外科病人圍手術(shù)期的評(píng)估與處理-資料下載頁(yè)
2025-03-22 08:01本頁(yè)面
【正文】 輕肝臟的淤膽損傷 腎臟功能 尿量，尿常規(guī)，水與電解質(zhì)平衡，BUN,CR,以及酸堿平衡 手術(shù)以及麻醉很少對(duì)腎臟造成直接的損害，多數(shù)十因?yàn)檠h(huán)和言和地問(wèn)題造成間接的損傷。 腎臟功能的觀測(cè)指標(biāo) 腎臟功能 外科圍手術(shù)期保護(hù)腎臟需注意的幾點(diǎn)問(wèn)題 ?對(duì)于慢性腎功能損害者要注意糾正其并發(fā)癥。如糾正貧血、控制高血壓等。 ?對(duì)于老年病人，因?yàn)槠谀I單位減少，肌酐清清除率下降，腎臟的代謝儲(chǔ)備能力明顯下降，應(yīng)在圍手術(shù)期盡量減少低灌注和腎損害 ?手術(shù)后應(yīng)了解手術(shù)中輸液的量和質(zhì)，術(shù)后要注意隨時(shí)調(diào)節(jié)輸液的速度，過(guò)快容易發(fā)生心功能不全；輸液過(guò)慢，容易發(fā)生低血容量而引起腎功能損害（腎前性） ?病人出現(xiàn)腎功能損害，首先保證有效循環(huán)血容量充足（平均動(dòng)脈壓 60－ 70 mmhg),在此基礎(chǔ)上使用利尿劑。 ?機(jī)體有效循環(huán)血量和氧合狀態(tài)短期內(nèi)難于糾正，應(yīng)積極考慮行CRRT. 糖代謝功能 圍手術(shù)期糖代謝為何如此重要 1:糖尿病病人越來(lái)越多。 2:糖尿病可引起糖、脂肪代謝紊亂，高血壓，動(dòng)脈硬化引起外科感染的機(jī)會(huì)加大。 糖代謝功能 支持應(yīng)注意的問(wèn)題 ?發(fā)病年齡輕者，病情重，常依賴胰島素控制血糖，容易病發(fā)酮癥和心血管疾病。 ?葡萄糖每日供應(yīng)量不少于 100150克。滿足機(jī)體的基本需要，防止酮癥和酸中毒。 ?了解手術(shù)前，血糖的控制方法，術(shù)后早期應(yīng)用胰島素嚴(yán)格控制血糖。 ?檢查血中電解質(zhì)水平，蛋白以及血脂水平，尿糖，以及腎功能并確定有無(wú)感染征象。 ?對(duì)急診手術(shù)患者應(yīng)一面積極的控制血糖，糾正高滲以及酮癥，一面積極的手術(shù)。 出血與止血 如何判斷有無(wú)出血 ?應(yīng)認(rèn)識(shí)到出血是手術(shù)后最早出現(xiàn)的并發(fā)癥 ?手術(shù)野和傷口引流量連續(xù) 4小時(shí) 200ml/h ?1小時(shí)內(nèi)失血 800ml,同時(shí)伴有低血容量表現(xiàn)。 出血與止血 如何治療 保守 手術(shù) 出血與止血 止血藥物分類如下： 凝血因子，凝血因子激動(dòng)劑，血小板激動(dòng)劑，纖維蛋白融解激動(dòng)劑，血管收縮藥物等幾類。 如何選擇止血藥物 ?應(yīng)根據(jù)不同原因選擇不同的止血藥物 。如對(duì)于肝臟疾病以及嚴(yán)重的營(yíng)養(yǎng)不良患者，如給予凝血因子激動(dòng)劑將可能耗盡原本不足的營(yíng)養(yǎng)底物。誘發(fā)更為嚴(yán)重的大出血。 出血與止血 如何評(píng)估出血的可能性 術(shù)前、術(shù)后應(yīng)進(jìn)行凝血指標(biāo)的常規(guī)檢查，以及使用止血藥物后的動(dòng)態(tài)檢測(cè)。 凝血酶原時(shí)間（ PT),活動(dòng)度（ PTA),部分凝血活酶時(shí)間 (APTT),纖維蛋白原（ FIB),D二聚體（ DDimmer),纖維蛋白降解產(chǎn)物（ FDP) 這些指標(biāo)大致包括 胃腸道功能 ?1:手術(shù)前 12小時(shí)禁食，術(shù)前 4小時(shí)禁飲。 ?2:胃腸道手術(shù)前 12日少渣流質(zhì)飲食，術(shù)前一日行肥皂水洗腸。 ?3:合并幽門(mén)梗阻或腸梗阻的病人，術(shù)前 12日進(jìn)行洗胃或清潔洗腸。并積極的糾正水電解質(zhì)紊亂。 ?4:結(jié)腸手術(shù)前 23天應(yīng)口服腸道不吸收的制菌藥物，以減少腸道菌群所致的術(shù)后感染。 疼痛的處理 24－ 48小時(shí)后疼痛逐漸減輕 切口疼痛相關(guān)因素 ： ?切口大小 ?切口部位 ?體位 ?情緒狀態(tài) 止痛措施 ： ?采取合適體位 ?藥物止痛（止痛泵） ?減輕焦慮 注意事項(xiàng)： 1:度冷丁的肝損害 2:注意呼吸情況 3:注意神志，防止誤吸。 圍手術(shù)期感染 圍手術(shù)期感染分為 手術(shù)部位的感染 非手術(shù)部位的感染 。 圍手術(shù)期感染 手術(shù)部位感染的相關(guān)因素 手術(shù)操作技術(shù) 無(wú)菌原則 手術(shù)時(shí)間 切口等級(jí) 圍手術(shù)期感染 非手術(shù)部位感染的相關(guān)因素 術(shù)前病人的基礎(chǔ)狀態(tài) 是否長(zhǎng)期臥床 伴發(fā)疾病 手術(shù)前手術(shù)野皮膚的準(zhǔn)備原則：不主張?zhí)蕹w毛，若毛發(fā)確實(shí)較多，應(yīng)于手術(shù)即將消毒前剃除體毛。 預(yù)防性應(yīng)用抗生素：何種情況下預(yù)防性應(yīng)用抗生素 ? 涉及感染病灶或切口接近感染區(qū)域的手術(shù) ? 腸道手術(shù) ? 操作時(shí)間長(zhǎng)、創(chuàng)傷大的手術(shù) ? 開(kāi)放性創(chuàng)傷，創(chuàng)面已污染或有廣泛軟組織損傷、創(chuàng)傷至實(shí)施清創(chuàng)的間隔時(shí)間較長(zhǎng)，或清創(chuàng)所需時(shí)間較長(zhǎng)以及難以徹底清創(chuàng)者 ? 癌腫手術(shù) ? 涉及大的血管的手術(shù) ? l級(jí)切口需要植入人工制品的手術(shù) ? 臟器移植手術(shù) 預(yù)防性預(yù)防性應(yīng)用抗生素的原則： 使得血藥濃度在切皮時(shí)達(dá)到最大藥物濃度 。 圍手術(shù)期感染 ?術(shù)后使用抗生素 應(yīng)加強(qiáng)針對(duì)性 。 術(shù) 后 處 理 活 動(dòng) ?原則：早期床上活動(dòng)，爭(zhēng)取短期內(nèi)起床活動(dòng)。 活動(dòng)量逐漸增加。 ?休克、心衰、出血、極度虛弱、嚴(yán)重感染、特殊固定制動(dòng)患者不宜早期活動(dòng)
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