【正文】 然而，當(dāng)人體正氣素虛，或病邪已顯著耗傷了正氣時(shí)，邪正兼顧就成了溫病的重要治療原則，而在補(bǔ)正之中，以養(yǎng)陰生津和扶陽(yáng)益氣法最為常用。 醫(yī)案分析 醫(yī)案分析 ? 邪熱入于營(yíng)血 ? ——清營(yíng)熱、安血絡(luò) ? ——犀角地黃湯 五、益氣養(yǎng)陰法 ? 益氣養(yǎng)陰都屬于扶正的范疇。咽部充血明顯，大便色黑有光澤。近有低熱、畏寒、不思飲食，面色蒼白，腹部不適。繼則口腔粘膜、牙齦、鼻竅出血。 ? 趙某，女性， 40歲， 2022年 4月 4日入院。目前，復(fù)方丹參注射液（丹參、降香）已廣泛用于防治ＤＩＣ，其抗凝作用雖不及肝素快速有力，但較為安全，易于掌握運(yùn)用。如有用虎黃合劑（虎杖、生大黃、白茅根、郁金、黃芩、丹皮、苦參）治療重癥病毒性肝炎，其生存率大大高于單純用西藥治療的對(duì)照組。 ? 有人報(bào)道，治療成人肺炎時(shí)，在用清熱解毒法的同時(shí)，配合活血化瘀藥（紅花、川芎、赤芍），可提高療效。 ? 在治療急性感染發(fā)生ＤＩＣ時(shí)，活血化瘀方藥也是常用的方法。有用以治療大面積陰道血腫。 ? 對(duì)桃核承氣湯的運(yùn)用，提出了應(yīng)掌握以下幾點(diǎn)： ? 一是疼痛部位應(yīng)固定，多在小腹部，屬剌痛拒按； ? 二是排出紫黑色血，或夾血塊； ? 三是舌呈紫暗或有瘀點(diǎn)； ? 四是脈沉澀或沉實(shí)有力。 活血化瘀法在現(xiàn)代臨床上的應(yīng)用 ? 犀角地黃湯目前在臨床上多用水牛角代犀角，應(yīng)用范圍甚廣泛。益母草、當(dāng)歸、川芎、紅花等可以加強(qiáng)子宮收縮。 ? （ 7）其它作用： ? 某些活血化瘀藥物可抑制良性的異常組織增生，可能與抑制膠原合成、促進(jìn)分解等作用有關(guān)。但另有一些藥卻有增強(qiáng)免疫作用，如丹參及其復(fù)方制劑有顯著提高的細(xì)胞吞噬能力作用；當(dāng)歸補(bǔ)血湯、當(dāng)歸及其成分阿魏酸鈉、紅花黃色素、蒲黃等也可提高單核吞噬細(xì)胞系統(tǒng)的吞噬能力。 ? （６）對(duì)免疫功能的影響 ? 活血化瘀藥物對(duì)機(jī)體免疫功能的影響各有不同。其它如當(dāng)歸、赤芍、川芎、丹參等也有鎮(zhèn)痛作用。如有人用醋酸扭體法研究了２３種活血化瘀藥物，發(fā)現(xiàn)乳香、沒藥等鎮(zhèn)痛作用最強(qiáng)。 ? （５）對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)的作用 ? 疼痛與瘀血阻絡(luò)有關(guān)，通過活血化瘀可以起到止痛作用，即所謂“不痛則痛，通則不痛”。其中如大黃、丹皮、赤芍、紫草等對(duì)多種病毒有一定的抑制作用。有報(bào)道用２３種活血化瘀藥物觀察對(duì)炎癥早期毛細(xì)血管通透性亢進(jìn)的影響，發(fā)現(xiàn)當(dāng)歸、紅花可明顯地抑制，而乳香、五靈脂、血竭卻能明顯地增強(qiáng)，提示不同活血化瘀藥物對(duì)炎癥過程有不同的影響。