【正文】 、杏仁治療小兒肺炎 25例，結(jié)果全部病例在 35天內(nèi)痊愈。王氏以銀翹散合麻杏石甘湯加減治療小兒支原體肺炎 30例，結(jié)果兩組在退熱、止咳、肺部體征消失、 X線吸收好轉(zhuǎn)時(shí)間和療程均相近，無顯著差異 (P0. 05) 。 ? (3)婦科疾病 :李氏用銀翹散加減制成合劑用于溶血性鏈球菌所致的產(chǎn)后子宮內(nèi)膜炎 ? 6例，收到較好療效。朱氏報(bào)道有用銀翹散去甘草、淡竹葉，加黑山梔、細(xì)生地治療產(chǎn)褥感染，應(yīng)用抗生素?zé)o效者 2例，服 45劑后痊愈。 ? (4)其他疾病 :朱氏綜合近年銀翹散在皮膚科運(yùn)用現(xiàn)狀，用銀翹散加減治療上部瘡瘍和皮膚病 38例，結(jié)果服藥 210天后均治愈。用銀翹散治療多種眼病，取得較好療效，治一色素膜炎患者，服用銀翹散 4劑后，刺激癥狀消失，服 60余劑后余癥均減或消失。 ? 總之，銀翹散臨床運(yùn)用十分廣泛，在眾多病證的治療中，取得較為顯著的療效。但在科研設(shè)計(jì)，臨床觀察等方面研究尚有待于進(jìn)一步深入。 ? 藥物劑型研究 :由于銀翹散丸劑、片劑、煎劑有時(shí)療效欠佳，人們從各個(gè)角度對劑型進(jìn)行研究探討，有報(bào)道將銀翹散制成口服液，方中含揮發(fā)油成分藥物以蒸餾法提取，其他藥物經(jīng)水煮濃縮、沉淀、過濾等提取，可從根本上解決丸劑分解遲緩的問題，避免揮發(fā)成分的損失。如何尋求較好的劑型來保證足夠的治療藥量和服用后如何快速利用吸收是今后需加以重視研究的課題之一。 桑菊飲的研究 ? 桑菊飲也是重要的辛涼解表方，有報(bào)道用本方治療麻疹在疹前或透疹時(shí)喘急之危候。如屬表實(shí)怫郁，身熱無汗，點(diǎn)出不快者，宜用桑菊飲去菊花，加麻黃、生石膏、前胡。 ? 有報(bào)道用本方治療流行性乙型腦炎邪在衛(wèi)分，有汗不解者，可先用辛涼透邪，后用解毒之法。方用桑菊飲加牛蒡、銀花，若熱盛則可加石膏。 ? 本方更多是用于治療上呼吸道感染，對于以咳嗽、痰稠口干、發(fā)熱為主要臨床表現(xiàn)者，用本方有較好的效果， ? 王某，男， 24歲，學(xué)生， 2022年 4月9日初診。昨日活動(dòng)后汗出當(dāng)風(fēng)，今晨起發(fā)熱惡寒（體溫 ℃ ）伴見頭痛，咽痛、口渴，輕微咳嗽無痰。舌苔薄白，舌尖紅，脈浮數(shù)。 ? 醫(yī)案分析 醫(yī)案分析 ? 證型分析：患者發(fā)熱惡寒，頭痛，咽痛，口渴，輕微咳嗽無痰，舌苔薄白，舌尖紅，脈浮數(shù)，證屬風(fēng)熱犯于肺衛(wèi)， ? 立法處方：證屬風(fēng)熱犯于肺衛(wèi)，治宜辛涼解表，宣肺泄熱。 ? 方劑：銀翹散 ? 銀花 12 連翹 12 杏仁 10 牛蒡子 10 ? 桔梗 10 蘆根 10 玄參 10 竹葉 10 ? 豆豉 6 荊芥穗 6 薄荷 6 甘草 6 ? 