【正文】 總論 —溫病理論。主要介紹溫病學和溫病的概念、病因與發(fā)病、溫病辨證、常用診法、防治方法 ? 各論 —溫病證治。葉天士《溫熱論》、薛生白《濕熱病篇》 第一章 緒論 學習方法 ? 正確對待和處理繼承與發(fā)展、中醫(yī)與西醫(yī)、理論與實踐的關(guān)系 ? 學好溫病學的基礎(chǔ)理論知識，也要重視臨床實踐 ? 系統(tǒng)掌握溫病學的基礎(chǔ)理論、基本知識和基本技能，做到概念明確，理論熟悉，熟練掌握常見診法和治法的技能 ? 注意教材內(nèi)容之間的聯(lián)系和比較 第一章 緒論 第二章 溫病的特點、范圍和分類 一、溫病的概念 溫病是由 溫邪 引起的以 發(fā)熱 為主癥，具有 熱象偏重 、 易化燥傷陰 等特點的一類 急性外感熱病 ? 主因－外感溫邪 ? 主癥－發(fā)熱 ? 證候特點－熱象偏重 ? 病機特點－易化燥傷陰 ? 多種外感熱病的總稱 二、溫病的特點 （一）有特異的致病因素 ——溫邪 葉天士《溫熱論》： “ 溫邪上受，首先犯肺 ” 溫邪的特異性主要表現(xiàn)在 ? 從外感受 ? 溫熱性質(zhì) 溫邪是一種具有特異性的致病因素，不應(yīng)把它看作單純的自然界的氣候變化 第二章 溫病的特點、范圍和分類 （二） 傳染性、流行性、季節(jié)性、地域性 1．有傳染性 大多數(shù)溫病可以通過各種途徑在人群中傳播，具有一定的傳染性 《素問 ” 龐安常《傷寒總病論》： “ 天行之病，大則流毒天下，次則一方，次則一鄉(xiāng)，次則偏著一家 ” 流行性有大小之別？與病邪本身的性質(zhì)、自然和社會因素有關(guān) 第二章 溫病的特點、范圍和分類 3．有季節(jié)性 某個季節(jié)容易發(fā)生某種溫?。?“ 四時溫病 ” ? 四時的氣候變化 ? 不同季節(jié)人體的反應(yīng)狀態(tài) 4．有地域性 某種溫病在某一地域較為多見，而在其它地域則少見或不見 葉天士《溫熱論》： “ 吾吳濕邪害人最廣 ” ? 地理環(huán)境、氣候條件、生活習慣、衛(wèi)生條件影響溫邪的形成和傳播 第二章 溫病的特點、范圍和分類 （三）病理演變有一定的規(guī)律性 1．有一定的發(fā)展趨向和過程 ? 由表傳里、由淺入深、由輕到重、由實致虛 2．有一定的病理演變規(guī)律 ? 當溫邪作用于人體后，主要表現(xiàn)為人體衛(wèi)氣營血及三焦所屬臟腑的 功能失調(diào) 和 實質(zhì)損害 ? 在溫病前期階段多以機體功能失調(diào)為主 ? 病情嚴重或發(fā)展至后期，侵犯營血、下焦，則有明顯的實質(zhì)損害，尤其可引起陰液耗傷，甚則導致陰竭陽脫 第二章 溫病的特點、范圍和分類 （四）臨床表現(xiàn)有其特殊性 1．發(fā)病、傳變： “急”、“猛”、“快”、“多” 2．發(fā)熱為主癥，熱象偏重 3．易化燥傷陰， 吳鞠通： “ 溫熱，陽邪也，陽盛傷人之陰也 ” 4．易內(nèi)陷生變－病邪較盛，正氣不敵，病邪可以內(nèi)陷而發(fā)生各種變證、危證 ? 邪入營血－熱盛動血 ? 邪陷厥陰－動風痙厥或閉竅神昏譫語 ? 邪陷正脫－氣陰外脫、陽氣外脫或內(nèi)閉外脫 第二章 溫病的特點、范圍和分類 三、溫病的范圍和分類 （一）溫病的范圍 溫病的范圍逐步擴大，包括的病種越來越廣泛 教材中所討論的溫病是以四時溫病為主 溫病的命名主要是根據(jù)其發(fā)病季節(jié)、四時主氣或病候特點而確立的 ? 根據(jù)發(fā)病季節(jié)命名－春溫、冬溫 ? 按四時主氣命名－風溫、暑溫、濕溫，秋燥 ? 以其臨床特點命名－大頭瘟、爛喉痧、伏暑 第二章 溫病的特點、范圍和分類 （二）溫病的分類 1．按病證性質(zhì)是否 兼濕 分類 溫熱類 －風溫、春溫、暑溫、秋燥、大頭瘟、爛喉痧等 濕熱類 －濕溫、伏暑以及暑溫中的夾濕病證 2．按發(fā)病初起是否 見里熱證 分類 新感類 －初起病發(fā)于表，以 表熱證為主 的一類溫病； 臨床見證 與當時的 主氣 致病特點相 一致如風溫、秋燥、冬溫 伏邪類 －初起病發(fā)于里，以里熱證為主的一類溫病，如春溫、伏暑等 第二章 溫病的特點、范圍和分類 溫熱性溫病 濕熱性溫病 病邪性質(zhì) 溫熱性質(zhì) 濕熱性質(zhì) 初起病位 多為肺衛(wèi)，或氣分、營分 多為脾胃或肌膚 起病特點 較急，熱象較著 較緩，熱象不顯 傳 變 較快 較慢，但化燥化火后傳變較快 病 程 較短 纏綿難愈，病程長 轉(zhuǎn) 歸 易傷陰津 易傷陽氣，化燥后也傷陰液 病 種 風溫、春溫、暑溫、秋燥、大頭瘟、爛喉痧 濕溫、伏暑 三、溫病與傷寒 （一）二者在概念上的關(guān)系 1．