川芎、紅花、蒲黃等活血化瘀藥在增強(qiáng)心肌收縮力的同時(shí)，還可減慢心率，其他如丹參、三七、當(dāng)歸等也可減慢心率。當(dāng)歸則表現(xiàn)為抑制心臟收縮力。 ? （２）對(duì)心血管系統(tǒng)的作用 ? 實(shí)驗(yàn)證實(shí)，許多活血化瘀方藥可增強(qiáng)心肌收縮力，如川芎、紅花、三七、牛膝、紫草、虎杖等。 活血化瘀法的作用機(jī)理 ? （１）對(duì)血液系統(tǒng)的作用 ? 瘀血的實(shí)質(zhì)與血液的生理、生化、形態(tài)的改變有密切關(guān)系，一般多表現(xiàn)為“高濃、高粘、高凝、高聚”的狀態(tài)，每有血栓形成傾向，具體表現(xiàn)在血小板數(shù)量與質(zhì)量、血凝系統(tǒng)、纖溶系統(tǒng)、血栓形成、血液流變性質(zhì)等方面。特別是該書中提出了在瘟疫中發(fā)生的一些病證與瘀血發(fā)生有關(guān)，對(duì)于深入認(rèn)識(shí)溫病的病機(jī)和探討新的治法有重大的意義。 ? 至葉天士更明確地指出了溫病中有“瘀血與熱為伍”的病證，強(qiáng)調(diào)其治療“當(dāng)加入散血之品”，并提出血分證的主要病機(jī)是耗血?jiǎng)友?，可見腔道出血和斑疹，但?duì)其出血的治療原則是“涼血散血”，可見其對(duì)“散血”之法的重視。 ? 在 《 千金要方 》 中所載的犀角地黃湯雖在后世作為溫?zé)岵⊙肿C的治療主方，但其方中既有犀角、生地等涼血之品，又有赤芍、丹皮涼血活血之品，治療邪入血分后熱瘀交結(jié)之證。 《 傷寒論 》 又進(jìn)一步論述了下焦蓄血的證治，制定了桃核承氣湯、抵當(dāng)湯、抵當(dāng)丸等活血化瘀方。在 《 內(nèi)經(jīng) 》 中提出了對(duì)血行不暢者應(yīng)予活血通絡(luò)的治療原則，如 《 素問 醫(yī)案分析 醫(yī)案分析 ? 證型分析：患者發(fā)熱伴有惡寒，身重，頭目不清，口渴不欲飲，胸悶不饑，大便不實(shí)，舌苔白膩，脈濡，證屬濕重于熱，熱遏衛(wèi)氣，治宜宣氣化濕，方用三仁湯加減 ? 杏仁 10 白蔲仁 12 生薏仁 12 半夏 10 ? 滑石 15 厚樸 10 通草 4 淡竹葉 6 四、活血化瘀法 ? 活血化瘀法是針對(duì)溫病中瘀血傾向或瘀血形成所采用的重要治法。身重，頭目不清，口渴不欲飲，脘悶不饑，體檢及輔助檢查并無異常發(fā)現(xiàn)。又服中藥解表劑，辛溫、辛涼皆嘗用，病無起色。 ? 李某，男， 71歲， 2022年 5月 12日就診。畢氏報(bào)道10例手足口病患者，有發(fā)熱，口腔潰瘍，手足有如米粒大小疤疹，用本方化裁治療，全部治愈。 ? 田氏以本方加減分別治療 4例病毒性角膜潰瘍、化膿性角膜炎、中央性視網(wǎng)膜炎、急性虹膜睫狀體炎，皆屬濕熱引起者，均獲痊愈。高氏以本方加減治療小兒鵝口瘡 23例，均治愈，療程最長(zhǎng) 4天，短者 2天，總有效率 100%。 ? (4)兒科疾病 :夏氏用本方生粗末煎服治療小兒急性傳染性肝炎 26例，服藥 3一 4天 ? 