【正文】 溫病學(xué)常用治法研究 ? 溫病治法的內(nèi)容極其豐富。以祛邪而言，有解表、清熱、攻下、和解、祛濕、化瘀等法，以扶正而言，有滋陰、溫陽、益氣等法。近年來研究較為集中、成果較多的是解表、清熱、攻下、化瘀、益氣養(yǎng)陰等治法。 一、解表法 ? 溫病初期多表現(xiàn)為表證，所以解表法是溫病初期主要治法。在溫病中較常用的是泄衛(wèi)透表法，此法的作用是開泄腠理、疏解表邪、透疹外達(dá)。泄衛(wèi)透表法又可分為如下幾種： ? 疏風(fēng)泄熱法，代表方劑如銀翹散、桑菊飲； ? 透表清暑法，代表方劑如新加香薷飲； ? 宣表化濕法，代表方劑如藿樸夏苓湯； ? 疏表潤燥法，代表方劑如桑杏湯。 ? 運(yùn)用泄衛(wèi)透表法時，應(yīng)注意以下幾點(diǎn)： ? ①對溫病邪在衛(wèi)表者，一般忌用辛溫發(fā)汗法，重在疏解透表。 ? ②在溫病初起時，如屬里熱外發(fā)而無表證者，不可用本法。 ? ③對溫病表證的治療，雖主以辛涼，但也應(yīng)注意不可過于寒涼，以防涼遏不解。 ? ④使用本法應(yīng)中病即止，避免過汗傷津。 解表法的發(fā)展概況 ? 解表法是中醫(yī)治療疾病較早使用的一種治法，在中醫(yī)學(xué)兩千多年的發(fā)展歷史中有著較大的變化。早在 《 內(nèi)經(jīng) 》 中，提出了對表證的治療方法主要是發(fā)汗法，正如 《 素問 陰陽應(yīng)象大論 》 所說：“其在表者，汗而發(fā)之?！? 因而直到如今，解表法還稱為“汗法”。 ? 由于有發(fā)汗作用的方藥一般都具辛溫之性，所以當(dāng)時所用的解表法后世稱之為辛溫解表法，東漢張仲景 《 傷寒論 》 中治療傷寒邪在太陽的表證時，所用的麻黃湯、桂枝湯等都屬辛溫解表法之例，方中以麻黃、桂枝等辛溫解表藥作為主藥，有發(fā)汗祛邪的作用。但在 《 傷寒論 》 中還有在辛溫解表法中配合寒涼之品的方劑，如治療風(fēng)寒表實(shí)證，并有里熱的大青龍湯，即以麻黃、桂枝等辛溫解表藥與石膏辛寒之品相伍，有發(fā)汗解表、清熱除煩之功。 ? 到了晉代 《 肘后方 》 中以辛溫解表與寒涼清熱藥并用，治療熱性病邪在表者，又有了一些新的方劑，如葛根解肌湯治療傷寒一、二日，藥用葛根、芍藥、麻黃、大青葉、甘草、黃芩、石膏、桂、大棗等。 ? 并且還有一批由解表藥與清熱解毒藥相配伍的方劑，如黑奴丸 (又名水解丸 )，該方由麻黃、大黃、黃芩、芒硝、釜底墨等組成，治療傷寒五、六日，胸中大熱，口噤者。 ? 而在 《 千金要方 》 中，這類方劑就更多了。如在卷九治肝腑臟溫病陰陽毒，頸背雙筋牽，先寒后熱，腰強(qiáng)急縮，目中生花，方中用桂心、香豉、柴胡等配合大青、梔子、石膏； ? 治肺腑臟溫病陰陽毒熱暴氣斑點(diǎn)方中用蔥須、豉、生葛、升麻等配合大青、石膏、梔子等； ? 葛根龍膽湯治傷寒三四日不差，身體煩毒而熱，用葛根、升麻、桂心、麻黃等配合大青、龍膽、石膏、黃芩等。 ? 