【正文】 0 ? 豆豉 6 荊芥穗 6 薄荷 6 甘草 6 ? 王某，女， 35歲，農(nóng)民， 2022年 7月 4日就診，自訴：兩天前外出受暑，當(dāng)晚納涼感寒，昨日高熱畏冷，頭痛、胸悶、煩躁不安，口渴欲飲，小便短赤，舌紅苔薄黃稍膩，脈浮濡數(shù)，查體：體溫 ℃ ， X線胸透（一），血檢：白細(xì)胞 109 。 ? 本方更多是用于治療上呼吸道感染，對于以咳嗽、痰稠口干、發(fā)熱為主要臨床表現(xiàn)者，用本方有較好的效果， ? 王某，男， 24歲，學(xué)生， 2022年 4月9日初診。 桑菊飲的研究 ? 桑菊飲也是重要的辛涼解表方，有報道用本方治療麻疹在疹前或透疹時喘急之危候。 ? 總之，銀翹散臨床運(yùn)用十分廣泛，在眾多病證的治療中，取得較為顯著的療效。 ? (3)婦科疾病 :李氏用銀翹散加減制成合劑用于溶血性鏈球菌所致的產(chǎn)后子宮內(nèi)膜炎 ? 6例，收到較好療效。另一組為原方粗末組，共 1150例，結(jié)果以飲片煎劑稍優(yōu)。長春醫(yī)學(xué)院傳染病教研室用銀翹散、麻杏石甘湯及阿司匹林治療流感 130例，其中銀翹散組 50例，患者在服藥后體溫迅速下降，自覺癥狀顯著減輕，約在 23天內(nèi)出院。臨床上還有報道用本方治療夏日腹瀉、自汗、頭汗、半身出汗、黃汗、痹證、凍瘡等。 ? 但按本方性味，所治之證當(dāng)為風(fēng)寒性質(zhì)者，對風(fēng)寒偏重者，還可加荊芥、防風(fēng)等，如兼夾濕邪，可加入蒼術(shù)、白術(shù)、澤瀉、茯苓等。解表藥的其它作用還有許多，可見，解表法的方藥除了用于表證的治療，還廣泛用于多種病證。荊芥具有平喘、祛痰和止血等作用。另外，荊芥、生姜、羌活、蔥白、蒼耳子、升麻、桑葉、木賊等具有不同程度的抗菌作用。荊芥油具有抗慢反應(yīng)物質(zhì)和抗被動皮膚過敏反應(yīng)的作用。 ? （ 5）抗炎、調(diào)節(jié)免疫作用：解表藥多數(shù)具有一定的抗炎作用。另有實(shí)驗表明，本方能顯著抑制小鼠的自發(fā)活動，增強(qiáng)異戊巴比妥的麻醉效果。 ? 然而，中藥的解熱作用機(jī)理較復(fù)雜，其可能是通過抗感染、抗炎、減輕病損等作用來發(fā)揮解熱的效果。 ? 桂枝在配合麻黃后，因能擴(kuò)張末梢血管、促進(jìn)皮膚表面的血液循環(huán)，而可增強(qiáng)麻黃的發(fā)汗作用。如張錫純《 醫(yī)學(xué)衷中參西錄 》 在談及麻黃湯的運(yùn)用時，提出對傷寒無汗者要加知母，以解其內(nèi)陷之里熱。 ? 然而明清時期的溫病學(xué)家對表證的處理并非只有辛涼解表一法，而往往還善用辛溫之品，或辛溫與寒涼清熱藥并用?！逼湫翛鏊紊辖怪C，即是指邪犯肺衛(wèi)。但到宋金元以至明代，逐漸出現(xiàn)了一些用寒涼藥物治療表證的方劑，而且對表證和解表法的認(rèn)識也有了新的見解，從而在治療表證方面出現(xiàn)了一個較大的飛躍。 ? 而在明代由王履提出了溫病的病理特點(diǎn)是里熱外發(fā)，即使有表證，也多屬里熱郁表所致，因而與傷寒是完全不同的兩類疾病。并提出了有辛涼和辛溫兩法：“南陲（ chui）之地多熱，宜辛涼之劑解之；朔方之地多寒，宜辛溫之劑解之；午未之月多暑，宜辛涼解之。韓氏的這一論述在解表法的發(fā)展上有重大的意義。特別是宋代醫(yī)家韓祗和在 《 傷寒微旨論 》 中明確提出表證有各種不同的類型，其治療方法各異：“邪氣在表，陰氣獨(dú)有余，可投消陰助陽發(fā)表藥治之。如在卷九治肝腑臟溫病陰陽毒，頸背雙筋牽，先寒后熱，腰強(qiáng)急縮，目中生花，方中用桂心、香豉、柴胡等配合大青、梔子、石膏； ? 