【正文】 是溫邪致病力的主要表現(xiàn)。 ? （ 6）對(duì)垂體腎上腺皮質(zhì)功能的影響 ? 腎上腺皮質(zhì)功能是機(jī)體非特異性抵抗力的重要生理基礎(chǔ)之一，在機(jī)體的抗感染能力方面有著至關(guān)重要的作用，對(duì)于感染的發(fā)生、發(fā)展、預(yù)后轉(zhuǎn)歸也有重要的意義。 清熱法在現(xiàn)代臨床上的運(yùn)用 ? 清熱法在現(xiàn)代臨床上，廣泛運(yùn)用于各種急性傳染病、感染性疾病和其他多種熱性病。結(jié)果全部治愈，療效十分滿意。由于攻下法療效顯著，正成為中醫(yī)治法中研究較為集中的方法之一。 2．攻下法的作用機(jī)理研究 ? 攻下法與單純的瀉法并不相同，其作用機(jī)理比較復(fù)雜，大致有以下幾個(gè)方面： ? （ 1）瀉下通便作用： ? 攻下方藥多能增強(qiáng)胃腸蠕動(dòng)推進(jìn)功能，可通導(dǎo)大便，而能否瀉下往往與療效有直接的關(guān)系，一般在通下后，全身癥狀多可隨之好轉(zhuǎn)。此外蘆薈等瀉下藥也有較好的抗病原體作用。 ? （ 8）對(duì)腎功能衰竭的影響 ? 許多感染性疾病危重狀態(tài)下可出現(xiàn)急性腎功能衰竭，是造成死亡的重要原因。 承氣湯方的研究 ? 瀉下熱結(jié)、祛邪外達(dá)，是外感熱病中祛邪的重要途徑之一。對(duì)于慢性咳喘急性發(fā)作，痰量多者，亦用宣白承氣湯化裁，收到較滿意療效。 ? 運(yùn)用祛濕清熱法時(shí)，應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：①應(yīng)權(quán)衡濕與熱的偏輕偏重，所用祛濕、清熱之品有所側(cè)重。 ? 其后，古代醫(yī)家進(jìn)一步明確，濕邪有自外而入者，也有自里而生者，如 《 醫(yī)學(xué)正傳 ? （ 1）調(diào)整胃腸功能：芳香化濕藥多含有揮發(fā)油，口服后能刺激胃腸粘膜反射性地增強(qiáng)胃腸的蠕動(dòng)，促進(jìn)消化，并驅(qū)除胃腸中的積氣，所以可用于消化不良引起的腹部脹氣和腸絞痛。 ? 三仁湯具芳香流氣化濕之效，現(xiàn)代臨床上被作為治療腸傷寒的主方，有的提出，腸傷寒只要不出現(xiàn)變證，可以自始至終用本方加減治療。于氏等用本方加減治療急性病毒性肝炎 63例，總療程 25. 5個(gè)月，肝功能及各項(xiàng)化驗(yàn)連續(xù) 3次均正常，臨床癥狀消失者 60例。孟氏報(bào)道 1例行經(jīng) 40余日，經(jīng)中西藥治療仍不止的崩漏，為濕熱所引起，以本方加減 1劑，出血減少， 3劑血止，繼服 6劑病愈。在溫病過(guò)程中由熱毒與瘀血互相搏結(jié)而形成的熱瘀是一種常見(jiàn)的病理變化，能否正確認(rèn)識(shí)熱瘀的實(shí)質(zhì)并對(duì)其進(jìn)行診斷治療，具有重要的理論和實(shí)際意義 活血化瘀法的發(fā)展概況 ? 活血化瘀法在臨床上的運(yùn)用有悠久的歷史，在我國(guó)現(xiàn)存最早的醫(yī)學(xué)方書(shū) 《 五十二病方 》中已有活血化瘀方藥的記載。