【正文】 與缺陷有改進(jìn)措施。【A】符合“B”，并相關(guān)職能部門對(duì)科室的改進(jìn)結(jié)果有跟蹤評(píng)價(jià)。二十一、婦女兒童康復(fù)治療管理評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)、技術(shù)規(guī)范開展婦女兒童康復(fù)治療工作。建立婦女兒童康復(fù)治療服務(wù)的轉(zhuǎn)介機(jī)制和流程。按照衛(wèi)生計(jì)生行政部門有關(guān)工作規(guī)范、技術(shù)規(guī)范等要求開展婦女兒童康復(fù)治療，有婦女兒童康復(fù)保健管理相關(guān)工作制度、崗位與人員職責(zé)。【C】、技術(shù)規(guī)范等要求開展婦女兒童康復(fù)治療。、診療常規(guī)、技術(shù)操作規(guī)程，人員職責(zé)明確。，掌握技術(shù)規(guī)范、診療常規(guī)與流程等?！綛】符合“C”，并科室定期自查，對(duì)存在問題與缺陷有改進(jìn)措施?！続】符合“B”，并相關(guān)職能部門對(duì)科室的改進(jìn)結(jié)果有評(píng)價(jià)。有婦女兒童康復(fù)治療服務(wù)的轉(zhuǎn)介機(jī)制和流程?！綜】。、接受登記?！綛】符合“C”，并科室每季度有轉(zhuǎn)介服務(wù)工作量、內(nèi)容等情況統(tǒng)計(jì)和分析?！続】符合“B”，并相關(guān)職能部門對(duì)轉(zhuǎn)介服務(wù)有監(jiān)督檢查，不斷完善轉(zhuǎn)介服務(wù)流程。、盆底功能障礙和發(fā)育異常兒童等提供康復(fù)治療前評(píng)估、康復(fù)治療方案、康復(fù)治療和指導(dǎo)、治療效果評(píng)估。康復(fù)醫(yī)師對(duì)每位需要進(jìn)行康復(fù)治療的患者有明確的診斷與治療前評(píng)估，制訂康復(fù)治療方案，給予康復(fù)治療和指導(dǎo)?！綜】，并制訂康復(fù)治療方案。、治療師、護(hù)士、病人及家屬共同落實(shí)，要給予患者康復(fù)治療和指導(dǎo)?！綛】符合“C”，并科室定期自查，對(duì)存在問題與缺陷有改進(jìn)措施?！続】符合“B”，并相關(guān)職能部門對(duì)科室的改進(jìn)結(jié)果有跟蹤評(píng)價(jià)。有婦女兒童康復(fù)治療效果評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)與程序。定期對(duì)康復(fù)治療與訓(xùn)練效果進(jìn)行評(píng)估?！綜】。定期對(duì)每一個(gè)患者康復(fù)治療與訓(xùn)練效果進(jìn)行系統(tǒng)的效果評(píng)估?！綛】符合“C”，并科室有自查記錄，對(duì)存在問題與缺陷進(jìn)行評(píng)估、分析、反饋和整改。【A】符合“B”，并相關(guān)職能部門定期監(jiān)督檢查，有定期檢查的結(jié)果（問題與缺陷），有持續(xù)改進(jìn)的事實(shí)。、盆底功能障礙和兒童腦癱等重點(diǎn)人群建立專案，進(jìn)行管理和追蹤隨訪，并提供個(gè)性化的康復(fù)治療健康教育。對(duì)婦女產(chǎn)后、盆底功能障礙和兒童腦癱等重點(diǎn)人群建立專案，進(jìn)行診斷、干預(yù)評(píng)估和追蹤隨訪，有記錄?！綜】，專人負(fù)責(zé)。、盆底功能障礙和兒童腦癱等重點(diǎn)人群建立專案，有相對(duì)固定的人員負(fù)責(zé)，提供診斷、干預(yù)評(píng)估、轉(zhuǎn)診和追蹤隨訪，有記錄?！綛】符合“C”，并科室有自查記錄，對(duì)存在問題與缺陷有改進(jìn)措施?！続】符合“B”，并相關(guān)職能部門定期監(jiān)督檢查，有定期檢查的結(jié)果（問題與缺陷），有持續(xù)改進(jìn)的事實(shí)。提供個(gè)性化的康復(fù)治療健康教育?！