【正文】 （2）打印病歷不能有重復拷貝，要符合有關規(guī)定。（3）醫(yī)囑執(zhí)行與停止均須有手簽全名及時間，要能辨認。（4）醫(yī)囑內容應當準確、清楚，每項醫(yī)囑應當只包含一個內容，并注明下達時間，應當具體到分鐘。（1）手術同意書應手術醫(yī)囑下達之日完成雙方簽署；內容包括術前診斷、手術名稱、術中或術后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術風險、患者簽名、醫(yī)師簽名等。（2）特殊檢查、特殊治療同意書應醫(yī)囑下達之日完成雙方簽署；內容包括特殊檢查、特殊治療項目名稱、目的、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及風險、患者簽名、醫(yī)師簽名等。（1）內容包括：主訴、入院情況、入院診斷、診療經過、出院情況、出院診斷、出院醫(yī)囑，康復指導與出院隨訪復診意見等的重點摘錄。（2）歸檔的出院記錄必須與交出院患者聯(lián)內容一致。（3）必須在患者出院前（或死亡后）及時完成所有項目的填寫，包括上級醫(yī)師的簽字。（1）疑難病例討論會：對診斷與治療提出意見與建議。討論記錄應在討論當日完成，一式兩份，并由主持人簽名確認后一份存科室備查，一份存病歷歸檔。（2）死亡病例討論會：凡死亡病例，一般應在患者死后一周內召開，特殊病例應及時討論，尸檢病例，待病理報告做出后一周進行。要有完整的討論記錄，有死亡原因分析，討論記錄一式兩份，并由主持人簽名確認后一份存科室備查，一份存病歷歸檔。（1）經治醫(yī)師變更交接，應在交班前由交班醫(yī)師完成交班記錄，接班記錄應由接班醫(yī)師于接班后24小時內完成。（2）轉科記錄由轉出科室醫(yī)師在患者轉出科室前書寫完成，轉入記錄由轉入科醫(yī)師于患者轉入后24小時內完成。（3）搶救記錄應在搶救結束后六小時內完成。（4）患者入院不足24小時出院的，應于患者出院后24小時內完成入出院記錄。（5）患者入院不足24小時死亡的，應于患者死亡后24內完成死亡記錄。第六條　 住院病歷打?。ㄈ绮v首頁、入院記錄、病程記錄、各種討論記錄、術前小結、手術記錄、出院記錄等等）如須打印，必須有醫(yī)師手寫簽名，才為最終有效醫(yī)療文書。無醫(yī)師手寫簽名的打印醫(yī)療文書為無效文書。、告病?；颊?、病情出現(xiàn)急劇變化者、有醫(yī)療糾紛傾向者必須即時打印各類醫(yī)療文書并手寫簽名。，各個科室如需對知情同意書進行修改，可參照衛(wèi)生部推薦的模板進行調整，報醫(yī)務科備案后方可使用。、死亡證明建議沿用原手寫版，不建議打印。、同一份知情同意書需要雙面打印，其他病歷均為單面打印，其中病程記錄部分為單面合并打印。入院記錄中的“修正診斷”可以手寫并簽名和書寫簽名時間，但在電腦中 病歷需及時補上。第七條　 住院病歷歸檔，醫(yī)務人員在書寫或修改住院病歷時，紙質運行病歷由所在科室保管，紙質出院病歷按規(guī)定時限歸檔并由病案室保管。，按照相關規(guī)定保存植入材料條形碼、知情同意書等醫(yī)療信息資料原件。任何科室和個人不得自行銷毀住院病歷。第八條　住院病歷簽名與修改、進修醫(yī)務人員、試用期醫(yī)務人員書寫的住院病歷，必須經過我院具有處方權限醫(yī)務人員審閱、修改并簽名后方可生效，病歷完成時間為有處方權醫(yī)師完成簽名時間。