【正文】 即溫病后期邪熱久羈 ， 劫爍真陰的邪少虛多證 ?加減復(fù)脈湯 ?運用要點 : ? 用藥多味厚質(zhì)重 ? 通過滋陰可獲得多方面療果 ， 如滋陰發(fā)汗 、滋陰退熱 、 滋陰潤下 、 滋陰息風 第六章 溫病的治療 與清熱、解表、通下、息風等治法配合使用 運用滋陰法的注意點 ? 陰傷伴有邪熱亢盛者 ， 不可純用本法 ? 傷兼濕者 ， 應(yīng)慎用 討論題 ? 肺 、 胃 、 腎陰傷的病候特點 ? 注意權(quán)衡邪熱與陰傷的側(cè)重 ? 滋陰不可忽略陽氣 第六章 溫病的治療 。 即潤下法 ， 亦稱 “ 增水行舟法 ” ?津枯腸燥證 ?增液湯 ?運用要點 : ? 本法應(yīng)與陽明腑實證區(qū)別 ， 亦應(yīng)注意是否兼有陽明腑實者 。 吳鞠通 “ 以補陰之品為退熱之用 ” ? 養(yǎng)陰以助透邪：即 “ 養(yǎng)陰托邪 ” ? 養(yǎng)陰以潤下：即 “ 增水行舟 ” ? 補陰以斂陽：即 “ 陰復(fù)則陽留 ” 補充水分 、 多種營養(yǎng)素及電解質(zhì)；抑制病原體 ， 或?qū)?（ 中和 ） 其毒素；調(diào)節(jié)機體反應(yīng) ，提高機體免疫力 ， 促進損傷修復(fù)；并有興奮腎上腺皮質(zhì)功能 ， 改善毛細血管通透性 ， 改善微循環(huán) ， 防治血管內(nèi)彌散性凝血 ， 促進腸胃蠕動 ，調(diào)整神經(jīng)系統(tǒng)功能等作用 邪熱漸解 ， 陰液受損證 第六章 溫病的治療 ?甘涼濡潤之品，滋養(yǎng)肺胃津液。 ” ? 葉霖： “ 溫病存陰，最為緊要。 ” ? 董廢翁： “ 胃中津液不竭，其人未必即死。 ” ? 不宜早用 葉天士： “ 邪未入血分，慎勿用血藥，以滋膩難散。 第六章 溫病的治療 祛濕法常與清熱 、 利膽 、 消導(dǎo) 、 理氣等法配合使用 運用祛濕法注意點： ? 辨別濕邪所在部位 ? 權(quán)衡濕熱的偏重 ? 如果濕邪已從燥化 ， 即不可再用 ? 陰虧者慎用 討論題 ? 燥濕泄熱法與宣氣化濕法有何區(qū)別？ ? 宣氣化濕與宣表化濕有何異同？ 第六章 溫病的治療 （六）清營涼血法 以寒涼藥物清解營血分邪熱的方法 清營法 清營泄熱，滋養(yǎng)營陰；涼血法 涼血、泄火解毒、散血、養(yǎng)陰 抗感染、抗炎、抗毒、鎮(zhèn)靜、強心、增強毛細血管通透性、增加外周血管血流量、改善微循環(huán)、抗血栓形成、調(diào)節(jié)機體免疫功能等方面的作用 溫病熱入營血證 第六章 溫病的治療 ?以清涼透泄的藥物清透營分熱邪的治法 ?營分證 ?清營湯 ?注意 “ 透熱轉(zhuǎn)氣 ” ，勿濫用滋膩，葉天士：“ 先清營熱，勿得滋膩為穩(wěn)。 如吳： “ 溫病小便不利者 ， 淡滲不可也 ， 忌五苓 、 八正輩 。 “ 辛開苦降 ” “ 辛開苦泄 ”“ 苦辛開降 ” ?中焦?jié)穸魺岱C ?王氏連樸飲 ?本法為辛通與苦寒復(fù)合用法；臨床運用時須權(quán)衡濕與熱之偏重偏輕 第六章 溫病的治療 ?