綜】。、家長學(xué)校等的教學(xué)內(nèi)容?！綛】符合“C”，并科室有自查記錄，對(duì)存在問題與缺陷有改進(jìn)措施。【A】符合“B”，并相關(guān)職能部門定期監(jiān)督檢查，有定期檢查的結(jié)果（問題與缺陷），有持續(xù)改進(jìn)的事實(shí)。二十二、婦女兒童中醫(yī)服務(wù)管理評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)、技術(shù)規(guī)范，開展婦女兒童中醫(yī)醫(yī)療保健服務(wù)。按照有關(guān)工作規(guī)范、技術(shù)規(guī)范，開展婦女兒童中醫(yī)醫(yī)療保健服務(wù)?！綜】、技術(shù)規(guī)范，根據(jù)本院專業(yè)特色，開設(shè)中醫(yī)專業(yè)不少于2個(gè)，孕產(chǎn)保健、兒童保健、婦女保健均要提供不少于2種中醫(yī)診療技術(shù)服務(wù)。、條件和工作需要，配備中醫(yī)診療設(shè)備?！綛】符合“C”，并能夠提供中成藥、針灸、推拿等中醫(yī)服務(wù)。，將中醫(yī)藥服務(wù)的理念和方法融入到婦女兒童醫(yī)療保健服務(wù)中。有中醫(yī)診療規(guī)范，開展辨證施治?！綜】，開展辨證施治。，開展培訓(xùn)與教育活動(dòng)?！綛】符合“C”，并定期自查、評(píng)估、分析、整改?！続】符合“B”，并相關(guān)職能部門履行監(jiān)管職責(zé)，定期評(píng)價(jià)、分析和反饋。將中醫(yī)藥服務(wù)的理念和方法融入到婦女兒童醫(yī)療保健服務(wù)中，建立婦女兒童中西醫(yī)醫(yī)療保健服務(wù)的雙向轉(zhuǎn)介機(jī)制和流程?！綜】有中醫(yī)與西醫(yī)醫(yī)療保健服務(wù)的雙向轉(zhuǎn)介服務(wù)流程，為婦女兒童提供多方位的醫(yī)療保健服務(wù)，有轉(zhuǎn)介服務(wù)記錄?！綛】符合“C”，并中醫(yī)與西醫(yī)醫(yī)療保健服務(wù)的雙向轉(zhuǎn)介率逐年提高。二十三、手術(shù)治療管理評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)，建立定期手術(shù)醫(yī)師資格和能力評(píng)價(jià)與再授權(quán)的機(jī)制，建立醫(yī)師技術(shù)操作及手術(shù)檔案，為定期手術(shù)醫(yī)師資格和能力評(píng)價(jià)與再授權(quán)提供依據(jù)。有手術(shù)醫(yī)師資格分級(jí)授權(quán)管理制度與規(guī)范性文件。【C】，實(shí)施能力評(píng)價(jià)，落實(shí)到每一位手術(shù)醫(yī)師，公示名單。、能力相符。，執(zhí)行率100%?！赌笅氡＝〖夹g(shù)考核合格證書》資格。【B】符合“C”，并科室建立醫(yī)師技術(shù)操作及手術(shù)檔案，記錄每位醫(yī)師的手術(shù)名稱、職位、例數(shù)、并發(fā)癥、預(yù)防性抗菌藥使用、輸血量及非計(jì)劃再次手術(shù)發(fā)生情況等信息，為定期手術(shù)醫(yī)師資格和能力評(píng)價(jià)與再授權(quán)提供依據(jù)?！続】符合“B”，并相關(guān)職能部門履行監(jiān)管職責(zé)，根據(jù)監(jiān)管情況，對(duì)授權(quán)情況實(shí)施動(dòng)態(tài)管理。，遵循診療規(guī)范制定診療和手術(shù)方案，依據(jù)患者病情變化和再評(píng)估結(jié)果調(diào)整診療方案，均應(yīng)記錄在病歷中。有患者病情評(píng)估與術(shù)前討論制度?！綜】，在術(shù)前完成病史、體格檢查、影像與實(shí)驗(yàn)室資料等綜合評(píng)估。