王某，女， 35歲，農(nóng)民， 2022年 7月 4日就診，自訴：兩天前外出受暑，當(dāng)晚納涼感寒，昨日高熱畏冷，頭痛、胸悶、煩躁不安，口渴欲飲，小便短赤，舌紅苔薄黃稍膩，脈浮濡數(shù)，查體：體溫 ℃ ， X線胸透（一），血檢：白細(xì)胞 109 。 ? 感暑受寒，暑熱內(nèi)伏，復(fù)為寒閉 ? ——祛暑解表，清熱化濕 ? ——新加香薷飲 二、清熱法 ? 由于邪熱亢盛是溫病的基本病理變化，所以清熱法在溫病的治療中占有特殊重要的地位。 清熱法是以寒涼性質(zhì)的藥物清除邪熱的一種治法，又稱為“清法”。 ? 其中包括了傳統(tǒng)所說的清熱解毒、清熱瀉火、辛寒清熱、輕清宣氣、清熱涼血等法。 清熱法的發(fā)展概說 ? 清熱法早在 《 內(nèi)經(jīng) 》 中就是一個(gè)治病的重要方法。在 《 素問 至真要大論 》 中提出了“熱者寒之，溫者清之”的治療原則；對于因陰虛而導(dǎo)致發(fā)熱的治療，又提出了“諸寒之而熱者取之陰”的治療原則，即對陰虛發(fā)熱者如投用寒涼清熱藥不效，就應(yīng)通過滋養(yǎng)陰液來解除內(nèi)熱，在 《 史記 》中記載了倉公用火齊湯（按周魁 《 溫癥指歸 》 釋，火齊湯即是三黃湯，即黃連、黃芩、黃柏）治療熱病。 ? 在張仲景的 《 傷寒論 》 中，清熱法也有較為廣泛的運(yùn)用。該書中創(chuàng)制了若干清熱方劑，如白虎湯、梔豉湯、竹葉石膏湯、瀉心湯、黃芩湯、葛根芩連湯、白頭翁湯、黃連阿膠湯等。這些方劑也是后世治療溫病的常用方。 ? 至唐代孫思邈 《 千金要方 》 中，治療溫?zé)岵〉那鍩岱接钟辛诵碌陌l(fā)展。這些發(fā)展主要表現(xiàn)在：一是重視清熱解毒法的選用，在清熱方中用了許多 《 傷寒論 》 中未曾用過的藥物，如大青葉、龍膽草、玄參、苦參、犀角、羚羊角等；二是該書中創(chuàng)制了治療血分熱盛的犀角地黃湯、搶救溫?zé)岵「邿嵘窕璇d厥的紫雪丹等。 ? 到金元時(shí)期，清熱法又有了新的進(jìn)展，特別是被稱為是寒涼派開山祖的劉河間，基于“六氣皆從火化”和“六經(jīng)傳受皆是熱證”的認(rèn)識(shí)，強(qiáng)調(diào)治療外感溫?zé)岵‘?dāng)使用寒涼清熱方藥，其所創(chuàng)制的防風(fēng)通圣散、雙解散等方，即是以寒涼清泄里熱藥物為主。 ? 到明清時(shí)代溫病學(xué)形成后，清熱法的運(yùn)用更臻完善，對于溫病各個(gè)階段的不同里熱證候，都有相應(yīng)的清熱方藥，如上焦氣分熱盛者主以清宣，肺胃熱盛者主以辛寒，熱入營分者則主以清營泄熱，熱入血分即投以涼血解毒，邪熱久留于陰分則宜滋陰透熱等。在此同時(shí)，又把清熱法用于清心開竅、清熱息風(fēng)、清化濕熱等方面，從而使溫病治療中清熱一法的理法方藥俱備。這些理論和經(jīng)驗(yàn)，為現(xiàn)代運(yùn)用清熱法和開展清熱法作用機(jī)理的研究奠定了基礎(chǔ)。 清熱法的作用機(jī)理研究 ? （ 1）對病原微生物的作用 ? 病原微生物是引起人體感染性疾病的主要外在因素，也是發(fā)熱的主要原因之一，清熱方藥往往對病原微生物有一定的作用?