【導(dǎo)讀】種行政法規(guī)、章程、制度、規(guī)范的總稱。簡而言之，制度就是要求大。家共同遵守的辦事規(guī)程或行動準(zhǔn)則。制度一經(jīng)頒布，就對某一崗位上。的或從事某項(xiàng)工作的人員有約束作用，是他們行動的準(zhǔn)則和依據(jù)。定了包括查對制度、醫(yī)囑執(zhí)行制度等核心制度在內(nèi)的各種規(guī)章制度。如果制度制定不完善或有制度但執(zhí)行不力，就會出現(xiàn)各類不良事件。患者洪某，男，60歲，左肺癌行肺葉切除術(shù)后并發(fā)呼吸道感染，天之力，搶救無效。心腦及重要臟器缺血缺氧，發(fā)生意外。執(zhí)行，可能與她沒有意識到患者下床可能會導(dǎo)致的嚴(yán)重后果有關(guān)。排尿，必要時(shí)將患者的需求告知醫(yī)師，讓醫(yī)師評估后作出合理決定。最后輸液部位皮膚壞死，家屬要求賠償。后果與嚴(yán)重性告知患者。，引以為戒，避免同類不良事件再次發(fā)生。行清點(diǎn)、檢查，導(dǎo)致過期藥物放在藥品柜內(nèi)。藥品在臨床科室貯存。未實(shí)行中心配藥的醫(yī)院，病房應(yīng)將領(lǐng)取的藥品

　　

【正文】 青霉素過敏史，于是非常不滿。雖然經(jīng)搶救后患者生命得到挽救，但次日及此后 1 個(gè)月內(nèi)反復(fù)查腎功能均有肌酐、尿素氮增高情況，引發(fā)醫(yī)療糾紛。 【評析】 (一 )事件發(fā)生原因 。辦公室護(hù)士向 護(hù)士小孫口述醫(yī)囑內(nèi)容時(shí)，小孫腦海里接收的信息可能是不準(zhǔn)確的?！鞍⑽袈屙f 1 支”聽起來可能很像“阿西諾 1 支”。由于小孫未嚴(yán)格履行查對制度，隨手拿起了阿莫西林一克拉維酸鉀，而隨后在輸液前，查看醫(yī)囑似乎也成了一個(gè)象征性的過程，并未真正做到‘“七對”，直接將錯(cuò)誤的藥用于患者身上，導(dǎo)致患者過敏。 ，責(zé)任心不強(qiáng)。首先，帶狀皰疹是由病毒感染引起的，應(yīng)該用抗病毒藥物，其次，阿莫西林一克拉維酸鉀是青霉素類藥物，使用前肯定要詢問過敏史，并進(jìn)行皮試。但護(hù)士小孫都沒有做到，而是機(jī)械地、不假思索地操作。 (二 )如何避免與防范 不斷強(qiáng)化對核心制度的學(xué)習(xí)，尤其是查對制度、搶救工作制度、 醫(yī)囑執(zhí)行制度等，可結(jié)合一些典型案例時(shí)刻警醒護(hù)士。 ，對有藥物過敏史的患者，應(yīng)在其病歷上、醫(yī)囑執(zhí)行單上、體溫單上、護(hù)理記錄單上做清晰的標(biāo)記，并在床旁懸掛藥物過敏標(biāo)志，讓所有工作人員在為患者做操作時(shí)均得到提示。 (尤其是低年資護(hù)士 )的?？评碚撝R學(xué)習(xí)，要求全體護(hù)士掌握常見疾病的常規(guī)治療方法和護(hù)理措施。 (三 )應(yīng)該這樣做 “三查七對”制度。護(hù)士小孫為患者輸液加藥時(shí)，應(yīng)該帶上醫(yī)囑執(zhí)行單到患者床旁認(rèn) 真查對無誤后再實(shí)施。 ，提醒責(zé)任護(hù)士查看醫(yī)囑，核對無誤后執(zhí)行，切不可直接口頭轉(zhuǎn)述醫(yī)囑給責(zé)任護(hù)士。 ，立即啟動“過敏性休克搶救預(yù)案”。 ，真誠向患者及家屬致歉，并做好善后工作。 129 外用乙醇變身為內(nèi)用藥 患者孫某，女， 27 歲，診斷 :異位妊娠。某日 10:00，護(hù)士按醫(yī) 囑為其輸入生理鹽水，輸液不到 10 分鐘，孫某就覺得血管又麻又痛，她向輸液的王護(hù)士訴說 :“這個(gè)液體輸著我難受。”王護(hù)士回應(yīng) :“你是不是很少打針吃藥哦 ?