后，鞏膜黃染即退，黃疽指數(shù)恢復(fù)正常。 ? (3)婦科疾病 :劉氏等報(bào)道 1例產(chǎn)褥熱兼濕熱者，以本方加減， 3劑熱退惡露顯減， 8劑 ? 病愈。 ? 6)神經(jīng)系統(tǒng)疾病 :孟氏報(bào)道 1例口眼向左歪斜的濕熱面癱，經(jīng)針灸及中藥治療未能緩解，而以本方加減 10余劑治愈。 ? 4)泌尿系統(tǒng)疾病 :朱氏報(bào)道 1例慢性腎炎，經(jīng)中西藥治療半年后尿蛋白仍陽(yáng)性的濕熱患者，以本方加減 7劑，癥減，繼進(jìn) 25劑，癥狀消失，尿蛋白陰性。此外，中醫(yī)藥管理局把本方列為防治非典型肺炎的指導(dǎo)性用藥，用于非典型肺炎中期濕熱蘊(yùn)毒證者。 ? (2)內(nèi)科疾病 : ? 1)外感發(fā)熱 :楊氏報(bào)道 78例外感發(fā)熱，體溫 37. 540℃ ，服用本方 1劑，體溫降至正?；蚪?2℃ 以上者 43例，總有效率 %。 ? 4)腮腺炎、流行性腦炎 :白氏用本方加牛蒡子、七葉一枝花、制大黃、僵蠶，外用仙人掌去刺切薄片外貼患處， 3劑熱退腫消。 ? 3)鉤端螺旋體病、出血熱 :金氏報(bào)道 1例鉤端螺旋體病合并急性腎衰竭，經(jīng)用青霉素、 ? 激素及對(duì)癥治療 8小時(shí)仍無效的病人。 ? 2)傷寒 :鄭氏用本方去貝母，加黃連、蘇葉、姜半夏，治療 1例傷寒， 3劑后，發(fā)熱消退，病情顯著好轉(zhuǎn)， 1周治愈。葉氏等用本方加減治療病毒性淤膽型肝炎 42例，總有效率 。 ? 實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)甘露消毒丹具有抗菌、抗炎、解毒、利膽、保肝等多種作用。其治療的病癥大多屬于濕熱證，涵蓋了溫病 (以濕熱病、暑熱病、溫?zé)釆A濕病為主 )及與其相關(guān)的臨床各科疾病。豬苓湯則多用于治療兼見陰虛的小便不利病證，如用于各種急慢性的泌尿系統(tǒng)感染性疾病、腎炎，也有用于流行性出血熱少尿期的治療。其它，有用本方治療蠶豆病黃疸、小兒膽汁粘稠癥而取效者。至于藿樸夏苓湯，在臨床上有用于感冒、傷寒并發(fā)肝功能損害、水腫、黃疸等。 ? 以上三方都是以芳香化濕法為主治療濕邪為病者。此外，本方還可以用以治療腎盂腎炎、小兒急性腎炎等報(bào)道。還有用本方治療蕁麻疹而取效的報(bào)道。 祛濕法的現(xiàn)代臨床應(yīng)用 ? 芳香化濕法在現(xiàn)代臨床上有較廣泛的應(yīng)用，如藿香正氣散多用于外感寒濕之邪，或外感風(fēng)寒、內(nèi)傷濕滯的病證，治療腸胃型流感、急性胃腸炎，每有較好的療效。蒼術(shù)甙對(duì)小鼠、大鼠、兔、犬等都有降血糖的作用，認(rèn)為是促進(jìn)糖酵解之故。二者混合物有劑量依存性的抗痙攣?zhàn)饔?，說明蒼術(shù)提取物對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)有抑制作用。