，F(xiàn)代大量的實(shí)驗(yàn)證實(shí)，許多清熱方藥具有廣譜的抗病原體活性。 ? 實(shí)驗(yàn)證明，清熱藥中具有較顯著抗病毒活性的中藥有黃柏、大黃、虎杖、貫眾、連翹、紫草、大青葉、牛黃、蒲公英、銀花等。也有報(bào)道，銀翹散、荊防敗毒散、藿香正氣散、玉樞丹等復(fù)方對流感病毒有抑制作用；白虎湯能降低感染乙腦病毒幼鼠的死亡率。 ? 在抗菌作用方面，許多清熱方藥在體外實(shí)驗(yàn)中也表現(xiàn)了明顯的廣譜抑菌或殺菌作用，如從黃連、黃柏、三顆針等藥中分離的小檗堿、小檗胺等，大黃中所含的大黃酸、大黃素和蘆薈大黃素等，紫草中所含的萘醌類化合物，白頭翁中所含的原白頭翁素，魚腥草所含的癸酰乙醛，連翹所含的連翹酚，金龜蓮所含的慶四素及慶四甙，秦皮所含的秦皮乙素，虎杖中所含的白藜蘆醇等等。 ? 此外，清熱方藥對其他病原體也有一定的抑殺作用，如千里光中所含的氫醌對鉤端螺旋體的最低抑制濃度為 1： 25～ 50萬，大黃素則為 1： ，小檗堿為 1： 。大蒜油對多種深部致病性霉素的最低抑制濃度為１微克／毫升。青蒿素則有很強(qiáng)的抗瘧作用等。 ? （ 2）抗毒作用 ? 微生物毒素包括外毒素、內(nèi)毒素和其他的一些毒性產(chǎn)物，是溫邪的組成部分，也是溫邪致病力的主要表現(xiàn)。 ? 毒素對人體的影響主要表現(xiàn)在兩個(gè)方面：一是可造成機(jī)體功能紊亂和組織損害，甚則可因感染中毒癥而導(dǎo)致機(jī)體死亡；二是毒素可以損害機(jī)體的抗感染防御機(jī)制，從而使人體的抵抗力明顯下降，又進(jìn)一步加重了感染的嚴(yán)重程度。而現(xiàn)代許多實(shí)驗(yàn)證實(shí)，一些清熱方藥對病原體產(chǎn)生的毒素有一定的對抗或中和作用。具體表現(xiàn)在：可抑制毒素的生成，或使毒素減毒、滅活；可對抗毒素對機(jī)體的損害，對機(jī)體發(fā)揮有效的保護(hù)作用；可加速毒素在體內(nèi)的廓清。 ? （ 3）對免疫功能的作用 ? 免疫系統(tǒng)功能是人體抗感染最重要的防御機(jī)制，直接影響到疾病的發(fā)生、發(fā)展和預(yù)后轉(zhuǎn)歸?，F(xiàn)代實(shí)驗(yàn)表明，清熱方藥對人體免疫系統(tǒng)有較為廣泛的影響，從而在對提高人體抗感染免疫能力及減輕變態(tài)反應(yīng)等方面發(fā)揮重要作用。 ? 現(xiàn)代研究表明，清熱方藥能明顯提高人體的非特異性免疫功能，具體表現(xiàn)在：一些清熱方藥可增高外周血白細(xì)胞數(shù)，增強(qiáng)多形核白細(xì)胞的吞噬能力，如生地、玄參、虎杖、水牛角等，都可提升外周血白細(xì)胞；黃連、小檗堿、黃芩、梔子、銀花、大青葉、穿心蓮、野菊花、白花蛇舌草等，均可在體內(nèi)或體外加強(qiáng)白細(xì)胞的吞噬能力。 ? （ 4）對發(fā)熱的影響 ? 清熱法的直接效果主要是表現(xiàn)在退熱、解熱作用方面。