治肺腑臟溫病陰陽毒熱暴氣斑點(diǎn)方中用蔥須、豉、生葛、升麻等配合大青、石膏、梔子等； ? 葛根龍膽湯治傷寒三四日不差，身體煩毒而熱，用葛根、升麻、桂心、麻黃等配合大青、龍膽、石膏、黃芩等。但在 《 傷寒論 》 中還有在辛溫解表法中配合寒涼之品的方劑，如治療風(fēng)寒表實(shí)證，并有里熱的大青龍湯，即以麻黃、桂枝等辛溫解表藥與石膏辛寒之品相伍，有發(fā)汗解表、清熱除煩之功。早在 《 內(nèi)經(jīng) 》 中，提出了對表證的治療方法主要是發(fā)汗法，正如 《 素問 ? ②在溫病初起時，如屬里熱外發(fā)而無表證者，不可用本法。 一、解表法 ? 溫病初期多表現(xiàn)為表證，所以解表法是溫病初期主要治法。 溫病學(xué)常用治法研究 ? 溫病治法的內(nèi)容極其豐富。在溫病中較常用的是泄衛(wèi)透表法，此法的作用是開泄腠理、疏解表邪、透疹外達(dá)。 ? ③對溫病表證的治療，雖主以辛涼，但也應(yīng)注意不可過于寒涼，以防涼遏不解。陰陽應(yīng)象大論 》 所說：“其在表者，汗而發(fā)之。 ? 到了晉代 《 肘后方 》 中以辛溫解表與寒涼清熱藥并用，治療熱性病邪在表者，又有了一些新的方劑，如葛根解肌湯治療傷寒一、二日，藥用葛根、芍藥、麻黃、大青葉、甘草、黃芩、石膏、桂、大棗等。 ? 這些都是以解表藥與清熱藥相配伍的方劑，由此也可看到，當(dāng)時在運(yùn)用解表藥的同時就已注意到祛除邪熱的重要性?！奔匆孕翜貫橹鳌? ? 金元時代，由于以劉河間為代表的“寒涼派”的崛起，強(qiáng)調(diào)“六經(jīng)傳受自淺至深，皆是熱證”，把 《 肘后方 》《 千金要方 》 中以辛溫解表藥與寒涼清熱藥并用之法提高到理論的高度來認(rèn)識。子丑之月多凍，宜辛溫解之。因而王氏提出對溫病的治療，除用辛涼之法外，主張：“法當(dāng)清里熱為主，佐以清表之法，亦有里熱清而表自解者。 ? 到了清代，隨著溫病學(xué)的趨于成熟，對表證的認(rèn)識又進(jìn)一步出現(xiàn)了新的變化。 ? 而吳鞠通的 《 溫病條辨 》 更進(jìn)一步創(chuàng)銀翹散、桑菊飲等辛涼解表之方。隨著溫病學(xué)的形成，還出現(xiàn)了針對感受暑濕又受外寒而設(shè)的透表清暑法、針對濕熱病邪初犯所致濕熱困遏肌表而設(shè)的宣表化濕法、針對燥熱之邪初犯肺衛(wèi)而設(shè)的疏表潤燥法等。 ? 從歷代醫(yī)家對解表法作用認(rèn)識的發(fā)展來看，大體上是從強(qiáng)調(diào)發(fā)汗到強(qiáng)調(diào)泄熱，這樣就形成了解表泄熱這一治法的概念，對表證治療的指導(dǎo)思想發(fā)生了一些變化，而在用藥上則從單純的辛溫到辛溫與寒涼的配合，或主用辛涼，或強(qiáng)調(diào)解表與清熱解毒的配合等。 ? 薄荷也可通過興奮中樞神經(jīng)系統(tǒng)，使皮膚毛細(xì)血管擴(kuò)張、促進(jìn)汗腺分泌而有發(fā)汗作用。 ? （ 3）鎮(zhèn)靜作用： ? 據(jù)文獻(xiàn)報道，解表藥中有近半數(shù)具有鎮(zhèn)靜作用，如桂枝中含的桂皮醛、生姜油、生姜酚及姜烯酮等，都能顯著抑制小鼠的自主活動，對抗甲基苯丙氨所引起的運(yùn)動亢進(jìn)，延長環(huán)己巴比妥鈉的催眠作用時間等，表現(xiàn)了鎮(zhèn)靜的藥理作用。 ? （ 4）鎮(zhèn)痛作用：藥理實(shí)驗結(jié)果表明，大多數(shù)解表藥有鎮(zhèn)痛作用。如柴胡對多種炎癥模型具有抑制作用，它如麻黃、防風(fēng)、升麻、荊芥、生姜、羌活、辛夷、蒼耳子、蔓荊子等也有抗炎的作用。