【正文】 重市場(chǎng)調(diào)研，掌握不同地區(qū)、不同收入層次、不同年齡群體對(duì)商業(yè)健康險(xiǎn)的需求狀況，并在市場(chǎng)細(xì)分的基礎(chǔ)上，根據(jù)自身實(shí)力確定目標(biāo)市場(chǎng)，以便推出的健康險(xiǎn)產(chǎn)品能夠被市場(chǎng)所接受。在險(xiǎn)種開(kāi)發(fā)方面，應(yīng)分層次推出產(chǎn)品：（1）針對(duì)于低收入且無(wú)保障人群，應(yīng)大力推出基本醫(yī)療保險(xiǎn)、重大疾病保險(xiǎn)和住院醫(yī)療生活津貼補(bǔ)助保險(xiǎn)等險(xiǎn)種；( 2)針對(duì)于享有基本醫(yī)療保障的職工人群，應(yīng)推出低價(jià)格、窄范圍、高保障的險(xiǎn)種；（3）針對(duì)于較富裕的年輕群體，應(yīng)推出價(jià)格與保障程度比例適中，保障期限長(zhǎng)、保障范圍有針對(duì)性的險(xiǎn)種；（4）針對(duì)于高收入的中年群體，應(yīng)推出高價(jià)位、保障全面的保險(xiǎn)產(chǎn)品。于此同時(shí)結(jié)合國(guó)家醫(yī)改動(dòng)向，開(kāi)發(fā)能長(zhǎng)期適應(yīng)醫(yī)療改革進(jìn)展的商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品，爭(zhēng)取長(zhǎng)期的盈利空間；應(yīng)重視對(duì)廣大農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)的產(chǎn)品開(kāi)發(fā)，滿足廣大老百姓的醫(yī)療保險(xiǎn)需求，促使商業(yè)健康保險(xiǎn)在保險(xiǎn)密度上更進(jìn)一步。三、積極進(jìn)行商業(yè)健康保險(xiǎn)專業(yè)化經(jīng)營(yíng)運(yùn)作的探索健康保險(xiǎn)與一般的壽險(xiǎn)險(xiǎn)種相比，至少有兩點(diǎn)不同之處：一是經(jīng)營(yíng)健險(xiǎn)技術(shù)含量高、管理要求高；二是健康保險(xiǎn)覆蓋面廣，涉及人群多。比如健康保險(xiǎn)的精算，除了要考慮死亡率、利息率和費(fèi)用率三個(gè)因素外，還要考慮疾病發(fā)生率、傷殘發(fā)生率、醫(yī)療價(jià)格、地區(qū)差異等。所以，健康險(xiǎn)領(lǐng)域?qū)ΡｋU(xiǎn)公司的專業(yè)化要求是很高的，結(jié)合中國(guó)的實(shí)際情況，可以進(jìn)行的探索有：（一）人才培養(yǎng)是健康保險(xiǎn)專業(yè)化發(fā)展的關(guān)鍵。商業(yè)健康保險(xiǎn)是一項(xiàng)專業(yè)技術(shù)性強(qiáng)、管理難度大的業(yè)務(wù)，迫切需要一支高素質(zhì)的人才隊(duì)伍，如醫(yī)學(xué)技術(shù)人才、精算人才等，各保險(xiǎn)公司應(yīng)制定健康保險(xiǎn)專業(yè)人才的培養(yǎng)規(guī)劃，加快健康保險(xiǎn)專業(yè)人才的培養(yǎng)，采取多種途徑培養(yǎng)健康險(xiǎn)專業(yè)人才，有計(jì)劃、有步驟地引進(jìn)和儲(chǔ)備一批醫(yī)療管理人才，建立起一支復(fù)合型的健康險(xiǎn)專業(yè)人才隊(duì)伍。（二）要建立專業(yè)化的信息管理系統(tǒng)。建立專業(yè)化的信息管理系統(tǒng)不僅是實(shí)現(xiàn)健康保險(xiǎn)專業(yè)化運(yùn)作的基礎(chǔ)和平臺(tái)，而且對(duì)健康保險(xiǎn)的風(fēng)險(xiǎn)控制和長(zhǎng)遠(yuǎn)發(fā)展至關(guān)重要。健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的復(fù)雜性、保險(xiǎn)事故發(fā)生的頻繁性，需要有效的過(guò)程管控系統(tǒng)，單純的業(yè)務(wù)流程管理已遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能適應(yīng)健康保險(xiǎn)的風(fēng)險(xiǎn)管控需要，而傳統(tǒng)的壽險(xiǎn)業(yè)務(wù)管理系統(tǒng)集中解決的是業(yè)務(wù)流程、人機(jī)界面、系統(tǒng)集成等商用系統(tǒng)的共性問(wèn)題。