這個(gè)都忍受不了，待會兒手 術(shù)怎么辦 ?”液體輸入 20 多分鐘后，孫某感覺頭昏昏沉沉、想睡覺，但手上的麻木又讓她睡不著，她便下意識地想看看輸入的液體是否有問題，只見兩個(gè)玻璃瓶子在頭頂上懸著，根本看不清楚上面的標(biāo)簽，于是她掙扎著坐起來，才看見寫的是乙醇，她立馬清醒過來，關(guān)閉輸液器開關(guān)并叫來護(hù)士 .此時(shí)，這瓶 75%乙醇已輸入近 100ml。 【評折】 (一 )事件發(fā)生原因 1．管理上存在缺陷。 75%乙醇和生理鹽水的玻璃瓶及標(biāo)簽顏色相近，在治療室放置的方位大致相同，這種空間鄰近、外觀相似而性質(zhì)不同的內(nèi)用、外用藥很容易導(dǎo)致護(hù)士在忙中出錯(cuò)，從而嚴(yán) 重危害患者安全。 ，護(hù)士未嚴(yán)格執(zhí)行“三查七對”制度。當(dāng)患者 孫女士提出異議時(shí)，未給予足夠重視，同時(shí)也未在輸液過程中密切觀察有無異常。在提倡注重患者體驗(yàn)及參與 合作型護(hù)患關(guān)系模式的今天，應(yīng)當(dāng)鼓勵(lì)患者參與醫(yī)療安全活動。 （二 )如何避免與防范 ，為護(hù)士提供包裝上有明顯區(qū)別的各種常見液體，比如瓶裝和軟袋包裝、藍(lán)色和紅色標(biāo)簽等。 用藥物的管理，標(biāo)志醒目、分區(qū)、分柜放置。 ，在工作中嚴(yán)格執(zhí)行查對制度，注重患者主訴，并注意觀察患者用藥后的反應(yīng)。 ，注意細(xì)節(jié)管理和終末質(zhì)量管理。 (三 )應(yīng)該這樣做 ，輸液各個(gè)環(huán)節(jié)嚴(yán)把質(zhì)量安全關(guān)。 ，王護(hù)士應(yīng)該積極查找原因，及時(shí)全面考慮間題，而不是想當(dāng)然地責(zé)怪患者嬌氣，不能忍受疼痛。 ，應(yīng)立即關(guān)掉輸液開關(guān)，第一時(shí)間報(bào)告護(hù)士長，通知醫(yī)師，積極配合處理，密切關(guān)注患者的生命體征變化，避免 或減輕對患者造成進(jìn)一步 的損傷。 4，和患者 .及家屬充分溝通，承擔(dān)應(yīng)有的責(zé)任。 ，認(rèn)真分析原因，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)。 130 同室病友輸錯(cuò)液 患者陳某，女， 58 歲，診斷 :高血壓腦出血。于 2020 年 4 月 X日 19:00 急診入住某醫(yī)院神經(jīng)外科病房 54床，住院 4 日后，凌晨 1:00 左右，陳某特別煩躁，且與平日不同的是出汗特別多，一直陪伴母 親的女兒感到很蹊蹺，心生疑慮 :莫不是液體輸錯(cuò)了 ?趁護(hù)士為患者更換液體時(shí)，順眼看了一下暫時(shí)放在床旁桌上的空液體瓶，發(fā)現(xiàn)所輸 2組藥物均是同室 52 床患者的液體，頓時(shí)大吵大鬧，要找護(hù)士給說法，最后將該護(hù)士告上法庭。 【評析】 (一 ) 事件發(fā)生原因 1. 護(hù)士工作責(zé)任心不強(qiáng)，違反護(hù)理操作規(guī)范及護(hù)理查對制度。換藥液未攜帶執(zhí)行單，也未核對液體瓶簽上的床號、患者姓名及藥名，是此事件的主要原因。 2. 夜間巡視不到位，對輸液患者未查看所輸注液體床號是否正確。錯(cuò)過及時(shí)發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤的機(jī)會。 3. ，病房關(guān)燈，僅保留夜光小燈源，光線較暗，不利于換 藥液時(shí)進(jìn)行查對。 ，晚上疲倦，精力不易集中。 (二 )如何避免與防范 ，護(hù)士不應(yīng)將其只停留在口頭上。