以淡滲之品使?jié)裥跋滦袕男”愣? ?濕熱阻于下焦證 ?茯苓皮湯 ? 本法常與宣氣化濕 、 燥濕泄熱等法配合使用 。 吳鞠通： “ 蓋肺主一身之氣 ， 氣化則濕亦化也 。 葉： “ 熱從濕中而起 ， 濕不去則熱不除也 。 王孟英 “ 其所云分消上下之勢者 ， 以杏仁開上 ， 厚樸宣中 ， 茯苓導(dǎo)下 。王孟英：“ 展氣化以輕清，如梔、芩、蔞、葦?shù)任妒且?” ?溫邪初入氣分，熱勢不甚而胸膈氣機不暢 ?梔子豉湯加減 ?用藥主以輕清，并加宣暢氣機 ；表邪未盡者可加透表如薄荷、牛子 第六章 溫病的治療 ?以辛寒之品大清氣熱 ， 以透熱外達 ?陽明氣分邪熱亢盛證 ?白虎湯 。故使用解表法要中病即止，不可過劑，否則傷津耗氣 討論題 ？ ？是否需要發(fā)汗？ 、誤汗？ 第六章 溫病的治療 （二）清氣法 運用寒涼藥物清泄氣分邪熱的一種方法 “ 熱者寒之 ”“ 溫者清之 ” 清氣泄火，宣暢氣機。宣表化濕 。 ” （四）知常達變，靈活掌握治療原則 第六章 溫病的治療 三、溫病的主要治法 （一）解表法 通過疏泄腠理，透邪外出，以解除表證 “ 開腠透邪 ” 使用本法可使皮毛、腠理疏通，驅(qū)除在表的病邪 ?增加人體的免疫功能，從而有利于驅(qū)除病邪 ?加快散熱，促使體溫下降，達到退熱的目的 ?有利于局部炎癥的吸收和人體功能的恢復(fù) 溫病初起，邪在衛(wèi)表 第六章 溫病的治療 分類運用 疏風泄熱 。 ” 一、確立溫病治法的主要依據(jù) 審病因 —根據(jù)病因性質(zhì) “ 審因論治 ” 辨病機 —根據(jù)衛(wèi)氣營血、三焦辨證綱領(lǐng) 二、溫病治療立法必須遵循的幾點原則 （一）正確處理邪正關(guān)系 1．重在祛邪 吳又可： “ 大凡客邪，貴乎早逐，乘人氣血未亂，肌肉未消，津液未耗，病人不致危殆，投劑不致掣肘，愈后亦易平復(fù)。 ” 身為熱動不安，謂之躁 第五章 常用診法 （ 2）神昏譫語 神志不清，意識喪失，語無倫次 病在血分－營熱擾心；血熱擾心；熱陷心包 病在氣分－熱結(jié)腸腑，胃熱擾心 （ 3）神志昏蒙 意識模糊，時清時昧，似醒似昧，時有譫語 氣分濕熱釀痰蒙蔽心包，擾及心神 第五章 常用診法 （ 4）昏憒不語 意識完全喪失，沉迷不語。營衛(wèi)生會篇》： “ 故奪血者無汗 ” 第五章 常用診法 （ 2）時有汗出 隨熱勢起伏而時有汗出，汗出熱減，但繼而復(fù)熱，多為濕熱郁蒸所致 （ 3）大汗 氣分熱熾逼迫津液外泄 亡陰脫變 《靈樞》 “ 津脫者，腠理開，汗大泄 ” 氣脫陽亡 第五章 常用診法 （ 4）戰(zhàn)汗 邪氣留連氣分，邪正相搏，正氣奮起鼓邪外出，而出現(xiàn)戰(zhàn)慄、高熱、全身汗出的表現(xiàn) 戴北山： “ 戰(zhàn)則邪正相爭，汗則逐邪出。 ” （ 1）無汗 溫病初起，兼有表證 伏氣溫病初起兼有寒束肌表 熱入營血，傷營奪血，無作汗之源 張景岳： “ 心主血，汗則血之余也。晡，申時，即午后 3～ 5時。 ” 暑熱熾盛，氣隨汗泄，腠理空疏 第五章 常用診法 （ 2）寒熱往來 發(fā)熱與惡寒交替出現(xiàn)，往來起伏如瘧狀，為熱郁少陽，樞機不利 何廉臣： “ 寒已而熱，熱已而汗，寒熱往來者，少陽也。