因此各保險(xiǎn)公司應(yīng)充分重視信息管理系統(tǒng)的開(kāi)發(fā)，建立和完善與健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)相適應(yīng)的信息管理系統(tǒng)，特別是完善健康保險(xiǎn)的核保、核賠管理系統(tǒng)和數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析系統(tǒng)，滿足業(yè)務(wù)發(fā)展和服務(wù)的需要。四、完善醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)控制體系，推進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和保險(xiǎn)公司形成合作機(jī)制在健康保險(xiǎn)的風(fēng)險(xiǎn)控制中,醫(yī)療服務(wù)提供者起著決定性的作用，如何建立對(duì)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的控制體系，是發(fā)展健康保險(xiǎn)必須認(rèn)真考慮的問(wèn)題。探索建立醫(yī)保雙方的利益共享機(jī)制,有利于保險(xiǎn)公司與醫(yī)療服務(wù)提供者建立有效合作關(guān)系,增強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)提供者的風(fēng)險(xiǎn)控制意識(shí),使保險(xiǎn)公司在保證被保險(xiǎn)人獲得良好醫(yī)療保障服務(wù)的同時(shí),能夠有效控制經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)。從這個(gè)角度出發(fā)，商業(yè)健康保險(xiǎn)的發(fā)展和衛(wèi)生醫(yī)療系統(tǒng)的發(fā)展有著共同的目標(biāo)，應(yīng)當(dāng)攜起手來(lái)，開(kāi)展一些試點(diǎn)，進(jìn)行一些合作：（一）選擇定點(diǎn)醫(yī)院。保險(xiǎn)公司可就健康保險(xiǎn)保障范圍內(nèi)的醫(yī)療收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量等內(nèi)容與服務(wù)規(guī)范、信譽(yù)良好的醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂合作協(xié)議。當(dāng)保戶來(lái)指定醫(yī)院就醫(yī)時(shí),只要是屬于保險(xiǎn)范圍內(nèi)的病種,可不先繳費(fèi),而是事后由醫(yī)院憑相關(guān)證據(jù)與保險(xiǎn)公司結(jié)算,以便切斷醫(yī)療機(jī)構(gòu)與患者之間的“現(xiàn)金流”。對(duì)于醫(yī)院超過(guò)預(yù)先約定的費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)保險(xiǎn)公司可根據(jù)實(shí)際原因決定，如果節(jié)省了費(fèi)用,醫(yī)院則可以從保險(xiǎn)公司拿到額外獎(jiǎng)金。（二）選擇合同醫(yī)生。保險(xiǎn)公司可以在定點(diǎn)醫(yī)院中再選擇合同醫(yī)生,為費(fèi)用控制裝上“雙保險(xiǎn)”。（三）隨機(jī)審查醫(yī)療服務(wù)。保險(xiǎn)公司可委派資深醫(yī)師對(duì)定點(diǎn)醫(yī)院和合同醫(yī)生進(jìn)行隨機(jī)抽查，審核醫(yī)院或醫(yī)生所提供的施治方案和用藥在醫(yī)療上是否必需和適當(dāng),以把好核賠關(guān)。