【正文】 法 5．汗出異常 章虛谷說： “ 測汗者，測之以審津液之存亡，氣機(jī)之通塞也。 ” （ 1）無汗 溫病初起，兼有表證 伏氣溫病初起兼有寒束肌表 熱入營血，傷營奪血，無作汗之源 張景岳： “ 心主血，汗則血之余也。 ” 《靈樞 營衛(wèi)生會篇》： “ 故奪血者無汗 ” 第五章 常用診法 （ 2）時(shí)有汗出 隨熱勢起伏而時(shí)有汗出，汗出熱減，但繼而復(fù)熱，多為濕熱郁蒸所致 （ 3）大汗 氣分熱熾逼迫津液外泄 亡陰脫變 《靈樞》 “ 津脫者，腠理開，汗大泄 ” 氣脫陽亡 第五章 常用診法 （ 4）戰(zhàn)汗 邪氣留連氣分，邪正相搏，正氣奮起鼓邪外出，而出現(xiàn)戰(zhàn)慄、高熱、全身汗出的表現(xiàn) 戴北山： “ 戰(zhàn)則邪正相爭，汗則逐邪出。 ” 6．神志異常 心神失主，意識不同程度的喪失，語言錯亂，行為失常 （ 1）煩躁不安 心為熱擾而不寧，謂之煩；吳坤安： “ 心中煩亂不寧，欲起不安，欲睡不穩(wěn)之狀，即反復(fù)顛倒，心中懊 憹 證也。 ” 身為熱動不安，謂之躁 第五章 常用診法 （ 2）神昏譫語 神志不清，意識喪失，語無倫次 病在血分－營熱擾心；血熱擾心；熱陷心包 病在氣分－熱結(jié)腸腑，胃熱擾心 （ 3）神志昏蒙 意識模糊，時(shí)清時(shí)昧，似醒似昧，時(shí)有譫語 氣分濕熱釀痰蒙蔽心包，擾及心神 第五章 常用診法 （ 4）昏憒不語 意識完全喪失，沉迷不語。心神內(nèi)閉 熱閉心包；痰熱閉阻心包；瘀熱閉阻心包；內(nèi)閉外脫 （ 5）神志如狂 血熱擾心，瘀熱攻心（膀胱蓄血；胃腸蓄血；熱入血室） 第五章 常用診法 第六章 溫病的治療 華蚰云： “ 立法之所在，即理之所在，不遵其法，則治不循理矣。 ” 一、確立溫病治法的主要依據(jù) 審病因 —根據(jù)病因性質(zhì) “ 審因論治 ” 辨病機(jī) —根據(jù)衛(wèi)氣營血、三焦辨證綱領(lǐng) 二、溫病治療立法必須遵循的幾點(diǎn)原則 （一）正確處理邪正關(guān)系 1．重在祛邪 吳又可： “ 大凡客邪，貴乎早逐，乘人氣血未亂，肌肉未消，津液未耗，病人不致危殆，投劑不致掣肘，愈后亦易平復(fù)。 ” “ 祛邪是溫病治療的主攻方向 ” 2．注意扶正 3．掌握邪正消長情況 （二）正確處理整體和局部的關(guān)系 （三）重視病人的體質(zhì)，病邪兼挾，掌握病變發(fā)展規(guī)律 “ 先安未受邪之地 ” ； “ 爐煙雖熄，灰中有火。 ” （四）知常達(dá)變，靈活掌握治療原則 第六章 溫病的治療 三、溫病的主要治法 （一）解表法 通過疏泄腠理，透邪外出，以解除表證 “ 開腠透邪 ” 使用本法可使皮毛、腠理疏通，驅(qū)除在表的病邪 ?增加人體的免疫功能，從而有利于驅(qū)除病邪 ?加快散熱，促使體溫下降，達(dá)到退熱的目的 ?有利于局部炎癥的吸收和人體功能的恢復(fù) 溫病初起，邪在衛(wèi)表 第六章 溫病的治療 分類運(yùn)用 疏風(fēng)泄熱 。透表清暑 。宣表化濕 。疏表潤燥 解表法與滋陰法或與清里法合用 一般忌用辛溫發(fā)汗 。故使用解表法要中病即止，不可過劑，否則傷津耗氣 討論題 ？ ？是否需要發(fā)汗？ 、誤汗？ 第六章 溫病的治療 （二）清氣法 運(yùn)用寒涼藥物清泄氣分邪熱的一種方法 “ 熱者寒之 ”“ 溫者清之 ” 清氣泄火，宣暢氣機(jī)。通過祛除熱邪，可清熱除煩、生津止渴 ?對病原微生物有直接抑制、殺滅作用 ?對抗、中和細(xì)菌的毒素以及在病變中產(chǎn)生的各種有害物質(zhì)的毒性 ?提高人體的免疫力、解熱、對機(jī)體組織器官的保護(hù)和修復(fù)、鎮(zhèn)靜、升壓、強(qiáng)心、止血作用 第六章 溫病的治療 氣分無形邪熱證 ?用輕清之品宣暢氣機(jī)，透泄熱邪 。王孟英：“ 展氣化以輕清，如梔、芩、蔞、葦?shù)任妒且?” ?溫邪初入氣分，熱勢不甚而胸膈氣機(jī)不暢 ?梔子豉湯加減 ?用藥主以輕清，并加宣暢氣機(jī) ；表邪未盡者可加透表如薄荷、牛子 第六章 溫病的治療 ?以辛寒之品大清氣熱 ， 以透熱外達(dá) ?陽明氣分邪熱亢盛證 ?白虎湯 。 常加味以適應(yīng)白虎兼證 ?苦寒之品直清里熱，清泄邪火（直折火勢） ?熱蘊(yùn)氣分，郁而化火之證 ?黃芩湯加味或黃連解毒湯 苦寒 —熱郁在里，化火生毒； 辛寒 —熱盛于外； 甘寒 —陰虛內(nèi)熱 第六章 溫病的治療 與宣肺 、 疏利肝膽 、 解毒 、 祛濕法配合使用 尚未入氣分者 ， 不宜過早使用 ， 避免涼遏邪氣 ，吳 “ 其表不解者 ， 不可與白虎湯 ”“ 到氣才可清氣 ” ； 兼濕者不宜單獨(dú)使用清法；素體陽虛者 ， 不可寒涼過度 ， 以免重傷陽氣 討論題 ? 無汗能否用白虎湯？ ? 邪在陽明氣分，為什么忌用苦寒沉降、滋膩、分利？ 第六章 溫病的治療 （三）和解法 通過和解表里，分消上下，疏透開達(dá)等作用，治療邪在少陽半表半里證的方法 清泄少陽，分消走泄，開達(dá)募等 和解法的方藥多有解熱、抗菌、消炎、疏泄利膽、調(diào)整胃腸功能等作用 主治病證：邪在少陽、三焦、募原，即屬半表半里證 第六章 溫病的治療 ?以清泄化痰之品治療邪熱夾痰濕郁于少陽膽經(jīng)病證的治法 ?熱郁少陽兼有痰濕、胃失和降證 ?蒿芩清膽湯 ?若痰濕重加芳化利濕之品；如膽熱較甚嘔吐較著者，加清熱降逆止嘔之藥 第六章 溫病的治療 ?宣展氣機(jī) ， 泄化痰熱 ， 以分消三焦氣分濕熱 ?痰熱阻遏三焦證 ?溫膽湯或用杏 、 蔻 、 橘 、 桔 、 樸 、 苓之類 ?本法重在分消 。 王孟英 “ 其所云分消上下之勢者 ， 以杏仁開上 ， 厚樸宣中 ， 茯苓導(dǎo)下 。 ” 用藥以宣氣化濕為主 ?治療重點(diǎn)仍在中焦 ， 用藥微苦微辛 ， 不可偏涼偏燥；本法清熱力較弱 ， 適用于邪熱不盛 ， 而痰濕偏重者；如熱邪較重者 ， 應(yīng)加黃芩 、 黃連之類 ， 如黃連溫膽湯 第六章 溫病的治療 ?疏利透達(dá)來解除募原穢濁 ?濕熱穢濁郁阻募原證 ?達(dá)原飲 ?陰虛體弱或濕已化熱不宜使用 可配合利膽退黃、通里攻下、理氣行滯等法 討論題 ，為什么證治各有不同？ ？ ？ 第六章 溫病的治療 （四）祛濕法 用芳香化濕 、 苦溫燥濕及淡滲利濕之品以祛除濕邪的治法 祛除濕邪：宣通氣機(jī) 、 運(yùn)脾和胃 、 通利水道 當(dāng)濕熱兼顧 ， 或以祛濕為主 ， 先祛濕邪 。 