有報(bào)道用蟾蜍離體心臟發(fā)現(xiàn)丹參也可降低心肌收縮力，并隨濃度增加而增強(qiáng)，但低濃度的丹參不損傷心肌細(xì)胞，也不影響心功能的恢復(fù)。 ? 根據(jù)現(xiàn)代的藥理研究，活血化瘀藥物還具有其他的藥理作用，在臨床上充分利用活血化瘀藥物的作用，對(duì)于治療溫病有重要的意義。有人對(duì)用涼血活血法（赤芍、生地、丹參、丹皮、葛根）、激素、清熱解毒三法治療瘀膽型肝炎的結(jié)果作了分析比較，結(jié)果涼血活血法的療效顯著高于其他三法。對(duì)于溫病的治療，一般來(lái)說(shuō)當(dāng)以祛邪為主，這是由于外邪是引起溫病的致病因素，因外邪的入侵，才導(dǎo)致了人體功能的失調(diào)及實(shí)質(zhì)性的損害。如有治療ＤＩＣ伴有休克者，在固脫的基礎(chǔ)上，加用血府逐瘀湯，取得了較高的治愈率；有報(bào)道治療暴發(fā)型流腦出現(xiàn)ＤＩＣ者，以丹參靜滴或靜脈注射，病情恢復(fù)較快而且無(wú)副作用。丹參、玄胡、川芎、丹皮酚、芍藥甙等還有明顯的鎮(zhèn)靜安定作用。而活血化瘀藥物對(duì)上述狀態(tài)都有一定的改善作用?，F(xiàn)已發(fā)熱25天，體溫 ℃ ，并伴有惡寒。 ? 5)心臟疾病 :段氏報(bào)道 1例頻發(fā)性期前收縮 2年余，經(jīng)用多種抗心律失常藥及中藥調(diào)治無(wú)效的濕重于熱的患者，用本方加味 18劑后，癥狀基本消失，再服 10劑，心電圖復(fù)查正?！，F(xiàn)代臨床廣泛用于治療急性傳染科、內(nèi)科、婦科、兒科、泌尿科、五官科、皮膚科等疾病，尤其治療胃腸病、肝膽疾病等屬于中焦?jié)駸岵∽C范圍之內(nèi)的疾病，具有較好的療效。另外，蒼術(shù)的水提取物（ ARWE）對(duì)小鼠灌胃也有降血糖的作用，并能使胰島素水平升高，提高血清淀粉酶活力。薛氏又按濕熱在上、中、下三焦的不同病證提出了辨治方法，即后世所說(shuō)的“濕熱三焦辨證”，與衛(wèi)氣營(yíng)血辨治系統(tǒng)結(jié)合，奠定了濕熱病證的證治體系。 ? 從 《 難經(jīng) 》 中把“濕溫”作為廣義傷寒之一，對(duì)濕邪致病在外感熱病中的重要性有了進(jìn)一步認(rèn)識(shí)，王叔和在 《 脈經(jīng) 》 中論述了濕溫的病因和證治：“常傷于濕，因而“病苦兩脛逆冷，腹?jié)M叉胸，頭目痛，苦妄言”，其治療原則為“治在足太陰，不可發(fā)汗，汗出必不能言，耳聾，不知痛所在”。而在溫病中較常用的是祛濕解熱法，本法的主要作用是宣通氣機(jī)、運(yùn)脾和胃、通利水道以化濕泄?jié)帷? ? 馮氏根據(jù)乙型腦炎熱盛陽(yáng)明，內(nèi)陷心營(yíng)的病機(jī)，以牛黃承氣湯為主，分別加減治療，結(jié)合對(duì)癥處理，結(jié)果治愈率為 %。 ? 對(duì)急性胰腺炎的治療，也十分強(qiáng)調(diào)通下的重要性，常用方藥如承氣湯、大柴胡湯、生大黃、番瀉葉等，瀉下之后，腹痛嘔吐又很快減輕，主張應(yīng)及早應(yīng)用。 ? （ 7）對(duì)免疫功能的影響 ? 攻下方藥的免疫藥理活性在其臨床療效上有重要的意義。實(shí)驗(yàn)證明，大承氣湯能明顯增加腸血流量、改善腸管血運(yùn)狀態(tài)、增強(qiáng)腸蠕動(dòng)，而腸道血液運(yùn)行的改善也有助于全身血循環(huán)的恢復(fù)。