落實(shí)查對制度，無論是在白班還是夜班，無論護(hù)士長是否在班，均應(yīng)嚴(yán)格要求自己，慎獨(dú)工作。 ，要注意床號是否正確，落實(shí)“三查七對”，核對好患者姓名及藥名。 ，讓患者或其家屬共同核對所輸藥物是否正確。中國醫(yī)師協(xié)會 2020 年公布的《 2020 年度病人安全目標(biāo)》中，第 10個(gè)目標(biāo)就是鼓勵(lì)患者參與安全用藥。 ，避免上夜班時(shí)精神狀態(tài)不 佳，發(fā)生差錯(cuò)。 (三 )應(yīng)該這樣做 ，保證夜間精力充沛。 ，避免在暗淡燈光下查對。 ，更要注意，請家屬共同參與 查對 : 4.“三查七對”制度落到實(shí)處。 ，勤巡視患者，核查藥名、床號、姓名是否正確。 131 用藥劑量錯(cuò)誤 患者江某，女， 24 歲，孕五十余天，醫(yī)師看后給予黃體酮和 HCG(人絨毛膜促性腺素 )肌內(nèi)注射。某日，江某帶上 5 支 HCG(每支 2020U)和寫有 HCG 2020U 肌內(nèi)注射的注射券到注射室注射，護(hù)士接過注射券核對患者身份、藥名后將患者放在桌子上的 5 支 HCG 全部稀釋后給患者注射 (護(hù)士說按慣例患者都是注射 1 萬 U，就沒有仔細(xì)核對注射券上的劑量 )。注射畢，江某說“把我剩下的藥裝在這個(gè)口袋里”，這時(shí)護(hù)士才發(fā)現(xiàn)劑量用錯(cuò)了。報(bào)告護(hù)士長、主任，請專科醫(yī)師處理查看，并反復(fù)觀察幾天，患者未見不良后果。 【評折】 (一 )事件發(fā)生原因 1．定勢思維。定勢思維常會造成思維盲點(diǎn)，且易使人產(chǎn)生思維惰性。本例中護(hù)士就是由于定勢思維而忽視了劑量問題。 “三查七對”制度，“ 藥物劑量”查對缺失。 (二 )如何避免與防范 1．運(yùn)用慎獨(dú)精神，高度自律，避免定勢思維。護(hù)士一定要具有慎獨(dú) 精神，無論什么情況下均要嚴(yán)格按照操作規(guī)程做事，不能相信“慣例”， 不能相信主觀“記憶”。 “三查七對”要完整，缺一不可。 (三 )應(yīng)該這樣做 ，缺一不可，認(rèn)真核對每支藥物劑量和醫(yī)囑（注射劵）劑量。 2．事件發(fā)生后，立即報(bào)告當(dāng)班醫(yī)師及護(hù)士長。發(fā)生差錯(cuò)時(shí)切忌隱瞞，一定要第一時(shí)間上報(bào)，以免貽誤處理時(shí)機(jī)，釀成更嚴(yán)重的后果。 ，遵醫(yī)囑執(zhí)行補(bǔ)救措施。 132 病歷 修改須規(guī)范 患者劉某，女， 38 歲，診斷 :子宮癌。行子宮全切術(shù)，手術(shù)順利， 住院 15 天后出院。因醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)賬需要復(fù)印病歷，發(fā)現(xiàn)護(hù)士在護(hù)理病歷書寫過程中采用了刀刮的修改方法，導(dǎo)致原來的記錄無法辮認(rèn)，保險(xiǎn)公司對該記錄的真實(shí)性不予認(rèn)可，因此不給劉某報(bào)賬，劉某最后將為她治療的醫(yī)院告上法庭，法院認(rèn)為該醫(yī)療機(jī)構(gòu)在修改病歷時(shí)違反了病歷書寫規(guī)范的基本要求，直接推定醫(yī)療機(jī)構(gòu) .存在過錯(cuò)。 【評析】 (一 )事件發(fā)生原因 ，在修改護(hù)理記錄時(shí)違規(guī)操作，采用了刀刮修改的方法。 2．護(hù)士的法律意識淡漠，對病歷的法律作用認(rèn)識不足。 