葉： “ 熱從濕中而起 ， 濕不去則熱不除也 。 ” 祛濕法的方藥有抗感染 、 調(diào)整胃腸功能 、 利尿等作用 濕熱蘊(yùn)阻氣分證 第六章 溫病的治療 ?用芳香之品以宣通氣機(jī) ， 透化濕邪 ?邪遏衛(wèi)氣 、 濕重?zé)彷p證 ?三仁湯 ?本法注重宣開肺氣 。 吳鞠通： “ 蓋肺主一身之氣 ， 氣化則濕亦化也 。 ” ； “ 流氣化濕法 ” 第六章 溫病的治療 ?以辛開苦降之劑燥濕 、 泄熱 ， 以除中焦?jié)駸?。 “ 辛開苦降 ” “ 辛開苦泄 ”“ 苦辛開降 ” ?中焦?jié)穸魺岱C ?王氏連樸飲 ?本法為辛通與苦寒復(fù)合用法；臨床運(yùn)用時(shí)須權(quán)衡濕與熱之偏重偏輕 第六章 溫病的治療 ?以淡滲之品使?jié)裥跋滦袕男”愣? ?濕熱阻于下焦證 ?茯苓皮湯 ? 本法常與宣氣化濕 、 燥濕泄熱等法配合使用 。常用藥物如茯苓皮 、 苡仁 、 通草 、 滑石等 ? 小便短少不可一概用分利 。 如吳： “ 溫病小便不利者 ， 淡滲不可也 ， 忌五苓 、 八正輩 。 ”瘀熱互結(jié)下焦而小便不利者 ， 淡滲之法同樣不可用 。 第六章 溫病的治療 祛濕法常與清熱 、 利膽 、 消導(dǎo) 、 理氣等法配合使用 運(yùn)用祛濕法注意點(diǎn)： ? 辨別濕邪所在部位 ? 權(quán)衡濕熱的偏重 ? 如果濕邪已從燥化 ， 即不可再用 ? 陰虧者慎用 討論題 ? 燥濕泄熱法與宣氣化濕法有何區(qū)別？ ? 宣氣化濕與宣表化濕有何異同？ 第六章 溫病的治療 （六）清營涼血法 以寒涼藥物清解營血分邪熱的方法 清營法 清營泄熱，滋養(yǎng)營陰；涼血法 涼血、泄火解毒、散血、養(yǎng)陰 抗感染、抗炎、抗毒、鎮(zhèn)靜、強(qiáng)心、增強(qiáng)毛細(xì)血管通透性、增加外周血管血流量、改善微循環(huán)、抗血栓形成、調(diào)節(jié)機(jī)體免疫功能等方面的作用 溫病熱入營血證 第六章 溫病的治療 ?以清涼透泄的藥物清透營分熱邪的治法 ?營分證 ?清營湯 ?注意 “ 透熱轉(zhuǎn)氣 ” ，勿濫用滋膩，葉天士：“ 先清營熱，勿得滋膩為穩(wěn)。 ” ；與滋養(yǎng)營陰藥相配合 第六章 溫病的治療 ?以涼血活血之品來清解血分熱邪 ?血分證 ?犀角地黃湯 ?運(yùn)用要點(diǎn) : ? 涼血不忘散血 葉天士： “ 入血就恐耗血動血，直須涼血散血。 ” ? 不宜早用 葉天士： “ 邪未入血分，慎勿用血藥，以滋膩難散。 ” ? 斑疹密布，只宜 “ 清化 ” 不可 “ 提透 ” 第六章 溫病的治療 （血）兩清 ?清氣法與清營涼血法配合兩清氣營或氣血邪熱 ?氣營 (血 )兩燔證 ?加減玉女煎、化斑湯、清瘟敗毒飲 ?運(yùn)用要點(diǎn) ? 確立病機(jī)重點(diǎn)之所在，治療有所側(cè)重 ? 氣營（血）兩清應(yīng)與透熱轉(zhuǎn)氣區(qū)別 第六章 溫病的治療 注意點(diǎn) ? 熱在氣分而未入營血者，不可早用 ? 挾濕者，本法應(yīng)慎用，以免滋膩助濕，必須用時(shí)，應(yīng)配合祛濕藥 討論題 ? 