，視為住院病歷處于未完成狀態(tài)，主管醫(yī)師可對其進行修改。，病歷內容若需修改，上級醫(yī)師可以對 住院病歷進行解除提交，解除提交的 住院病歷將回到保存狀態(tài)，主管醫(yī)師方可對其進行修改。，但無權修改同級或上級醫(yī)師簽名的住院病歷；上級醫(yī)師修改病例后，應保存修改人的姓名。上級醫(yī)師可以向下代簽，但不允許下級醫(yī)師向上代簽。第九條 住院病歷系統(tǒng)修改與補充，由所在科室提供書面申請，科室主任或護士長簽名，醫(yī)療文書報醫(yī)務科審批、護理文書報護理部審批同意后，由醫(yī)務科依據審批結果進行修改與補充。，修改意見需書面交信息科或主管部門，信息科根據修改意見組織相關部門進行評估后再對病歷修改，重大修改項目需報主管部門或院領導同意后方可執(zhí)行。第十條　住院病歷的查詢，未經當事人許可，任何人不得以任何方式非法使用他人的住院病歷，也不得向第三人泄露他人的住院病歷；嚴禁醫(yī)務人員私自打印、拷貝住院病歷內容提供患者或他人。、科研，但使用過程不得違反國家保密和法律有關隱私權保護的規(guī)定及醫(yī)院有關病歷管理的相關規(guī)定或規(guī)范?！恫v復印管理規(guī)定》執(zhí)行。，應當在醫(yī)患雙方在場的情況下將紙質病歷封存，封存程序按照相關規(guī)定執(zhí)行，封存的紙質病歷資料由醫(yī)療機構保管。病歷封存后如果患者繼續(xù)治療，產生的醫(yī)療文書采用手寫形式繼續(xù)記錄。第十一條　住院病歷質量評價，視為不合格病歷：（1）首次病程記錄和入院記錄未在規(guī)定時間內完成者。（2）實施有創(chuàng)檢查（治療）、手術患者無患者（或監(jiān)護人、授權人）簽署的同意書。（3）有明顯涂改的（關鍵部位刮、粘、涂）。（4）按《江西省住院病歷質量評價標準（試行）》。，屬乙級病歷（不合格病歷）：（1）首頁醫(yī)療信息未填寫。（2）缺首次病程記錄或首次病程記錄中缺主要診斷的診斷依據、鑒別診斷及診療計劃。（3）危重患者住院期間缺科主任或副主任醫(yī)師以上人員查房記錄。（4）缺手術記錄。（5）缺由主治及以上的上級醫(yī)師簽名確認的手術、診療方案。（6）新開展的手術與大型手術缺科主任（或授權上級醫(yī)師）在特殊手術申請單上的簽名確認。（7）死亡病歷缺死亡前的搶救記錄。（8）缺出院記錄或死亡記錄。（9）有創(chuàng)檢查（治療）、手術同意書、輸血同意書缺患者（近親屬或授權人）簽字。（10）缺對診斷、治療起決定作用的輔助檢查報告單。（11）缺整頁病歷記錄造成病歷不完整。（12）有明顯涂改（關鍵部位刮、粘、涂）。（13）在病歷中摹仿他人或代替他人簽名。（14）有證據證明病歷記錄系拷貝行為導致的原則性錯誤。（15）入院記錄家族史以上信息陳述者未簽名確認的。（16）按《江西省住院病歷質量評價標準（試行）》。，屬丙級病歷。（1）缺入院記錄或入院記錄由不合格人員書寫。（2）。（3）按《江西省住院病歷質量評價標準（試行）》評分小于75分者。，在《醫(yī)療質量通訊》上通報，并按綜合目標考核細則扣罰績效工資。，除在《醫(yī)療質量通訊》上通報，并按綜合目標考核細則扣罰績效工資外，按人事制度規(guī)定處罰。