以200mg/kg給大鼠灌胃，對(duì)幽門結(jié)扎型、組織胺型、阿斯匹林型、應(yīng)激型胃潰瘍都有一定的抗?jié)冏饔茫砻髌鋵?duì)各種實(shí)驗(yàn)性胃潰瘍有預(yù)防作用。其對(duì)多種霉菌也有抑制作用。 ? （ 2）抗病原微生物：實(shí)驗(yàn)提示，蒼術(shù)制劑在進(jìn)行煙熏時(shí)，可對(duì)流感病毒、腮腺病毒等多種病毒有滅活作用，對(duì)口腔支原體、肺炎支原體、肺炎球菌、乙型溶血性鏈球菌 A群、黃曲霉菌等有殺滅作用。這些藥并能增加消化液的分泌，促進(jìn)消化和增進(jìn)食欲。 祛濕法的作用機(jī)理 ? 現(xiàn)代實(shí)驗(yàn)研究證實(shí)，祛濕法的方藥的藥理作用較復(fù)雜，主要有這下幾方面。 ? 《 溫病條辨 》 中，對(duì)濕溫及其它濕熱性溫病的治療多遵葉天士之法，并明確提出了濕熱為患“非若寒邪之一汗而解，溫?zé)嶂粵黾赐恕?，?qiáng)調(diào)凡濕與熱相合的病證，其治療必須兼治其濕。 ? 而薛生白 《 濕熱病篇 》 為論述濕熱病的第一部專著，該書對(duì)濕熱病的發(fā)生發(fā)展規(guī)律、濕熱之邪在衛(wèi)表、氣分、營(yíng)血分及后期陰傷的病證，作了系統(tǒng)論述，對(duì)各種濕熱病證提出了具體的診斷和治療方藥。 ? 在葉天士 《 溫?zé)嵴?》 中，提出對(duì)濕邪與溫邪相合者，應(yīng)“或透風(fēng)于熱外，或滲濕于熱下，不與熱相搏，勢(shì)必孤矣”。 ? 到清末吳又可 《 溫疫論 》 中，對(duì)邪伏膜原證所用的達(dá)原飲，雖屬和解之劑，但也可看作是祛化濕熱穢濁的方劑。如劉河間在 《 內(nèi)經(jīng) 》 “淡滲”基礎(chǔ)上，提出“治濕不利小便，非其治也”?；蝽э嬀茲{，多食柑橘瓜果之類，皆濕從內(nèi)傷者”。濕證 》中說：“夫濕之為病，所感不同，有從外感而得之者，有從內(nèi)傷而得之者。該書中的半夏瀉心湯、生姜瀉心湯、甘草瀉心湯，創(chuàng)苦辛開降法，為后世治療濕熱蘊(yùn)阻中焦證開了先河。并在 《 活人書 》 中提出以白虎加蒼術(shù)湯為治療濕溫的主方。” 《 內(nèi)經(jīng) 》 中對(duì)濕為患的治療原則和大法，一直為后世后遵循。在病機(jī)上提出了“諸濕腫滿，皆屬于脾”，“諸頸項(xiàng)強(qiáng)，皆屬于濕”，在對(duì)濕的治療方面，提出了“淡味滲泄”之法，并在 《 素問 其在天為濕，在地為土，在體為肉，在臟為脾，在色為黃 …… ，在竅為口，在味為甘，在志為思，思傷脾 …… 。如 《 素問 ④對(duì)溫病中出現(xiàn)的小便不利，應(yīng)區(qū)別不同情況而施治：如屬氣化不利而濕邪內(nèi)阻，致水濕不能外出者，主以宣化氣機(jī)以利濕；如屬陰液消耗而小便不利者，應(yīng)主以清熱養(yǎng)陰，而不能濫用分利水濕之法。②如濕邪已化燥，即不可再盲目使用祛濕之品，以免助熱傷陰。分利濕邪法，代表方劑如茯苓皮湯。 ? 祛濕解熱法大致分為以下幾種：宣氣化濕法，代表方劑如三仁湯。 ? 治法處方：證屬陽(yáng)明腑實(shí)，治宜通腑泄熱，方用調(diào)味承氣湯 ? 