邪入營分與邪入心包證治有何區(qū)別？ ? 清營法與涼血法有何異同？ 第六章 溫病的治療 （七）滋陰法 用生津養(yǎng)陰之品以滋補(bǔ)陰液的方法 滋養(yǎng)肺胃、腸道、肝腎陰液 滋補(bǔ)陰液，潤燥制火 ? 內(nèi)經(jīng) :“燥者濡之 ” ? 吳鞠通： “ 溫?zé)彡栃耙?，陽盛傷人之陰?” ；“ 若留得一分津液，便有一分生機(jī)。 ” ? 董廢翁： “ 胃中津液不竭，其人未必即死。 ” ? 吳錫璜： “ 治溫病宜刻刻顧其津液。 ” ? 葉霖： “ 溫病存陰，最為緊要。 ” 第六章 溫病的治療 ? 養(yǎng)陰以補(bǔ)其不足 ? 補(bǔ)水以制火 。 吳鞠通 “ 以補(bǔ)陰之品為退熱之用 ” ? 養(yǎng)陰以助透邪：即 “ 養(yǎng)陰托邪 ” ? 養(yǎng)陰以潤下：即 “ 增水行舟 ” ? 補(bǔ)陰以斂陽：即 “ 陰復(fù)則陽留 ” 補(bǔ)充水分 、 多種營養(yǎng)素及電解質(zhì)；抑制病原體 ， 或?qū)?（ 中和 ） 其毒素；調(diào)節(jié)機(jī)體反應(yīng) ，提高機(jī)體免疫力 ， 促進(jìn)損傷修復(fù)；并有興奮腎上腺皮質(zhì)功能 ， 改善毛細(xì)血管通透性 ， 改善微循環(huán) ， 防治血管內(nèi)彌散性凝血 ， 促進(jìn)腸胃蠕動 ，調(diào)整神經(jīng)系統(tǒng)功能等作用 邪熱漸解 ， 陰液受損證 第六章 溫病的治療 ?甘涼濡潤之品，滋養(yǎng)肺胃津液。 “ 甘寒生津法 ” ?肺胃陰傷證 ?沙參麥冬湯、益胃湯、五汁飲 ?運(yùn)用要點(diǎn) : ? 養(yǎng)肺陰與養(yǎng)胃陰有著內(nèi)在聯(lián)系 ? 宜用甘寒忌用苦寒 ? 邪熱甚者不能使用本法 ? 用藥主以清潤，如沙參、麥冬、玉竹、花粉、石斛，不可重濁滋膩 ? 滋潤中注意調(diào)暢氣機(jī) 第六章 溫病的治療 ?以甘咸寒生津養(yǎng)液藥潤腸通便 。 即潤下法 ， 亦稱 “ 增水行舟法 ” ?津枯腸燥證 ?增液湯 ?運(yùn)用要點(diǎn) : ? 本法應(yīng)與陽明腑實(shí)證區(qū)別 ， 亦應(yīng)注意是否兼有陽明腑實(shí)者 。 “ 以補(bǔ)藥之體作瀉藥之用 ” 第六章 溫病的治療 ?以甘咸寒滋潤之品填補(bǔ)真陰 ， 壯水潛陽 ， 又稱“ 咸寒滋腎法 ” ?肝腎陰傷證 。 即溫病后期邪熱久羈 ， 劫爍真陰的邪少虛多證 ?加減復(fù)脈湯 ?運(yùn)用要點(diǎn) : ? 用藥多味厚質(zhì)重 ? 通過滋陰可獲得多方面療果 ， 如滋陰發(fā)汗 、滋陰退熱 、 滋陰潤下 、 滋陰息風(fēng) 第六章 溫病的治療 與清熱、解表、通下、息風(fēng)等治法配合使用 運(yùn)用滋陰法的注意點(diǎn) ? 陰傷伴有邪熱亢盛者 ， 不可純用本法 ? 傷兼濕者 ， 應(yīng)慎用 討論題 ? 肺 、 胃 、 腎陰傷的病候特點(diǎn) ? 注意權(quán)衡邪熱與陰傷的側(cè)重 ? 滋陰不可忽略陽氣 第六章 溫病的治療