（入）科室書寫的病歷評為不合格或丙級病歷的，扣罰轉出（入）科室，如果共同評價為不合格或丙級病歷的，按扣分比例承擔扣罰。第十二條　歸檔病歷的病歷排序。2. 入院記錄（含多次入院記錄、24小時內出入院記錄、24小時內入院死亡記錄）。（按日期順序排列）（特殊治療）同意書（重）通知書（病危）患者護理記錄。第十三條　罰則，擅自偽造、破壞或銷毀 病歷的，由行為人承擔相應的全部法律責任和后果，醫(yī)院有權對行為人進行相應處罰。、拷貝住院病歷內容或泄露患者隱私造成嚴重后果的，由行為人承擔全部的法律責任或賠償責任。，應注意核對病人的相關資料，確保無誤。如因個人疏忽，導致的病歷書寫錯誤引發(fā)的糾紛，個人將承擔相應的責任。新技術和新項目準入制度一、新技術應按國家有關規(guī)定辦理相關手續(xù)后方可實施。二、實施者提出書面申請，填寫《開展新業(yè)務、新技術申請表》，提供理論依據和具體實施細則、結果及風險預測及對策，科主任審閱并簽字同意后報醫(yī)務科。 三、醫(yī)務科組織學術委員會專家進行論證，提出意見，報主管院長批準后方可開展實施。 四、新業(yè)務、新技術的實施須同患者簽署相應協(xié)議書，并應履行相應告知義務。 五、新業(yè)務、新技術實施過程中由醫(yī)務科負責組織專家進行階段性監(jiān)控，及時組織會診和學術討論，解決實施過程中發(fā)現(xiàn)的一些較大的技術問題。日常管理工作由科室主任和經管醫(yī)師完成。 六、新業(yè)務、新技術完成一定例數后，科室負責及時總結，并向醫(yī)務科提交總結報告，醫(yī)務科召開學術委員會會議，討論決定新業(yè)務、新技術的是否在臨床全面開展。 七、科室主任應直接參與新業(yè)務、新技術的開展，并作好科室新業(yè)務、新技術開展的組織實施工作，密切關注新項目實施中可能出現(xiàn)的各種意外情況，積極妥善處理，做好記錄。抗菌藥物分級管理制度根據抗菌藥物特點、臨床療效、細菌耐藥、不良反應、當地經濟狀況、 藥品價格等因素，將抗菌藥物分為非限制使用、限制使用與特殊使用三類進行分級管理。 一、分級原則 非限制使用：經臨床長期應用證明安全、有效，對細菌耐藥性影響較小，價格相對較低的抗菌藥物。限制使用：與非限制使用抗菌藥物相比較，這類藥物在療效、安全性、對細菌耐藥性影響、藥品價格等某方面存在局限性，不宜作為非限制藥物使用。 特殊使用：不良反應明顯，不宜隨意使用或臨床需要倍加保護以免細菌過快產生耐藥而導致嚴重后果的抗菌藥物；新上市的抗菌藥物；其療效或安全性任何一方面的臨床資料尚較少，或并不優(yōu)于現(xiàn)用藥物者；藥品價格昂貴。 二、分級管理 “限制使用”的抗菌藥物，須由主治醫(yī)師以上專業(yè)技術職務任職資格的醫(yī)師開具處方（醫(yī)囑）。 “特殊使用”的抗菌藥物，須經抗感染或醫(yī)院藥事管理委員會認定的專家會診同意后，由具有高級專業(yè)技術職稱的醫(yī)師開具處方（醫(yī)囑）。 臨床選用抗菌藥物應遵循《抗菌藥物臨床應用指導原則》，根據感染部位、嚴重程度、致病菌種類以及細菌耐藥情況、患者病理生理特點、藥物價格等因素加以綜合分析考慮，參照“各類細菌性感染的治療原則”，一般對輕度與局部感染患者應首先選用非限制使用抗菌藥物進行治療；嚴重感染、免疫功能低下者合并感染或病原菌只對限制使用抗菌藥物敏感時，可選用限制使用抗菌藥物治療；特殊使用抗菌藥物的選用應從嚴控制。 