調(diào)經(jīng)論》： “ 上焦不通利，則皮膚致密，腠理閉塞，玄府不通，衛(wèi)氣不得泄越，故外熱。中醫(yī)發(fā)熱除了體溫升高，還包括自覺發(fā)熱 1．發(fā)熱機理 （ 1）陰陽轉(zhuǎn)化論 （ 2）邪正相爭論 （ 3）邪毒致熱論 （ 4）發(fā)熱是反映于臨床的病理癥候 （ 5）交感神經(jīng)和腎上腺機能活動的增強，是發(fā)熱的病理生理基礎(chǔ) 第五章 常用診法 溫病的發(fā)熱，是正氣抗邪，邪正相爭的全身性反應(yīng)。 白陪的外透往往要經(jīng)過多次才能透盡 ， 另外透發(fā)之前往往有胸悶不舒之證 第五章 常用診法 治療：透熱化濕，宣暢氣機 ? 濕重熱輕－五葉蘆根湯（蘆根、冬瓜、薄荷葉、荷葉、枇杷葉、藿香葉、佩蘭葉）長于化濕宣氣 ? 濕熱并重－薏苡竹葉散（薏苡、竹葉、茯苓、連翹、白蔻、滑石、通草）清利濕熱，理氣和中 ? 枯陪－急用養(yǎng)陰益氣，以救氣液－生脈散加味清利濕邪之品 ? 禁忌：吳鞠通： “ 純辛走表，純苦清熱，皆在所忌。 ” 陳光淞： “ 煬灶減薪 ， 去其壅塞 ， 則光焰自透 ” 第五章 常用診法 ? 不可妄用滋補 、 升提之品 4． 辨斑疹的輕重順逆 順證－色紅不深 ， 形態(tài)松浮 、 郎潤 ， 分布稀疏 、均勻者為毒輕邪淺 ， 透后熱勢漸退 ， 神志清寧 ，為邪毒外達 ， 外解里和之象 逆證－色深紅紫絳甚至色黑 ， 形態(tài)緊束有根 ，分布稠密成片 ， 為毒重邪深 ， 或發(fā)出不齊 ， 或剛出即隱 ， 透發(fā)后熱不退 ， 反見神昏 、 肢厥 ，脈伏者為正不勝邪 ， 毒火內(nèi)陷 ， 證屬危重 第五章 常用診法 （二）辨白陪 形態(tài)：白陪是濕熱病邪留戀氣分、蘊釀淹滯、郁蒸衛(wèi)表外發(fā)于皮膚的細小白色泡疹，形如粟米，內(nèi)含漿液而呈晶瑩透亮的疹子，高于皮膚，撫之礙手，多見于頸、胸、腹等不，四肢少見，消退時有皮屑脫落 形成機理：濕熱在氣分郁阻，蘊蒸于肺衛(wèi)，失于開泄（外泄）所致。 “ 熱邪不燥胃津，必耗腎液，且二經(jīng)之血皆走其地也。 病入厥陰 。 高熱氣液不足 ， 舌之筋脈失養(yǎng) ， 見于高熱脫水患者 。 當病情好轉(zhuǎn)后 ， 隨著舌黏膜上皮病變恢復(fù)正常 ， 紅絳舌也可轉(zhuǎn)為正常紅舌 ， 出現(xiàn)紅絳舌的患者病情輕重不等 ， 其中部分屬危重病證 第五章 常用診法 (3)紫舌 楊梅舌－紫絳焦燥起刺，為血分熱毒極盛，常為動風之先兆，爛喉痧多見此種舌象。若黃白相兼，則為表邪未盡，衛(wèi)氣同病的征象 第五章 常用診法 現(xiàn)代研究 黃苔的形成 ? 舌上皮內(nèi)的局灶感染 ， 有膿性炎癥細胞滲出 ，附著于延長的絲狀乳頭而使舌苔呈黃色 ? 舌局部微生物的產(chǎn)色作用也可能是黃苔形成機制之一 ? 