《病歷書寫基本規(guī)范》中第七條明確規(guī)定 :病歷書寫過程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線畫在錯(cuò)字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時(shí)間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。自 2020 年 7 月 1 日起施行的《中華人民共和國侵權(quán)責(zé)任法》第七章醫(yī)療損害責(zé)任，第五十八條規(guī)定 :病人有損害，因下列情形之一的，推定醫(yī)療機(jī)構(gòu)有過錯(cuò) :違反法律、行政法規(guī)、規(guī)章以及其他有關(guān)診療規(guī)范的規(guī)定 。隱匿或者拒絕提供與糾紛有關(guān)的病歷資料 。偽造、篡改或者銷毀病歷資料 :在本事件中，護(hù)士 違反了《病歷書寫基本規(guī)范》的規(guī)定，有篡改病歷資料之嫌。 (二 )如何避免與防范 、規(guī)定，知法、懂法、守法。 《病歷書寫基本規(guī)范》，切不可任意采用其他方式來修改病歷，養(yǎng)成嚴(yán)謹(jǐn)、守則的職業(yè)行為。 (三 )應(yīng)該這樣做 ，應(yīng)遵循《病歷書寫基本規(guī)范》用雙線畫在需修改字句上，在該字句上方改上正確字句，保留原字句清楚可見。 ，簽上修改人的姓名，并注明修改日期。 133 核對中有疑必解 患者付某，男， 56 歲，診斷 :右下肺包塊 。于 2020 年 10 月 X 日 到某醫(yī)院行肺葉切除術(shù)。手術(shù)當(dāng)日，巡回護(hù)士小李按常規(guī)核對患者信息無誤后便將影像學(xué)資料掛到讀片拒上，這時(shí)候，小李發(fā)現(xiàn)影像學(xué)資料顯示為患者左肺包塊，右肺正常。小李于是再次核對患者信息，詢問患者癥狀，患者仍主訴右胸脹痛，而左胸?zé)o癥狀。小李告知手術(shù)醫(yī)師及麻醉醫(yī)師這一情況，大家一起再次核對，確認(rèn)為右肺部手術(shù)，可影像資料確實(shí)是左肺異常，就在大家無比困惑的時(shí)候，突然洗手護(hù)士小樊發(fā)現(xiàn)影像資料名字與患者不符，經(jīng)查證，原來該 X 線片不是付某的。 【評析】 (一 )事件發(fā)生原因 病房醫(yī)護(hù)人員工作疏忽，誤將其他 患者的 X 線片整理到患者付某的病歷資料中，將其送往手術(shù)室時(shí)也沒有查對。 (二 )如何避免與防范 。術(shù)前，手術(shù)醫(yī)師應(yīng)清楚無誤地將預(yù)期的手術(shù)部位標(biāo)示出來，并鼓勵(lì)患者共同參與。確保手術(shù)區(qū)皮膚消毒后仍清楚可辨。 ，核實(shí)患者各類資料的正確性。 ，在準(zhǔn)備患者手術(shù)相關(guān)資料過程中，注意核查資料與患者的信息是否相符。對有疑間的資料，需要多方確認(rèn)。 ，由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術(shù)室護(hù)士共同參與核查患者信息、手術(shù)部位及手術(shù)方式等。 (三 )應(yīng)該這 樣做 。手術(shù)室醫(yī)務(wù)人員的做法是正確的。 2．當(dāng)護(hù)士發(fā)現(xiàn)患者信息與影像資料不符時(shí)，應(yīng)暫停操作，立即通知手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師共同查找原因。 ，再次嚴(yán)格查對，確認(rèn)無誤 后方能為患者手術(shù)。 ，對于因醫(yī)務(wù)人員過失致患者手術(shù)時(shí)間延遲給予致歉，以取得患者諒解。 134 焦慮患者更焦慮，都是藥物惹的禍 患者張某，女， 35 歲，診斷 :焦慮障礙。