酒煨大黃 20 芒硝 15 炙甘草 6 三、祛濕法 ? 由于溫病中有一大類是屬于濕熱性質(zhì)的，而即使是溫?zé)嵝缘臏夭?，也往往兼夾有濕邪，所以祛濕法是治療溫病的一個(gè)重要方法。 醫(yī)案分析 ? 李子，十九歲，傷寒九日，醫(yī)作陰證治之，予附子理中丸數(shù)服，其證增劇，脈沉數(shù)得六、七至，夜呼叫不絕，全不得睡，又喜飲冷水，且三日不見大便。另外，承氣湯方配合用于急腹癥術(shù)后的治療亦有顯著的效果。 ? 李氏以通腑解毒湯 (桃仁承氣湯加味而成 )，直腸點(diǎn)滴治療潰瘍病穿孔 56例，結(jié)果治療當(dāng)晚或次晨即排氣排便，繼之腹痛減輕，體溫下降。 ? 劉氏治療小兒肺炎時(shí)，對(duì)病勢(shì)急暴兇險(xiǎn)，有里實(shí)熱象者，采用攻下療法，用大承氣湯加減，收效常較顯著，體會(huì)到肺與大腸相表里，在治療時(shí)如不“上病下取，實(shí)則瀉之，通利大腸”則不足以減輕肺氣奎塞，病情難以改善。 ? 史氏等治療小兒肺炎時(shí)認(rèn)為肺與大腸相表里，肺氣郁滯，失于肅降，可致大腸排泄不暢，而大腸雍塞，腑氣不利，亦可致肺失肅降，根據(jù)兩者相互影響的機(jī)制。 ? 杜氏在治療肺炎高熱時(shí)，宗 《 溫病條辨 》之宣白承氣湯，常能收到一劑便通熱減，三劑熱平，咳輕痰少，一周左右痊愈的療效。 ? (3)急性肺部感染 :肺與大腸相表里，病則互為影響。 ? 陳氏根據(jù)“急下存陰”之理論，采用加味桃核承氣湯治療重癥出血熱急性腎衰 21例，痊愈 20例，死亡 1例。 ? 徐氏以通腑泄熱灌腸液 (增液承氣湯加鮮茅根、車前子、通草、知母、黃柏 )灌腸治療急性腎衰 49例，結(jié)果有效率為 %。 ? 周氏據(jù)此采用瀉下通癖，兼以滋陰利水的治法，結(jié)果治療組顯效率為 %，總有效率為 96%，兩組比較有顯著差異 (P0. 01 )。 ? (2)流行性出血熱 :承氣湯方在流行性出血熱的治療中運(yùn)用廣泛，流行性出血熱少尿期多有不同程度的急性腎衰竭，表現(xiàn)為少尿或尿閉、代謝紊亂、尿毒癥等一組危重綜合征，為導(dǎo)致死亡的原因之一，治療較為棘手。 ? (1)急性膽道感染 :臨床在治療急性膽道感染中，王氏根據(jù)其病理基礎(chǔ)主要為“熱、毒、癖、閉”，主要病機(jī)為熱毒熾盛，彌漫侵害全身臟腑組織，血脈疲阻，氣機(jī)郁閉，腑氣不通，而以清熱解毒，化疲通腑為法，自擬解毒化疲湯 (由小承氣湯加味而成 )，采用口服與灌腸雙管齊下進(jìn)行治療共 47例，設(shè)立對(duì)照組 41例 (以抗生素為主治療 )，結(jié)果，發(fā)現(xiàn)兩組療效基本相同 (P0. 05)，在體溫恢復(fù)正常的時(shí)間上，中藥組較對(duì)照組明顯縮短，中藥組的各項(xiàng)指標(biāo)改善亦較對(duì)照組為優(yōu)。承氣湯方因其藥力峻猛，力專效宏，常能立起沉病，作用顯著，因而，被廣泛用于外感熱病危急病證的治療并收到較好效果。 ? 天津一中心醫(yī)院用大承氣湯合清瘟敗毒飲治療有腑實(shí)