紫蘇、辛夷、防風(fēng)、羌活等具有抗組胺、抗慢反應(yīng)物質(zhì)、抗遲發(fā)性變態(tài)反應(yīng)性作用。 ? （ 7）其它作用： ? 解表藥另外還有一些藥理作用，如麻黃中含的偽麻黃堿具有利尿作用，而麻黃和麻黃堿均有興奮心臟、收縮血管和升高血壓的作用。 ? 生姜也具有抗血小板聚集、抗氧化、止吐、促進(jìn)胃液分泌等作用。 解表法在現(xiàn)代臨床上的應(yīng)用 ? 解表法在溫病臨床上有較廣泛的應(yīng)用。有報道，用本方加黃芪治療小兒感冒體弱者有效。 銀翹散的研究 ? 銀翹散是溫病學(xué)中治療風(fēng)熱在表的代表方，臨床上廣泛用于治療上感、流感、急性扁桃體炎、流行性腦脊髓膜炎、流行性乙型腦炎、鉤端螺旋體病、流行性出血熱等疾病的初起階段，取得了較好的效果。 ? (2)感染性疾病 :銀翹散在呼吸道感染中運(yùn)用最為常見。 ? 銀翹散用于肺部炎癥的治療療效亦較滿意。朱氏報道有用銀翹散去甘草、淡竹葉，加黑山梔、細(xì)生地治療產(chǎn)褥感染，應(yīng)用抗生素?zé)o效者 2例，服 45劑后痊愈。但在科研設(shè)計，臨床觀察等方面研究尚有待于進(jìn)一步深入。如屬表實(shí)怫郁，身熱無汗，點(diǎn)出不快者，宜用桑菊飲去菊花，加麻黃、生石膏、前胡。昨日活動后汗出當(dāng)風(fēng)，今晨起發(fā)熱惡寒（體溫 ℃ ）伴見頭痛，咽痛、口渴，輕微咳嗽無痰。 ? 感暑受寒，暑熱內(nèi)伏，復(fù)為寒閉 ? ——祛暑解表，清熱化濕 ? ——新加香薷飲 二、清熱法 ? 由于邪熱亢盛是溫病的基本病理變化，所以清熱法在溫病的治療中占有特殊重要的地位。在 《 素問 這些方劑也是后世治療溫病的常用方。 ? 到明清時代溫病學(xué)形成后，清熱法的運(yùn)用更臻完善，對于溫病各個階段的不同里熱證候，都有相應(yīng)的清熱方藥，如上焦氣分熱盛者主以清宣，肺胃熱盛者主以辛寒，熱入營分者則主以清營泄熱，熱入血分即投以涼血解毒，邪熱久留于陰分則宜滋陰透熱等?，F(xiàn)代大量的實(shí)驗證實(shí)，許多清熱方藥具有廣譜的抗病原體活性。 ? 此外，清熱方藥對其他病原體也有一定的抑殺作用，如千里光中所含的氫醌對鉤端螺旋體的最低抑制濃度為 1： 25～ 50萬，大黃素則為 1： ，小檗堿為 1： 。 ? 毒素對人體的影響主要表現(xiàn)在兩個方面：一是可造成機(jī)體功能紊亂和組織損害，甚則可因感染中毒癥而導(dǎo)致機(jī)體死亡；二是毒素可以損害機(jī)體的抗感染防御機(jī)制，從而使人體的抵抗力明顯下降，又進(jìn)一步加重了感染的嚴(yán)重程度?，F(xiàn)代實(shí)驗表明，清熱方藥對人體免疫系統(tǒng)有較為廣泛的影響，從而在對提高人體抗感染免疫能力及減輕變態(tài)反應(yīng)等方面發(fā)揮重要作用。 ? 現(xiàn)代實(shí)驗證實(shí)，許多清熱方藥都具有解熱作用，如石膏、知母、黃連、黃芩、梔子、大青葉、銀花、連翹、蘆根、玄參、紫草、丹皮、苦參、穿心蓮、犀角、羚羊角、牛黃、野菊花、大黃、白虎湯、犀角地黃湯、黃連解毒湯、紫雪丹、葛根黃連湯、復(fù)方連翹注射液、清膽注射液、清熱解毒注射液等。然而，炎癥反應(yīng)過程，則可引起許多癥狀和痛苦，并對機(jī)體造成損害。 ? 清熱方藥對腎上腺皮質(zhì)功能的影響主要有兩途徑：一是通過興奮垂體前葉或其以上部位而引起腎上腺皮質(zhì)活躍；二是影響腎上腺皮損激素的代謝滅活。所以對感染病證的治療，特別是當(dāng)出現(xiàn) DＩＣ病理改變時，具有重要的意義。