入院后生命體征平穩(wěn)， 夜間睡眠較差，一天晚上 20:00，獨(dú)自外出返回病室時(shí)突發(fā)心慌、惡心、出汗、呼吸困難、有瀕 死感。醫(yī)囑立即肌內(nèi)注射氯硝安定 (氯硝西泮 )1mg。高年資護(hù)士甲看過醫(yī)囑后急忙從標(biāo)有“氯稍安定”的藥盒里拿出一支藥，順手遞給低年資護(hù)士小王，讓其為患者注射，小王看到患者很痛苦，很想幫其緩解焦癥狀，于是拿到藥后急忙消毒安瓿，抽吸藥液，立即給患者肌內(nèi)注射藥物。肌內(nèi)注射順利完成后，小王行操作后查對，發(fā)現(xiàn)剛剛給患者肌內(nèi)注射的不是氯硝安定而是氟哌啶醇，以至于患者的焦慮癥狀未緩解。 【評析】 (一 )事件發(fā)生原因 ，忽略了查對制度的認(rèn)真執(zhí)行。護(hù)理工作需要有高度的責(zé)任心，“三查七對”更應(yīng)貫穿于每項(xiàng)操作中，作好 ‘“三查七對” 是避免一切護(hù)理差錯(cuò)的基礎(chǔ)保證。本案例中護(hù)士甲未進(jìn)行查對，缺乏 責(zé)任心，護(hù)士小王忽視了操作前和操作中的查對。 、本末倒置。護(hù)士小王遇到緊急情況時(shí)，只心急為患者解除痛苦，而忽略了本職工作中的操作規(guī)范。 。護(hù)士從標(biāo)有“氯硝安定”的藥盒里拿出氟哌啶醇，說明藥物的管理存在問題，埋下了發(fā)生差錯(cuò)的隱患。 (二 )如何避免與防范 1．科室定期組織學(xué)習(xí)有關(guān)的護(hù)理核心制度。樹立護(hù)士的責(zé)任心和慎獨(dú)精神，自覺將查對制度落實(shí)、貫穿于護(hù)理工作中。 ，確保查對 制度的落實(shí)。 。藥品應(yīng)該進(jìn)行分類管理，保證藥品外包裝和內(nèi)裝藥一致。對于科室備用的基數(shù)藥品，應(yīng)實(shí)行班班交接制度，每班檢查藥盒與藥物是否相符及藥物的有效期。 （三）應(yīng)該這樣做 ，小王應(yīng)該再次按醫(yī)囑 一查對藥物和患者的信息，確認(rèn)無誤后再執(zhí)行。 ，應(yīng)該立即報(bào)告醫(yī)師及護(hù)士長。 ，出現(xiàn)副作用及時(shí)處理，將由于用錯(cuò)藥對患者造成的損害降到最低程度。 4．積極安撫患者，避免由于用錯(cuò)藥而給患者造成心理負(fù)擔(dān)。 。 135 10 倍的藥物劑量 患者崔某，女， 8 個(gè)月，診斷 :雙下肢燙傷。于 2020 年 1 月 X 日 入住某醫(yī)院燒傷科，一天中午 13:00 左右，患者高熱、雙眼凝視， 四肢抽動，請兒科醫(yī)師會診后，主管醫(yī)師開臨時(shí)醫(yī)囑“苯巴比妥 肌內(nèi)注射，立即執(zhí)行”，值班護(hù)士未能認(rèn)真核對，便為崔某肌 內(nèi)注射了苯巴比妥 ,患者停止了抽動。下午 14:30，總務(wù)護(hù)士發(fā)現(xiàn)搶救車少了 2 支苯巴比妥，追問中午值班護(hù)士，方知其為崔某注射了 10 倍劑量的藥物。報(bào)告醫(yī)師后，立即對患者追加液體、利尿劑以加快藥物排泄，同時(shí)嚴(yán)密觀察患者生命體征 ，直至患者從睡眠中醒來，醫(yī)務(wù)人員才松一口氣。 【評折】 (一 )事件發(fā)生原因 ，粗心大意，未認(rèn)真執(zhí)行“三查七對”制度。 醫(yī)師直接將醫(yī)囑下在病歷的臨時(shí)醫(yī)囑上，需要護(hù)士依據(jù)病歷進(jìn)行查對，而護(hù)士僅僅是看一眼醫(yī)囑后便實(shí)施操作，沒有仔細(xì)查對醫(yī)囑內(nèi)容及劑量，將 誤看成 。事后簽字也未再次核對藥物劑量。按護(hù)理操作常規(guī)，護(hù)士執(zhí)行醫(yī)