清熱方藥的運(yùn)用十分廣泛，幾乎對感染全過程的發(fā)熱都要選擇相應(yīng)的解熱方藥。 ? 現(xiàn)代實(shí)驗(yàn)證實(shí)，許多清熱方藥都具有解熱作用，如石膏、知母、黃連、黃芩、梔子、大青葉、銀花、連翹、蘆根、玄參、紫草、丹皮、苦參、穿心蓮、犀角、羚羊角、牛黃、野菊花、大黃、白虎湯、犀角地黃湯、黃連解毒湯、紫雪丹、葛根黃連湯、復(fù)方連翹注射液、清膽注射液、清熱解毒注射液等。但這些方藥的解熱作用不僅限于對發(fā)熱、散熱機(jī)制的調(diào)整，還包括了對病原體及其毒素等外熱原生成的抑制和對抗，并對內(nèi)熱原生成、前列腺素合成的及體溫調(diào)定點(diǎn)上移等方面也有抑制作用，因而其退熱效果較穩(wěn)定，作用較平和，較少出現(xiàn)副作用。 ? （ 5）對炎癥過程的影響 ? 炎癥過程是感染性疾病的主要病理表現(xiàn)之一。炎癥反應(yīng)是機(jī)體的重要防御反應(yīng)之一：早期炎癥反應(yīng)時(shí)，毛細(xì)血管通透性增加，血中補(bǔ)體等調(diào)理因子在感染局部漏出，發(fā)揮殺菌、中和病毒等作用；中期的炎癥反應(yīng)，白細(xì)胞游走，吞噬細(xì)胞從血管內(nèi)皮向游出，發(fā)揮消滅病原體的作用；晚期的炎癥反應(yīng)則表現(xiàn)為組織的增生修復(fù)。然而，炎癥反應(yīng)過程，則可引起許多癥狀和痛苦，并對機(jī)體造成損害。 ? 清熱方藥對炎癥的各個(gè)階段均有一定的影響，表現(xiàn)出良好的抗炎作用。如對于炎癥的早期階段，銀花、連翹、射干、蚤休、大青葉、穿心蓮、黃連、黃柏、黃芩、紫草、龍膽草、牛黃、丹皮、秦皮、大蒜、魚腥草等中藥，以及龍膽瀉肝湯、清膽注射液、清熱解毒注射液等復(fù)方，均可抑制多種致炎因子導(dǎo)致的毛細(xì)血通透性增強(qiáng)、抑制滲出和水腫的發(fā)展，有助于炎癥的消退。 ? （ 6）對垂體腎上腺皮質(zhì)功能的影響 ? 腎上腺皮質(zhì)功能是機(jī)體非特異性抵抗力的重要生理基礎(chǔ)之一，在機(jī)體的抗感染能力方面有著至關(guān)重要的作用，對于感染的發(fā)生、發(fā)展、預(yù)后轉(zhuǎn)歸也有重要的意義。 ? 清熱方藥對腎上腺皮質(zhì)功能的影響主要有兩途徑：一是通過興奮垂體前葉或其以上部位而引起腎上腺皮質(zhì)活躍；二是影響腎上腺皮損激素的代謝滅活。如穿心蓮、山豆根、大蒜、小檗堿、黃連、秦皮、白花蛇舌草、犀角、養(yǎng)陰清肺湯、清熱解毒液等，均有興奮腎上腺皮質(zhì)功能的作用，并證實(shí)穿心蓮、清氣解毒液等可通過神經(jīng)體液途徑而使腎上腺皮質(zhì)功能活躍，作用點(diǎn)在皮質(zhì)下中椎。實(shí)驗(yàn)又發(fā)現(xiàn)，生地、知母等還可拮抗外源性激素對神經(jīng)體液途徑的反饋性抑制，并能延續(xù)肝臟對皮質(zhì)激素的分解代謝。 ? （ 7）對微循環(huán)及血凝的影響 ? 