根據(jù)手術(shù)分級(jí)和患者病情，確定參加討論人員及內(nèi)容，內(nèi)容包括：(1)患者術(shù)前病情評(píng)估的重點(diǎn)范圍；(2)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估；(3)術(shù)前準(zhǔn)備；(4)臨床診斷、擬施行的手術(shù)方式、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)與利弊；(5)明確是否需要分次完成手術(shù)等?！綛】符合“C”，并對(duì)術(shù)前討論有明確的時(shí)限要求并記錄在病歷中?！続】符合“B”，并相關(guān)職能部門對(duì)制度落實(shí)情況定期檢查，并有分析、反饋和整改措施，改進(jìn)有成效。根據(jù)臨床診斷、病情評(píng)估的結(jié)果與術(shù)前討論，制訂手術(shù)治療計(jì)劃或方案。（★）【C】。，至少包括，但不限于：(1)術(shù)前診斷；(2)擬施行的手術(shù)名稱；(3)可能出現(xiàn)的問題與對(duì)策；(4)確定術(shù)者、一助；(5)由上級(jí)醫(yī)師簽名確認(rèn)；(6)本院設(shè)定的其他內(nèi)容等。【B】符合“C”，并對(duì)高難高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)有明確定義，其手術(shù)治療計(jì)劃或方案由副高級(jí)以上醫(yī)師或科主任簽名確認(rèn)。【A】符合“B”，并相關(guān)職能部門履行監(jiān)管職責(zé)，并有分析、反饋和整改措施，改進(jìn)有成效。、手術(shù)目的和風(fēng)險(xiǎn)、手術(shù)方式、是否輸血、抗菌藥物的使用、高值耗材的使用與選擇，以及其他可選擇的診療方法等。在患者手術(shù)前履行知情同意。【C】。(1)手術(shù)前談話由手術(shù)醫(yī)師進(jìn)行，知情同意結(jié)果記錄于病歷之中；(2)手術(shù)前應(yīng)向患者或其近親屬、授權(quán)委托人充分說明手術(shù)指征、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)與利弊、手術(shù)方式、是否輸血、抗生素的使用、高值耗材的使用與選擇、可能的并發(fā)癥及其他可供選擇的診療方法等，并簽署知情同意書；(3)腫瘤手術(shù)應(yīng)以病理診斷為決定手術(shù)方式的依據(jù)。根據(jù)術(shù)中冰凍病理診斷結(jié)果需要調(diào)整手術(shù)方式的，在手術(shù)前要向患者或其近親屬、授權(quán)委托人充分說明，征得患方同意并簽署知情同意書；(4)手術(shù)前應(yīng)向患者或其近親屬、授權(quán)委托人充分說明使用血與血制品的必要性，使用的風(fēng)險(xiǎn)和利弊及其他可選擇辦法等。，并記錄。，然后由患者或近親屬、授權(quán)委托人簽署。【B】符合“C”，并相關(guān)職能部門履行監(jiān)管職責(zé)，并有分析、反饋和整改措施?！続】符合“B”，并知情同意書簽署規(guī)范，內(nèi)容完整，合格率100%。，有急診手術(shù)管理措施，保障急診手術(shù)及時(shí)與安全。有重大手術(shù)報(bào)告審批制度。【C】（包括急診情況下）報(bào)告審批管理的制度與流程。有急診手術(shù)管理措施，保障急診手術(shù)及時(shí)與安全?！綜】?！綛】符合“C”，并相關(guān)職能部門履行監(jiān)管職責(zé)，并有分析、反饋和整改措施，改進(jìn)有成效。、準(zhǔn)確地記錄在病歷中；手術(shù)的離體組織必須做病理學(xué)檢查，明確術(shù)后診斷。按照《病歷書寫基本規(guī)范》完成手術(shù)記錄與術(shù)后首次病程記錄?！綜】（特殊情況下，由一助書寫，主刀簽名）。