這些都是以解表藥與清熱藥相配伍的方劑，由此也可看到，當(dāng)時在運(yùn)用解表藥的同時就已注意到祛除邪熱的重要性。當(dāng)然，在當(dāng)時這種用法有部分是針對表里同病的病證而設(shè)的。 ? 到宋代，對治療表證佐以寒涼這一認(rèn)識又有了進(jìn)一步的發(fā)展，如朱肱在 《 類證活人書 》 中提出了在江淮地區(qū)用桂枝湯時在春末及夏至以前，應(yīng)加用黃芩，而在夏至以后，則宜加入石膏、知母，這就表明當(dāng)時在辛溫解表方藥的運(yùn)用方面，正在尋求新的實(shí)破。特別是宋代醫(yī)家韓祗和在 《 傷寒微旨論 》 中明確提出表證有各種不同的類型，其治療方法各異：“邪氣在表，陰氣獨(dú)有余，可投消陰助陽發(fā)表藥治之?！奔匆孕翜貫橹鳌５硪磺闆r是“邪氣在表，陽氣獨(dú)有余，可投消陽助陰藥以解表”。顯然，這后者屬表熱之證，故用藥在柴胡、豆豉、升麻等解表藥中加入石膏等寒涼清熱藥。韓氏的這一論述在解表法的發(fā)展上有重大的意義。 ? 金元時代，由于以劉河間為代表的“寒涼派”的崛起，強(qiáng)調(diào)“六經(jīng)傳受自淺至深，皆是熱證”，把 《 肘后方 》《 千金要方 》 中以辛溫解表藥與寒涼清熱藥并用之法提高到理論的高度來認(rèn)識。明確提出了熱性病初起不可純投辛溫之劑，對邪熱在表者，常用滑石、石膏、蔥白、豆豉等以辛涼疏泄、開發(fā)郁熱，并創(chuàng)防風(fēng)通圣散、雙解散等方，說明對熱性病的治療更注重寒涼清熱藥物的運(yùn)用。 ? 而在張子和 《 儒門事親 》 中，又明確提出了汗法不僅辛溫解表一法：“世俗止知惟溫?zé)嵴邽楹顾?，豈知寒涼亦能汗也”。并提出了有辛涼和辛溫兩法：“南陲（ chui）之地多熱，宜辛涼之劑解之；朔方之地多寒，宜辛溫之劑解之；午未之月多暑，宜辛涼解之。子丑之月多凍，宜辛溫解之。少壯氣實(shí)之人宜辛涼解之，老耆（ qi）氣衰之人宜辛溫解之 ……” 。這為后世的解表法分為辛溫、辛涼打下了基礎(chǔ)。 ? 而在明代由王履提出了溫病的病理特點(diǎn)是里熱外發(fā)，即使有表證，也多屬里熱郁表所致，因而與傷寒是完全不同的兩類疾病。因而王氏提出對溫病的治療，除用辛涼之法外，主張：“法當(dāng)清里熱為主，佐以清表之法，亦有里熱清而表自解者?！蓖跏系倪@一觀點(diǎn)對于認(rèn)識表證的實(shí)質(zhì)和解表法的作用機(jī)理有很大的啟發(fā)，王氏的貢獻(xiàn)及對后世的影響是十分巨大的。 ? ? 總的來說，從 《 傷寒論 》 以后，對表證的治療，是以辛溫解表為主。但到宋金元以至明代，逐漸出現(xiàn)了一些用寒涼藥物治療表證的方劑，而且對表證和解表法的認(rèn)識也有了新的見解，從而在治療表證方面出現(xiàn)了一個較大的飛躍。 ? 到了清代，隨著溫病學(xué)的趨于成熟，對表證的認(rèn)識又進(jìn)一步出現(xiàn)了新的變化。 ? 葉天士在 《 臨證指南醫(yī)案 》 中對風(fēng)溫、溫?zé)岬炔〉闹委?