如清膽注射液對貓的內(nèi)毒素休克有升壓穩(wěn)壓作用，這一作用與其改善心功能、增加冠脈流量、改善微循環(huán)、對抗去甲腎上腺素所致的血管痙攣等作用亦有密切關(guān)系。 ? （ 9）其他作用 ? 清熱方藥在治療機(jī)體感染中的作用還有其他一些方面。其中療效較好的如流行性乙型腦炎、流行性出血熱、流感、病毒性心肌炎、急性或暴發(fā)型肝炎、病毒性肺炎、大葉性肺炎、流行性腦脊髓膜炎、肺膿瘍、急性菌痢、腸傷寒、急性闌尾炎、急性膽道感染、急性泌尿系感染等。 ? 實(shí)驗研究發(fā)現(xiàn)該方具有明顯的解熱、抑菌、抗炎、鎮(zhèn)痛、增強(qiáng)免疫、抗痛風(fēng)、降低血糖和降脂的作用 ? (1)傳染性疾病 :白虎湯在傳染病的治療中應(yīng)用較廣泛，如流行性乙型腦炎、麻疹、流行性出血熱、斑疹傷寒等。同時配合西藥利巴韋林 (病毒唑 )、地塞米松 (氟美松 )等治療，總有效率達(dá)%。 ? 徐氏以加味白虎湯為主治療恙蟲立克次體所致的斑疹傷寒，日 2劑，煎服，并用雙黃連 3. 6g加入 5%葡萄糖液 500mL靜脈滴注，7日為 1療程 。 ? (2)感染性疾病 : ? 范氏用白虎湯合銀翹散治療感冒發(fā)熱 689例，日 1劑，水煎 3次，分 3次口服，重者日 2劑， 2h服1次，結(jié)果 :痊愈 683例，好轉(zhuǎn) 4例，無效 2例。 2組均以 2周為一療程。 ? (3)在其他各科的應(yīng)用 :治療糖尿病、精神病食欲亢進(jìn)、老年性癡呆、關(guān)節(jié)炎、銀屑病、燒傷、紅斑皮膚病、夏季皮炎等均有較好療效。 ? 治法處方：證屬陽明氣分熱盛，治宜清熱生津，方用白虎湯加味 ? 淡竹葉 15 生石膏 100 麥冬 30 蘆根 30 ? 牛蒡子 15 桔梗 5 甘草 5 金銀花 15 ? 連翹 10 三、攻下法 ? 攻下法是溫病的治療大法之一，清末醫(yī)家柳金詒指出：“胃為五臟六腑之海，位居中土，最善容納，邪熱入胃則不復(fù)他傳，故溫?zé)岵峤Y(jié)胃腑，得攻下而解毒十居六七。 １、攻下法的發(fā)展概況 ? 攻下法在 《 內(nèi)經(jīng) 》 中已作為外感熱病的主要治法。 ? 到金元時代的張子和，尤以擅長運(yùn)用汗、吐、下而聞名于世，被稱為“攻下派”的開山祖。 ? 而最善于用攻下法治療溫?zé)岵〉尼t(yī)象當(dāng)首推吳又可。 ? 清代葉天士在 《 溫?zé)嵴?》 中，對于溫?zé)岱e滯阻于腸道時使用攻下法的特點(diǎn)進(jìn)行了闡述，指出“溫邪內(nèi)搏，下之宣輕”，“濕溫病大便為邪未盡，必大便硬，慎不可再攻也，以糞燥為無濕矣。但不同的攻下方藥，其作用為機(jī)制有所區(qū)別。而番瀉葉、芫花、巴豆、牽牛、甘遂等又屬于刺激性水瀉藥。如大黃既可促進(jìn)膽汁分泌，又可松緩?qiáng)W狄氏括約??；芒硝能促進(jìn)膽囊收縮，促進(jìn)膽汁排吐。 ? （ 4）抗病原體作用 ? 攻下藥中的大黃有顯著的抗病原體作用，其主要有效成分為大黃酸、大黃素、蘆薈大黃素等游離蒽醌類物質(zhì)，對多種致病菌，如白色葡萄球菌、鏈球菌、枯草桿菌、白喉桿菌、志賀氏痢疾桿菌、鉤端螺旋體等都有較強(qiáng)的抑殺作用。 ? （ 5）抗炎作用 ? 對于感染中的炎癥過程，下法方藥具有廣泛的作用。以化瘀通腑分對犬的實(shí)驗性膽汁性胰腺炎治療表明，其可抑制胰腺注入自體膽汁所致的胰腺腫脹、充血、變硬、其細(xì)胞浸潤、出血及壞死抑制膿腫的形成，并可使升高的淀粉酶、白細(xì)胞和補(bǔ)體迅速下降。還有報道，清膽湯、清解液等都有直接抑制內(nèi)毒素、酵母等所致的實(shí)驗性發(fā)熱作用。