此外，吳氏還在 《 傷寒論 》 之承氣湯的基礎(chǔ)上制訂了滋陰攻下的承氣養(yǎng)榮湯、扶正攻下病貴龍湯等方，為后世攻補(bǔ)兼施法的運(yùn)用提供了范例。 ? 證型分析：患者高熱、汗出，煩渴，舌質(zhì)紅，舌苔薄黃而干，脈滑數(shù)，證屬陽(yáng)明氣分熱盛，熱盛津傷。體溫恢復(fù)正常時(shí)間平均為 18小時(shí)，舌苔恢復(fù)正常均為 6天。當(dāng)然，清熱方藥的抗休克作用是其多種作用的綜合，而不僅是對(duì)血壓的影響。炎癥反應(yīng)是機(jī)體的重要防御反應(yīng)之一：早期炎癥反應(yīng)時(shí)，毛細(xì)血管通透性增加，血中補(bǔ)體等調(diào)理因子在感染局部漏出，發(fā)揮殺菌、中和病毒等作用；中期的炎癥反應(yīng)，白細(xì)胞游走，吞噬細(xì)胞從血管內(nèi)皮向游出，發(fā)揮消滅病原體的作用；晚期的炎癥反應(yīng)則表現(xiàn)為組織的增生修復(fù)。 ? 在抗菌作用方面，許多清熱方藥在體外實(shí)驗(yàn)中也表現(xiàn)了明顯的廣譜抑菌或殺菌作用，如從黃連、黃柏、三顆針等藥中分離的小檗堿、小檗胺等，大黃中所含的大黃酸、大黃素和蘆薈大黃素等，紫草中所含的萘醌類化合物，白頭翁中所含的原白頭翁素，魚(yú)腥草所含的癸酰乙醛，連翹所含的連翹酚，金龜蓮所含的慶四素及慶四甙，秦皮所含的秦皮乙素，虎杖中所含的白藜蘆醇等等。 清熱法的發(fā)展概說(shuō) ? 清熱法早在 《 內(nèi)經(jīng) 》 中就是一個(gè)治病的重要方法。 ? 總之，銀翹散臨床運(yùn)用十分廣泛，在眾多病證的治療中，取得較為顯著的療效。臨床上還有報(bào)道用本方治療夏日腹瀉、自汗、頭汗、半身出汗、黃汗、痹證、凍瘡等。另外，荊芥、生姜、羌活、蔥白、蒼耳子、升麻、桑葉、木賊等具有不同程度的抗菌作用。 ? 然而，中藥的解熱作用機(jī)理較復(fù)雜，其可能是通過(guò)抗感染、抗炎、減輕病損等作用來(lái)發(fā)揮解熱的效果。”其辛涼所治上焦之證，即是指邪犯肺衛(wèi)。韓氏的這一論述在解表法的發(fā)展上有重大的意義。早在 《 內(nèi)經(jīng) 》 中，提出了對(duì)表證的治療方法主要是發(fā)汗法，正如 《 素問(wèn) 在溫病中較常用的是泄衛(wèi)透表法，此法的作用是開(kāi)泄腠理、疏解表邪、透疹外達(dá)。 ? 這些都是以解表藥與清熱藥相配伍的方劑，由此也可看到，當(dāng)時(shí)在運(yùn)用解表藥的同時(shí)就已注意到祛除邪熱的重要性。因而王氏提出對(duì)溫病的治療，除用辛涼之法外，主張：“法當(dāng)清里熱為主，佐以清表之法，亦有里熱清而表自解者。 ? 從歷代醫(yī)家對(duì)解表法作用認(rèn)識(shí)的發(fā)展來(lái)看，大體上是從強(qiáng)調(diào)發(fā)汗到強(qiáng)調(diào)泄熱，這樣就形成了解表泄熱這一治法的概念，對(duì)表證治療的指導(dǎo)思想發(fā)生了一些變化，而在用藥上則從單純的辛溫到辛溫與寒涼的配合，或主用辛涼，或強(qiáng)調(diào)解表與清熱解毒的配合等。