（四）大力推進(jìn)醫(yī)療服務(wù)提供者的網(wǎng)絡(luò)建設(shè)。保險(xiǎn)公司在針對(duì)醫(yī)療服務(wù)提供者的管理內(nèi)容上，應(yīng)該由從初級(jí)的病歷調(diào)閱、治療調(diào)查等手工管理模式,逐步轉(zhuǎn)變?yōu)橥ㄟ^(guò)網(wǎng)絡(luò)化來(lái)實(shí)現(xiàn)費(fèi)用控制和醫(yī)療服務(wù)協(xié)調(diào)管理,從而形成管理式醫(yī)療。（五）實(shí)現(xiàn)“風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)、利益共享”的統(tǒng)一體。保險(xiǎn)公司通過(guò)參股或控股等方式,參與醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理,與醫(yī)療服務(wù)提供者之間真正實(shí)現(xiàn)“風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)、利益共享”的統(tǒng)一體。政府解決了醫(yī)改所帶來(lái)的重大疾病無(wú)保障的難題,保險(xiǎn)公司卸去了醫(yī)療費(fèi)用無(wú)從控制的隱患,醫(yī)院在醫(yī)改沖擊后找到了新的利潤(rùn)增長(zhǎng)點(diǎn),保戶則獲得了一份實(shí)實(shí)在在的健康保障，努力創(chuàng)造出政府、保險(xiǎn)公司、醫(yī)院、保戶“四贏”的局面。五、強(qiáng)商業(yè)健康保險(xiǎn)產(chǎn)品監(jiān)管，創(chuàng)造良好的監(jiān)管環(huán)境健康保障提供者的科學(xué)、規(guī)范操作是健康保障體系安全運(yùn)行、百姓獲得全面健康保險(xiǎn)的保證，政府部門(mén)應(yīng)對(duì)健康保障提供者予以有效監(jiān)管。保監(jiān)會(huì)應(yīng)抓緊出臺(tái)健康保險(xiǎn)產(chǎn)品管理辦法，形成相配套的技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)體系和風(fēng)險(xiǎn)管理體系，健全監(jiān)管措施，為商業(yè)健康保險(xiǎn)的發(fā)展創(chuàng)造良好的法制和監(jiān)管環(huán)境。(一) 鼓勵(lì)保險(xiǎn)公司與部分地方政府和大型企事業(yè)單位積極開(kāi)展合作。大力推廣商業(yè)健康保險(xiǎn)試點(diǎn)，健全服務(wù)方式和經(jīng)營(yíng)模式，為健康保險(xiǎn)的進(jìn)一步發(fā)展積累經(jīng)驗(yàn)。（二）鼓勵(lì)保險(xiǎn)公司與有關(guān)部門(mén)、地方政府及醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)進(jìn)行溝通協(xié)調(diào)。保險(xiǎn)公司結(jié)合當(dāng)?shù)厥袌?chǎng)特點(diǎn)，因地制宜地發(fā)展多種形式的商業(yè)健康保險(xiǎn)，制定出適合當(dāng)?shù)貙?shí)際情況的產(chǎn)品，在不斷的探索中加快商業(yè)保險(xiǎn)發(fā)展的步伐。（三）政府對(duì)保險(xiǎn)人經(jīng)營(yíng)商業(yè)健康保險(xiǎn)進(jìn)行管理。政府要審核商業(yè)健康保險(xiǎn)人的經(jīng)營(yíng)目標(biāo)、業(yè)務(wù)規(guī)劃、資金運(yùn)用、技術(shù)實(shí)施等，并在商業(yè)健康保險(xiǎn)人正式開(kāi)辦業(yè)務(wù)后對(duì)其進(jìn)行定期檢查，以保證商業(yè)健康保險(xiǎn)能夠切實(shí)履行提供健康保障的職責(zé)。 （四）保險(xiǎn)公司要建立專門(mén)的核保和核賠體系。各保險(xiǎn)公司應(yīng)建立專門(mén)的健康保險(xiǎn)核保和核賠體系；制定和實(shí)施健康保險(xiǎn)核保人與核賠人的管理辦法，加快研發(fā)和使用健康保險(xiǎn)專用的核保、核賠手冊(cè)等專業(yè)技術(shù)工具。