，多用牛蒡子、薄荷、桑葉、連翹、山梔等藥。該書中明確指出：“上焦藥用辛涼，中焦藥用苦辛寒，下焦藥用咸寒?！逼湫翛鏊紊辖怪C，即是指邪犯肺衛(wèi)。 ? 而吳鞠通的 《 溫病條辨 》 更進(jìn)一步創(chuàng)銀翹散、桑菊飲等辛涼解表之方。 ? 實(shí)際上，所謂辛涼解表，其主要的特點(diǎn)是使用藥性寒涼、具有疏表、清熱作用的藥物，而其中有一些藥物在邪入氣分甚至入營血分后仍然可以使用，如銀花、連翹等。也可以說，辛涼解表法已打破了傳統(tǒng)解表藥的用藥范圍，這是治療表證的一個重要突破。 ? 然而明清時期的溫病學(xué)家對表證的處理并非只有辛涼解表一法，而往往還善用辛溫之品，或辛溫與寒涼清熱藥并用。隨著溫病學(xué)的形成，還出現(xiàn)了針對感受暑濕又受外寒而設(shè)的透表清暑法、針對濕熱病邪初犯所致濕熱困遏肌表而設(shè)的宣表化濕法、針對燥熱之邪初犯肺衛(wèi)而設(shè)的疏表潤燥法等。 ? ? 還有一些醫(yī)家如楊栗山，在劉河間、王履有關(guān)“里熱怫郁”的理論基礎(chǔ)上，強(qiáng)調(diào)溫病傳變的自里達(dá)外，把宣、清、下諸法熔為一爐，制定了升降散等方，從而從多方面豐富了解表法的內(nèi)容。而在近代，這一治療思想又有了進(jìn)一步的發(fā)展。如張錫純《 醫(yī)學(xué)衷中參西錄 》 在談及麻黃湯的運(yùn)用時，提出對傷寒無汗者要加知母，以解其內(nèi)陷之里熱。 ? 從歷代醫(yī)家對解表法作用認(rèn)識的發(fā)展來看，大體上是從強(qiáng)調(diào)發(fā)汗到強(qiáng)調(diào)泄熱，這樣就形成了解表泄熱這一治法的概念，對表證治療的指導(dǎo)思想發(fā)生了一些變化，而在用藥上則從單純的辛溫到辛溫與寒涼的配合，或主用辛涼，或強(qiáng)調(diào)解表與清熱解毒的配合等。 解表法的作用機(jī)理 ? （ 1）發(fā)汗作用： ? 在解表法中有許多方藥具有發(fā)汗作用，而一般來說，辛溫解表方藥的發(fā)汗作用較強(qiáng)。如麻黃水溶性提取物的發(fā)汗作用在一定范圍內(nèi)呈劑量依賴性發(fā)汗作用，而麻黃堿在灌胃或靜脈注射時，也有促進(jìn)發(fā)汗的作用。 ? 桂枝在配合麻黃后，因能擴(kuò)張末梢血管、促進(jìn)皮膚表面的血液循環(huán)，而可增強(qiáng)麻黃的發(fā)汗作用。 ? 薄荷也可通過興奮中樞神經(jīng)系統(tǒng)，使皮膚毛細(xì)血管擴(kuò)張、促進(jìn)汗腺分泌而有發(fā)汗作用。實(shí)驗也表明，桂枝湯對大鼠有明顯的發(fā)汗作用，并有明顯的量效關(guān)系，而相比之下，銀翹散的發(fā)汗作用要弱得多。 ? （ 2）解熱作用： ? 解表方藥絕大多數(shù)具有不同程度的解熱作用，一般表現(xiàn)在能使發(fā)熱動物的體溫下降，有的藥物，如大劑量的柴胡皂甙、麻黃揮發(fā)油及其主要成分松油醇、興安升麻、荊芥油、桂枝及桂皮油、葛根、藁本等，還能使動物的正常體溫下降。 ? 然而，中藥的解熱作用機(jī)理較復(fù)雜，其可能是通過抗感染、抗炎、減輕病損等作用來發(fā)揮解熱的效果。 ? （ 3）鎮(zhèn)靜作用： ? 據(jù)文獻(xiàn)報道，解表藥中有近半數(shù)具有鎮(zhèn)靜作用，如桂枝中含的桂皮醛、生姜油、生姜酚及姜烯酮等，都能顯著抑制小鼠的自主活動，對抗甲基苯丙氨所引起的運(yùn)動亢進(jìn)，延長環(huán)己巴比妥鈉的催眠作用時間等，表現(xiàn)了鎮(zhèn)靜的藥理作用。而柴胡、荊芥、防風(fēng)、藁本、紫蘇、木賊等，與巴比妥類藥物有協(xié)同作用。 ? 桂枝湯也具有一定的鎮(zhèn)靜作用，如通過對戊巴比妥鈉閾下劑量實(shí)驗表明，本方能延長睡眠時間，并有明顯的量效關(guān)系。另有實(shí)驗表明，本方能顯著抑制小鼠的自發(fā)活動，增強(qiáng)異戊巴比妥的麻醉效果。 ? （ 4）鎮(zhèn)痛作用：藥理實(shí)驗結(jié)果表明，大多數(shù)解表藥有鎮(zhèn)痛作用。如柴胡皂甙、白芷煎劑和醚提取物及水提取物、細(xì)辛揮發(fā)油、荊芥、羌活、蔓荊子、生姜、防風(fēng)、藁本、辛夷、蒼耳子等都具有一定的鎮(zhèn)痛作用。其機(jī)理有些可能是中樞性的，如防風(fēng)的鎮(zhèn)痛部位與嗎啡相似等。 ? （ 5）抗炎、調(diào)節(jié)免疫作用：解表藥多數(shù)具有一定的抗炎作用。如柴胡對多種炎癥模型具有抑制作用，它如麻黃、防風(fēng)、升麻、荊芥、生姜、羌活、辛夷、蒼耳子、蔓荊子等也有抗炎的作用。其機(jī)理可能與增強(qiáng)腎上腺皮質(zhì)功能、抑制組織胺等過敏介質(zhì)釋放等多方面。許多解表藥具有明顯的抗過敏作用，如麻黃可通過興奮 β受體而抑制組織胺過敏介質(zhì)的釋放。荊芥油具有抗慢反應(yīng)物質(zhì)和抗被動皮膚過敏反應(yīng)的作用。紫蘇、辛夷、防風(fēng)、羌活等具有抗組胺、抗慢反應(yīng)物質(zhì)、抗遲發(fā)性變態(tài)反應(yīng)性作用。當(dāng)然，這些抗過敏作用與其調(diào)節(jié)免疫作用有關(guān)。 ? （ 6）抗病原微生物作用：實(shí)驗結(jié)果表明，許多解表藥兼具抗菌和抗病毒作用，如麻黃、桂枝、紫蘇、柴胡、防風(fēng)、薄荷、藁本、香薷、辛夷、蔓荊子等。另外，荊芥、生姜、羌活、蔥白、蒼耳子、升麻、桑葉、木賊等具有不同程度的抗菌作用。 ? （ 7）其它作用： ? 解表藥另外還有一些藥理作用，如麻黃中含的偽麻黃堿具有利尿作用，而麻黃和麻黃堿均有興奮心臟、收縮血管和升高血壓的作用。麻黃堿對支氣管平滑肌和松弛和解痙作用，所以能治咳喘。 ? 桂枝具有抗凝和抑制血小板聚集的作用，而桂枝湯對呼吸系統(tǒng)也表現(xiàn)出一定的作用，如有報道，本方可使氨水引起的小鼠咳嗽潛伏期明顯延長，咳嗽次數(shù)明顯減少，提示本方有止咳、祛痰作用，但無擴(kuò)張小鼠支氣管及抗支氣管收縮劑的作用，所以不能平喘。