，至少包括，但不限于：(1)一般項(xiàng)目（患者姓名、性別、科別、病房、床位號(hào)、住院病歷號(hào)或病案號(hào)）；(2)手術(shù)日期、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)者及助手姓名、麻醉方法；(3)手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中出現(xiàn)的情況及處理；(4)手術(shù)標(biāo)本去向、出血與輸血量；(5)手術(shù)方式變更有上級(jí)醫(yī)師簽名確認(rèn)；(6)本院設(shè)定的其他內(nèi)容等?！綛】符合“C”，并相關(guān)職能部門履行監(jiān)管職責(zé)，并有分析、反饋和整改措施?！続】符合“B”，并手術(shù)記錄和病程記錄及時(shí)、完整，合格率100%。手術(shù)離體組織（腫瘤）必須做病理學(xué)檢查，明確術(shù)后診斷，并記錄?！綜】，腫瘤手術(shù)切除組織送檢率100%?！綛】符合“C”，并對(duì)病理報(bào)告與術(shù)中快速冰凍切片檢查及術(shù)后診斷不一致時(shí)，有追蹤與討論的規(guī)定與程序，其結(jié)果記入病程記錄。、觀察與護(hù)理工作，并記錄在相應(yīng)的醫(yī)療文書中。制訂患者術(shù)后醫(yī)療、護(hù)理和其他服務(wù)計(jì)劃?！綜】相關(guān)人員知曉有術(shù)后患者管理相關(guān)制度與流程。(1)手術(shù)后醫(yī)囑必須由手術(shù)醫(yī)師或由手術(shù)者授權(quán)委托的醫(yī)師開具。(2)每位患者手術(shù)后的生命指標(biāo)監(jiān)測結(jié)果記錄在病歷中。(3)對(duì)特殊治療、抗菌藥物和麻醉鎮(zhèn)痛藥品按國家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。(4)在術(shù)后適當(dāng)時(shí)間，依照患者術(shù)后病情再評(píng)估結(jié)果，擬定術(shù)后康復(fù)、或再手術(shù)等方案。【B】符合“C”，并科主任與質(zhì)量管理小組履行監(jiān)管職責(zé)，并有定期分析、反饋和整改措施。【A】符合“B”，并相關(guān)職能部門履行監(jiān)管職責(zé)，并有分析、反饋和整改措施，改進(jìn)有成效。手術(shù)后并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和預(yù)防措施到位?！綜】。、高危手術(shù)患者有風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估?！綛】符合“C”，并術(shù)前術(shù)后有風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、有預(yù)防“深靜脈栓塞”、“肺栓塞”等并發(fā)癥的常規(guī)與措施，并得到遵循。【A】符合“B”，并相關(guān)職能部門履行監(jiān)管職責(zé)，并有分析、反饋和整改措施，改進(jìn)有成效?！胺怯?jì)劃再次手術(shù)”的監(jiān)測、原因分析、反饋、整改和控制體系。有“非計(jì)劃再次手術(shù)”的監(jiān)測、原因分析、反饋、整改和控制體系。（★）【C】手術(shù)醫(yī)師知曉“非計(jì)劃再次手術(shù)”是對(duì)手術(shù)科室質(zhì)量評(píng)價(jià)的重要指標(biāo)及其相關(guān)管理制度?！綛】符合“C”，并把“非計(jì)劃再次手術(shù)”指標(biāo)作為對(duì)手術(shù)醫(yī)師資格評(píng)價(jià)、再授權(quán)的重要依據(jù)。【A】符合“B”，并職能部門與科主任應(yīng)將“非計(jì)劃再次手術(shù)”作質(zhì)量“危急值”管理，即時(shí)現(xiàn)場處理與評(píng)價(jià)，提出改進(jìn)措施，改進(jìn)有成效。