在感染過程中，多伴有局部血液循環(huán)及血凝狀態(tài)的改變，特別在急性炎癥反應(yīng)中，由于病變的刺激，必然引起微循環(huán)異常反應(yīng)，同時(shí)造成血凝增高，又進(jìn)一步影響微循環(huán)，這樣勢必妨礙人體發(fā)揮正常的抗感染作用。所以對感染病證的治療，特別是當(dāng)出現(xiàn) DＩＣ病理改變時(shí)，具有重要的意義。 ? 現(xiàn)代實(shí)驗(yàn)證實(shí)，野菊花、金薺麥及其存放成分與黃烷醇及抑制血小板聚集，黃芩有抑制血小板聚集及穩(wěn)定細(xì)胞膜等作用，所以可防治內(nèi)毒素所引起的大鼠實(shí)驗(yàn)性ＤＩＣ。 ? （ 8）抗休克作用 ? 感染性休克是感染病證導(dǎo)致死亡的重要原因。現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)，一些清熱方藥有一定的抗休克作用。如清膽注射液對貓的內(nèi)毒素休克有升壓穩(wěn)壓作用，這一作用與其改善心功能、增加冠脈流量、改善微循環(huán)、對抗去甲腎上腺素所致的血管痙攣等作用亦有密切關(guān)系。銀花及其復(fù)方制劑對綠膿桿菌內(nèi)毒素休克也有明顯的保護(hù)作用。六神丸、消炎解毒丸、黃連解毒湯等均可降低內(nèi)毒素所致的小鼠休克死亡率。當(dāng)然，清熱方藥的抗休克作用是其多種作用的綜合，而不僅是對血壓的影響。 ? （ 9）其他作用 ? 清熱方藥在治療機(jī)體感染中的作用還有其他一些方面。如連翹、黃芩、梔子、蒲公英、黃連解毒湯等具有保肝作用；茵陳、大黃、梔子、黃連、清熱注射液（柴胡、黃芩、大黃、茵陳、龍膽草、銀花）等有利膽作用；八正散、龍膽瀉肝湯、清熱注射液等有利尿作用；犀角、牛黃、生地等有強(qiáng)心作用；牛黃、羚羊角、梔子、芍藥、丹皮、紫雪丹有鎮(zhèn)靜抗驚作用等。還有一些清熱方藥兼有鎮(zhèn)咳、化痰、平喘、擴(kuò)張冠脈、提高心肌抗缺氧性損傷等作用。 清熱法在現(xiàn)代臨床上的運(yùn)用 ? 清熱法在現(xiàn)代臨床上，廣泛運(yùn)用于各種急性傳染病、感染性疾病和其他多種熱性病。其中療效較好的如流行性乙型腦炎、流行性出血熱、流感、病毒性心肌炎、急性或暴發(fā)型肝炎、病毒性肺炎、大葉性肺炎、流行性腦脊髓膜炎、肺膿瘍、急性菌痢、腸傷寒、急性闌尾炎、急性膽道感染、急性泌尿系感染等。 ? 特別是結(jié)合劑型改革，研制了一批治療高熱的清熱藥，如沖劑中有青羌沖劑（大青葉、連翹、太子參、羌活、川芎）治療上呼吸道感染，小兒清熱沖劑（連翹、黃芩、大青葉、生甘草）治療小兒上呼吸道感染，芒果葉沖劑（芒果葉提取芒果甙后的母液）治療流行性感冒高熱等； ? 合劑中有清熱飲（薄荷、蒲公英、紫花地丁、魚腥草、鴨跖草、陳皮）和風(fēng)熱合劑（黃芩、柴胡、羌活、板藍(lán)根、蒲公英）治療風(fēng)熱型感冒；糖漿劑中有熱毒清（銀花、大青葉、荊芥、薄荷、桔梗、藿香、神曲、蟬衣、蘆根、甘草）治療小兒外感發(fā)熱等；注射液中有清熱解毒針（虎杖、腫節(jié)風(fēng)、敗醬草、魚腥草）治療各種細(xì)