緊急情況下臨床醫(yī)師可以越級使用高于權限的抗菌藥物，但僅限于1天用量，并做好相關病歷記錄。信息安全管理制度一、計算機安全管理醫(yī)院計算機操作人員必須按照計算機正確的使用方法操作計算機系統(tǒng)。嚴禁暴力使用計算機或蓄意破壞計算機軟硬件。未經許可，不得擅自拆裝計算機硬件系統(tǒng)，若須拆裝，則通知信息科技術人員進行。計算機的軟件安裝和卸載工作必須由信息科技術人員進行。 計算機的使用必須由其合法授權者使用，未經授權不得使用。 醫(yī)院計算機僅限于醫(yī)院內部工作使用，原則上不許接入互聯(lián)網。因工作需要接入互聯(lián)網的，需書面向醫(yī)務科提出申請，經簽字批準后交信息科負責接入。接入互聯(lián)網的計算機必須安裝正版的反病毒軟件。并保證反病毒軟件實時升級。 醫(yī)院任何科室如發(fā)現(xiàn)或懷疑有計算機病毒侵入，應立即斷開網絡，同時通知信息科技術人員負責處理。信息科應采取措施清除，并向主管院領導報告?zhèn)浒浮? 醫(yī)院計算機內不得安裝游戲、即時通訊等與工作無關的軟件，盡量不在院內計算機上使用來歷不明的移動存儲工具。二、 網絡使用人員行為規(guī)范 不得在醫(yī)院網絡中制作、復制、查閱和傳播國家法律、法規(guī)所禁止的信息。不得在醫(yī)院網絡中進行國家相關法律法規(guī)所禁止的活動。未經允許，不得擅自修改計算機中與網絡有關的設置。 未經允許，不得私自添加、刪除與醫(yī)院網絡有關的軟件。 未經允許，不得進入醫(yī)院網絡或者使用醫(yī)院網絡資源。 未經允許，不得對醫(yī)院網絡功能進行刪除、修改或者增加。未經允許，不得對醫(yī)院網絡中存儲、處理或者傳輸的數據和應用程序進行刪除、修改或者增加。 不得故意制作、傳播計算機病毒等破壞性程序。 不得進行其他危害醫(yī)院網絡安全及正常運行的活動。三、網絡硬件的管理 網絡硬件包括服務器、路由器、交換機、通信線路、不間斷供電設備、機柜、配線架、信息點模塊等提供網絡服務的設施及設備。 各職能部門、各科室應妥善保管安置在本部門的網絡設備、設施及通信。 不得破壞網絡設備、設施及通信線路。由于事故原因造成的網絡連接中斷的，應根據其情節(jié)輕重予以處罰或賠償。 未經允許，不得中斷網絡設備及設施的供電線路。因生產原因必須停電的，應提前通知網絡管理人員。 不得擅自挪動、轉移、增加、安裝、拆卸網絡設施及設備。特殊情況應提前通知網絡管理人員，在得到允許后方可實施。 四、軟件及信息安全 計算機及外設所配軟件及驅動程序交網絡管理人員保管，以便統(tǒng)一維護和管理。管理系統(tǒng)軟件由網絡管理人員按使用范圍進行安裝，其他任何人不得安裝、復制、傳播此類軟件。 網絡資源及網絡信息的使用權限由網絡管理人員按醫(yī)院的有關規(guī)定予以分配，任何人不得擅自超越權限使用網絡資源及網絡信息。 網絡的使用人員應妥善保管各自的密碼及身份認證文件，不得將密碼及身份認證文件交與他人使用。 任何人不得將含有醫(yī)院信息的計算機或各種存儲介質交與無關人員，更不得利用醫(yī)院數據信息獲取不正當利益。64 /