如柴胡對(duì)多種炎癥模型具有抑制作用，它如麻黃、防風(fēng)、升麻、荊芥、生姜、羌活、辛夷、蒼耳子、蔓荊子等也有抗炎的作用。 解表法在現(xiàn)代臨床上的應(yīng)用 ? 解表法在溫病臨床上有較廣泛的應(yīng)用。 ? 銀翹散用于肺部炎癥的治療療效亦較滿意。昨日活動(dòng)后汗出當(dāng)風(fēng)，今晨起發(fā)熱惡寒（體溫 ℃ ）伴見(jiàn)頭痛，咽痛、口渴，輕微咳嗽無(wú)痰。 ? 到明清時(shí)代溫病學(xué)形成后，清熱法的運(yùn)用更臻完善，對(duì)于溫病各個(gè)階段的不同里熱證候，都有相應(yīng)的清熱方藥，如上焦氣分熱盛者主以清宣，肺胃熱盛者主以辛寒，熱入營(yíng)分者則主以清營(yíng)泄熱，熱入血分即投以涼血解毒，邪熱久留于陰分則宜滋陰透熱等。現(xiàn)代實(shí)驗(yàn)表明，清熱方藥對(duì)人體免疫系統(tǒng)有較為廣泛的影響，從而在對(duì)提高人體抗感染免疫能力及減輕變態(tài)反應(yīng)等方面發(fā)揮重要作用。所以對(duì)感染病證的治療，特別是當(dāng)出現(xiàn) DＩＣ病理改變時(shí)，具有重要的意義。 ? 實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)該方具有明顯的解熱、抑菌、抗炎、鎮(zhèn)痛、增強(qiáng)免疫、抗痛風(fēng)、降低血糖和降脂的作用 ? (1)傳染性疾病 :白虎湯在傳染病的治療中應(yīng)用較廣泛，如流行性乙型腦炎、麻疹、流行性出血熱、斑疹傷寒等。 2組均以 2周為一療程。 ? 到金元時(shí)代的張子和，尤以擅長(zhǎng)運(yùn)用汗、吐、下而聞名于世，被稱為“攻下派”的開(kāi)山祖。而番瀉葉、芫花、巴豆、牽牛、甘遂等又屬于刺激性水瀉藥。以化瘀通腑分對(duì)犬的實(shí)驗(yàn)性膽汁性胰腺炎治療表明，其可抑制胰腺注入自體膽汁所致的胰腺腫脹、充血、變硬、其細(xì)胞浸潤(rùn)、出血及壞死抑制膿腫的形成，并可使升高的淀粉酶、白細(xì)胞和補(bǔ)體迅速下降。另一方面，攻下方藥對(duì)腸道內(nèi)細(xì)菌的抑殺作用和峻瀉之對(duì)腸道的清排作用，均可能大為減少已泌入腸道的氮質(zhì)的分解和重吸收，使腸道的清排更迅速、更完全。 ? (2)流行性出血熱 :承氣湯方在流行性出血熱的治療中運(yùn)用廣泛，流行性出血熱少尿期多有不同程度的急性腎衰竭，表現(xiàn)為少尿或尿閉、代謝紊亂、尿毒癥等一組危重綜合征，為導(dǎo)致死亡的原因之一，治療較為棘手。 ? 李氏以通腑解毒湯 (桃仁承氣湯加味而成 )，直腸點(diǎn)滴治療潰瘍病穿孔 56例，結(jié)果治療當(dāng)晚或次晨即排氣排便，繼之腹痛減輕，體溫下降。如 《 素問(wèn) 如劉河間在 《 內(nèi)經(jīng) 》 “淡滲”基礎(chǔ)上，提出“治濕不利小便，非其治也”。其對(duì)多種霉菌也有抑制作用。至于藿樸夏苓湯，在臨床上有用于感冒、傷寒并發(fā)肝功能損害、水腫、黃疸等。 ? 4)腮腺炎、流行性腦炎 :白氏用本方加牛蒡子、七葉一枝花、制大黃、僵蠶，外用仙人掌去刺切薄片外貼患處， 3劑熱退腫消。 ? 