還與發(fā)熱導(dǎo)致消化系統(tǒng)功能紊亂 、 舌絲狀乳頭的增殖 、 口腔腺體分泌異常等有關(guān) 臨床觀察證實 ， 黃苔的病種分布以炎癥感染為最多 ， 與發(fā)熱有較密切的關(guān)系 ， 此類患者均有實邪 ， 而機體的抗病能力較強 第五章 常用診法 （ 3）灰苔 干燥：陽明腑實 ， 熱結(jié)陰傷 （ 灰厚焦燥起芒刺 ，由黃苔轉(zhuǎn)來 ） 急下存陰 粘膩：溫病兼挾痰濕內(nèi)阻 —清熱化濕 ， 芳香化濁 滑苔：灰苔滿布 ， 光滑多津 —屬陽虛有寒 — 溫陽化濕 （ 4）黑苔 潤： ? 遍舌黑潤 —挾痰濕 ? 黑苔滑潤 —舌質(zhì)不紅 濕溫后期 ， 濕從寒化 ，陰寒內(nèi)盛 第五章 常用診法 燥： ? 黑苔焦燥起刺 ， 質(zhì)地干澀蒼老 —陽明腑實 ，腎陰耗竭 ? 黑苔干燥甚或焦枯 —腎陰耗竭 ? 舌苔干黑 ， 舌淡白無華 —濕溫后期 ， 濕隨熱化 ， 傷絡(luò)動血 ， 氣隨血脫 熱盛傷陰者居多 ， 一般而言 ， 凡黑苔焦燥 ， 厚而起刺者為腑實陰傷；薄而枯萎者 ， 為真陰耗竭；滑潤的多挾痰濁內(nèi)伏 ， 或由濕溫轉(zhuǎn)化為寒濕的征象 第五章 常用診法 現(xiàn)代研究 在熱性病中出現(xiàn)黑苔是由于舌絲狀乳頭角質(zhì)突起過長 ， 呈細毛狀 ， 在機體內(nèi)在因子與外來因子 ， 如高熱 、 脫水 、 炎癥 、 毒素刺激 、 中樞神經(jīng)系統(tǒng)及胃腸功能失調(diào) 、 霉菌及產(chǎn)色微生物的增殖 、 血色素及蛋白的碎屑分解產(chǎn)物等共同作用下而呈現(xiàn)黑色 經(jīng)臨床觀察 ， 部分黑苔患者的預(yù)后較差 ， 但也有一部分不屬于危重病例 ， 其中有的可以獲得痊愈 ， 有的屬慢性病 第五章 常用診法 (1)紅舌 舌尖紅赤起刺 心火上炎 實 舌紅有裂紋或舌上有紅點 心營熱毒極盛 鏡面舌 光紅柔嫩，看似潮濕，捫之干燥 溫 病后期，胃陰大傷 虛 淡紅而干，其色不榮 氣陰氣血兩虧 溫病后 期（濕溫） 第五章 常用診法 (2)絳舌 純絳鮮澤－熱入心包－清心豁痰 實 絳而干燥－熱邪入營－清營邪熱 光亮如鏡－胃陰衰亡－甘寒濡潤 虛 不鮮干枯而萎－腎陰耗竭－大劑滋填腎陰 還應(yīng)察其有苔無苔：兼有黃苔者為氣分之邪未盡，上罩有粘膩或霉醬苔垢者，則為兼痰濁或穢濁氣 第五章 常用診法 現(xiàn)代研究 紅絳舌的形成與舌部的炎癥 ， 粘膜固有層毛細血管增生 、 充血 、 擴張等有關(guān) 。 ” 第五章 常用診法 1．辨舌苔 （ 1）白苔：厚薄分表里，潤燥斷津液 薄白苔：主表 ? 欠潤－溫邪客于肺衛(wèi) （ 舌邊尖略紅 ） ? 干燥－表邪未解，津液已傷（舌邊尖紅） 厚白苔：主里 ? 潤： 粘膩－濕熱相搏 ， 濁邪上泛－濕溫濕阻氣分 苔膩舌絳－濕遏熱伏 ， 氣營之分 滑膩如積粉 ， 舌紫絳－濕熱穢濁 ， 郁閉膜原 白霉苔－穢濁偏盛 ， 胃氣衰敗－濕溫 、 伏暑 第五章 常用診法 第五章 常用診法 第五章 常用診法 第五章 常用診法 ? 燥： 白厚干燥－胃燥津傷 ， 脾濕未化－脾虛無布津之力 ， 胃燥無化液之源 白砂苔－邪熱迅速化燥入胃－濕熱疫 白堿苔－胃中宿