽動。下午 14:30，總務護士發(fā)現(xiàn)搶救車少了 2 支苯巴比妥，追問中午值班護士，方知其為崔某注射了 10 倍劑量的藥物。報告醫(yī)師后，立即對患者追加液體、利尿劑以加快藥物排泄，同時嚴密觀察患者生命體征 ，直至患者從睡眠中醒來，醫(yī)務人員才松一口氣。 【評折】 (一 )事件發(fā)生原因 ，粗心大意，未認真執(zhí)行“三查七對”制度。 醫(yī)師直接將醫(yī)囑下在病歷的臨時醫(yī)囑上，需要護士依據(jù)病歷進行查對，而護士僅僅是看一眼醫(yī)囑后便實施操作，沒有仔細查對醫(yī)囑內(nèi)容及劑量，將 誤看成 。事后簽字也未再次核對藥物劑量。按護理操作常規(guī)，護士執(zhí)行醫(yī)