田氏以本方加減分別治療 4例病毒性角膜潰瘍、化膿性角膜炎、中央性視網(wǎng)膜炎、急性虹膜睫狀體炎，皆屬濕熱引起者，均獲痊愈。 ? 在 《 千金要方 》 中所載的犀角地黃湯雖在后世作為溫?zé)岵⊙肿C的治療主方，但其方中既有犀角、生地等涼血之品，又有赤芍、丹皮涼血活血之品，治療邪入血分后熱瘀交結(jié)之證。其中如大黃、丹皮、赤芍、紫草等對(duì)多種病毒有一定的抑制作用。 活血化瘀法在現(xiàn)代臨床上的應(yīng)用 ? 犀角地黃湯目前在臨床上多用水牛角代犀角，應(yīng)用范圍甚廣泛。繼則口腔粘膜、牙齦、鼻竅出血。近有低熱、畏寒、不思飲食，面色蒼白，腹部不適。 ? 對(duì)桃核承氣湯的運(yùn)用，提出了應(yīng)掌握以下幾點(diǎn)： ? 一是疼痛部位應(yīng)固定，多在小腹部，屬剌痛拒按； ? 二是排出紫黑色血，或夾血塊； ? 三是舌呈紫暗或有瘀點(diǎn)； ? 四是脈沉澀或沉實(shí)有力。 ? （５）對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)的作用 ? 疼痛與瘀血阻絡(luò)有關(guān)，通過(guò)活血化瘀可以起到止痛作用，即所謂“不痛則痛，通則不痛”。 ? 至葉天士更明確地指出了溫病中有“瘀血與熱為伍”的病證，強(qiáng)調(diào)其治療“當(dāng)加入散血之品”，并提出血分證的主要病機(jī)是耗血?jiǎng)友?，可?jiàn)腔道出血和斑疹，但對(duì)其出血的治療原則是“涼血散血”，可見(jiàn)其對(duì)“散血”之法的重視。畢氏報(bào)道10例手足口病患者，有發(fā)熱，口腔潰瘍，手足有如米粒大小疤疹，用本方化裁治療，全部治愈。 ? (2)內(nèi)科疾病 : ? 1)外感發(fā)熱 :楊氏報(bào)道 78例外感發(fā)熱，體溫 37. 540℃ ，服用本方 1劑，體溫降至正?；蚪?2℃ 以上者 43例，總有效率 %。其它，有用本方治療蠶豆病黃疸、小兒膽汁粘稠癥而取效者。以200mg/kg給大鼠灌胃，對(duì)幽門(mén)結(jié)扎型、組織胺型、阿斯匹林型、應(yīng)激型胃潰瘍都有一定的抗?jié)冏饔?，表明其?duì)各種實(shí)驗(yàn)性胃潰瘍有預(yù)防作用。 ? 到清末吳又可 《 溫疫論 》 中，對(duì)邪伏膜原證所用的達(dá)原飲，雖屬和解之劑，但也可看作是祛化濕熱穢濁的方劑。其在天為濕，在地為土，在體為肉，在臟為脾，在色為黃 …… ，在竅為口，在味為甘，在志為思，思傷脾 …… 。另外，承氣湯方配合用于急腹癥術(shù)后的治療亦有顯著的效果。 ? 周氏據(jù)此采用瀉下通癖，兼以滋陰利水的治法，結(jié)果治療組顯效率為 %，總有效率為 96%，兩組比較有顯著差異 (P0. 01 )。對(duì)大黃的研究表明，其可使血液粘度升高，紅細(xì)胞聚集性增加，微血管血流減速，大黃尚能縮短出血時(shí)間、血凝時(shí)間和血漿復(fù)鈣時(shí)間，增加纖維蛋白原，縮短血小板及纖維蛋白的血栓形成時(shí)間，并可提高血管緊張性與收縮性力，增加其自發(fā)節(jié)律等?，F(xiàn)代研究證實(shí)，瀉下方藥中的大黃確具有良好的通熱效果。 ? （ 2）利膽保肝作用： ? 攻下方藥對(duì)于膽汁泌泄有重要的作用，而膽道炎