荊芥具有平喘、祛痰和止血等作用。 ? 生姜也具有抗血小板聚集、抗氧化、止吐、促進(jìn)胃液分泌等作用。紫蘇也有止血、止吐、止咳平喘化痰、抗凝血等作用。羌活還有抗急性心肌缺血、抗心律失常、抗癲癇等作用。解表藥的其它作用還有許多，可見，解表法的方藥除了用于表證的治療，還廣泛用于多種病證。 解表法在現(xiàn)代臨床上的應(yīng)用 ? 解表法在溫病臨床上有較廣泛的應(yīng)用。如桂枝湯不僅為 《 傷寒論 》 之第一方，在 《 溫病條辨 》 中也列為首方，其在臨床上運(yùn)用相當(dāng)廣泛，加減變化形成許多新的方劑，治療的病證極多。 ? 如有報道用桂枝湯加黃芪臨床加減治療流感取效，有報道用本方加黃芪、白芥子、防風(fēng)為主方，辨證加減，治療流感 95例，平均 3天治愈。 ? 但按本方性味，所治之證當(dāng)為風(fēng)寒性質(zhì)者，對風(fēng)寒偏重者，還可加荊芥、防風(fēng)等，如兼夾濕邪，可加入蒼術(shù)、白術(shù)、澤瀉、茯苓等。有報道，用本方加黃芪治療小兒感冒體弱者有效。對一些過敏性疾病，如頑固性哮喘、過敏性鼻炎等，也有用本方取效者。其他，用本方治療各種發(fā)熱病證的報道也較多，一般強(qiáng)調(diào)要見到營衛(wèi)不和的表現(xiàn)時方可用之。臨床上還有報道用本方治療夏日腹瀉、自汗、頭汗、半身出汗、黃汗、痹證、凍瘡等。 銀翹散的研究 ? 銀翹散是溫病學(xué)中治療風(fēng)熱在表的代表方，臨床上廣泛用于治療上感、流感、急性扁桃體炎、流行性腦脊髓膜炎、流行性乙型腦炎、鉤端螺旋體病、流行性出血熱等疾病的初起階段，取得了較好的效果。 實(shí)驗研究發(fā)現(xiàn)銀翹散具有 :解熱發(fā)汗、抗炎、抗菌、抗病毒、鎮(zhèn)痛、抗過敏及免疫作用。 ? (1)傳染性疾病 :朱氏綜述了近年銀翹散治療流感現(xiàn)狀，用銀翹散治療流感有完整記錄的 45例，治療結(jié)果表明，絕大多數(shù)病人均在 2天內(nèi)退熱，隨之癥狀減輕而痊愈。長春醫(yī)學(xué)院傳染病教研室用銀翹散、麻杏石甘湯及阿司匹林治療流感 130例，其中銀翹散組 50例，患者在服藥后體溫迅速下降，自覺癥狀顯著減輕，約在 23天內(nèi)出院。 ? (2)感染性疾病 :銀翹散在呼吸道感染中運(yùn)用最為常見。 ? 范氏用銀翹散合白虎湯加減治療感冒發(fā)熱 689例，結(jié)果痊愈 683例，好轉(zhuǎn) 4例，無效 2例。 ? 彭氏等以銀翹散治療 20例風(fēng)熱感冒，分為兩組進(jìn)行觀察，一組為原方飲片組，共50例。另一組為原方粗末組，共 1150例，結(jié)果以飲片煎劑稍優(yōu)。 ? 銀翹散用于肺部炎癥的治療療效亦較滿意。朱氏對銀翹散治療肺炎現(xiàn)狀進(jìn)行總結(jié)，用銀翹散加黃芩、桑白皮、知母