（五）提高保險(xiǎn)業(yè)監(jiān)管水平，加強(qiáng)國(guó)際保險(xiǎn)監(jiān)督合作。加強(qiáng)償付能力監(jiān)管的制度建設(shè)，加強(qiáng)保險(xiǎn)資金運(yùn)用的監(jiān)管，加強(qiáng)與國(guó)際保險(xiǎn)監(jiān)督管理協(xié)會(huì)的合作。中國(guó)保險(xiǎn)市場(chǎng)是世界上最大的潛在市場(chǎng)，是世界保險(xiǎn)市場(chǎng)的重要組成部分，應(yīng)深入、廣泛地學(xué)習(xí)國(guó)際保險(xiǎn)業(yè)監(jiān)管的先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)，加快與國(guó)際慣例接軌的步伐，逐步實(shí)現(xiàn)保險(xiǎn)業(yè)監(jiān)管的國(guó)際化。第六章 小結(jié)伴隨著新興產(chǎn)業(yè)的騰飛、高新科技的發(fā)展、世界全球一體化進(jìn)程的加快,中國(guó)保險(xiǎn)行業(yè)的經(jīng)營(yíng)環(huán)境發(fā)生了顯著變化。隨著我國(guó)國(guó)民經(jīng)濟(jì)快速健康發(fā)展和人民生活水平不斷提高，人們對(duì)健康越來(lái)越重視，以“人的健康”為保險(xiǎn)標(biāo)的的健康保險(xiǎn)，存在巨大的發(fā)展空間，商業(yè)健康保險(xiǎn)的發(fā)展提供了很好的機(jī)遇。商業(yè)健康保險(xiǎn)是我國(guó)醫(yī)療保障體系的重要組成部分,關(guān)系到廣大人民群眾的健康和幸福。大力發(fā)展商業(yè)健康保險(xiǎn)，并把商業(yè)醫(yī)保與社會(huì)醫(yī)保結(jié)合起來(lái)，不僅有利于滿足廣大群眾的醫(yī)療需求，而且有利于發(fā)展經(jīng)濟(jì)、穩(wěn)定社會(huì)。中國(guó)的商業(yè)健康保險(xiǎn)市場(chǎng)潛力巨大,人民的保險(xiǎn)意識(shí)逐漸增強(qiáng),保險(xiǎn)行業(yè)日益規(guī)范,保險(xiǎn)保障更加健全,中國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)業(yè)將分階段、有步驟對(duì)外開(kāi)放保險(xiǎn)市場(chǎng),這是時(shí)代的呼喚,是經(jīng)濟(jì)發(fā)展的客觀要求。相信通過(guò)不斷地研究和努力,我國(guó)的商業(yè)健康保險(xiǎn)業(yè)一定有一個(gè)更加輝煌的明天。參考文獻(xiàn)：[ 1 ] 對(duì)我國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展的思考[ 2 ] 我國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展的制度分析[ 3 ] 中國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展中問(wèn)題的探究[ 4 ] 我國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)未來(lái)發(fā)展前景探究[ 5 ] 加快推進(jìn)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)展的研究[ 6 ] 專業(yè)化是我國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展的必經(jīng)之路[ 7 ] 商業(yè)健康保險(xiǎn)在健康保障體系中主體地位的缺失及其后果[ 8 ] 新醫(yī)改方案重視發(fā)展商業(yè)健康保險(xiǎn)[ 9 ] 中國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)和發(fā)展戰(zhàn)略[10 ] 我國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)形式的探討