傷寒有廣義和狹義之分 廣義傷寒包括的范圍極廣，可以作為一切外感熱病的總稱。熱論》： “ 今夫熱病者，皆傷寒之類也 ” 《難經(jīng) 《溫疫論》：“ 疫氣盛行，所患者重，最能傳染 ” 第二章 溫病的特點、范圍和分類 風溫 傷寒 病 因 風熱病部 風寒病邪 病機特點 邪犯肺衛(wèi)，繼則致肺胃熱盛，終易傷陰 病初為寒束于表，繼則表寒化熱傳里，終易傷陽 初起證候 表熱證：發(fā)熱重，惡寒輕，口渴，咳嗽痰粘，咽喉疼痛，舌邊尖紅，苔薄白，脈浮數(shù) 表寒證：惡寒重，發(fā)熱輕，頭痛身疼，無汗，咳嗽痰稀，舌質(zhì)正常苔薄白，脈浮緊 初起治法 辛涼解表 辛溫解表 2．溫疫的概念 是指溫熱性質(zhì)的一類疫病，也就是指溫病中具有強烈傳染性并引起流行的一類疾病 《辭源》： “ 瘟，疫病。 ” （二）溫疫與溫病概念的區(qū)別 溫疫實質(zhì)上是溫病中的一類疾病，因其具有強烈的傳染性和流行性，故稱之為溫疫 有別于一般的溫病。外界致病之邪中具有溫熱性質(zhì)的一類病邪 風熱、暑熱、濕熱、燥熱（ “ 六淫 ” 兼并、同化）；溫熱之邪（ “ 伏寒化溫 ” ）；癘氣和溫毒 2．特點 從外感受 。百病始生》： “ 夫百病之始生也，皆生于風雨寒暑，清濕喜怒。 ” ? 恣食生冷，貪涼露宿－夾濕兼寒 第三章 溫病的病因和發(fā)病 3．濕熱病邪 具有濕和熱兩重性質(zhì)的外感病邪。陽明為水谷之海，太陰為濕土之臟，故多陽明、太陰受病。病機變化：或燔灼胸膈，內(nèi)結(jié)腸府；或內(nèi)陷動血，閉竅動風；或損傷真陰，時時欲脫 王孟英： “ 抽蕉剝繭，層出不窮 ” 致病暴癘（戾），具有強烈傳染性－ 溫疫 戾氣、異氣、雜氣 具有強烈的傳染性、流行性 陸九芝： “ 病起倉卒，一發(fā)莫制，眾人傳染 ” 第三章 溫病的病因和發(fā)病 病勢嚴重，變化迅速 吳又可： “ 一日九變 ” ， “ 九傳 ” 邪從口鼻而入，對臟腑經(jīng)絡(luò)有特異的選擇性 7. 溫毒 致病具有溫熱性質(zhì)和腫毒特征－ 溫毒 攻沖走竄，部位多發(fā) ? 既可內(nèi)攻臟腑，外竄肌腠，又可上沖頭面，下結(jié)陰器 壅結(jié)凝聚 ? 結(jié)聚于人體的某一部位－氣血凝滯 → 局部紅腫熱痛，甚至發(fā)生潰爛 第三章 溫病的病因和發(fā)病 二、發(fā)病 （一）發(fā)病因素 1．體質(zhì)因素 《素問金匱真言論》 “ 夫精者，身之本也，故藏于精者，春不病溫。溫病初起，是表證階段各種證候的總稱 （ 1）受邪途徑 溫邪從口鼻而入，侵犯于肺 葉天士： “ 溫邪上受，首先犯肺 ” ? 邪從口鼻上竅而入 ? 病位在上 第四章 溫病的辨證 （ 2）主癥及辨證要點 主癥：發(fā)熱、微惡風寒，頭痛，無汗或少汗，咳嗽，口微渴，舌尖邊紅，苔薄白，脈浮數(shù) 辨證要點： 發(fā)熱、微惡風寒，口微渴 （ 3）病理及轉(zhuǎn)歸 病理特點： 溫邪襲表，肺衛(wèi)失宣 一般邪初入侵，病位表淺，病情較輕，持續(xù)時間較短 轉(zhuǎn)歸： 邪從衛(wèi)分而解；病勢發(fā)展，邪傳氣分；邪從肺衛(wèi)逆?zhèn)餍陌? 第四章 溫病的辨證 （ 4）常見證型 ①風熱在衛(wèi)： 病理特征：肺衛(wèi)失宣。 燥證突出，口鼻唇咽干燥 ③濕熱在衛(wèi)： 病理特征：表里同病，濕阻氣滯。氣分證多發(fā)生在溫病的極期，病變涉及范圍廣，證型復雜 （ 1）受邪途徑 ? 由衛(wèi)傳氣（由表入里） ? 不經(jīng)衛(wèi)表，逕入氣分 ? 營血伏熱發(fā)于氣分 ? 邪熱由營轉(zhuǎn)氣 第四章 溫病的辨證 （ 2）主癥及辨證要點 主癥：發(fā)熱加重，不惡寒，但惡熱，汗出較多，大渴、喜冷飲，舌苔由白轉(zhuǎn)黃，脈洪大有力 辨證要點： 身熱不惡寒，口渴，苔黃 （ 3）病理及轉(zhuǎn)歸 病理要點： 邪正劇爭、熱熾津傷 濕熱交蒸，郁阻氣機 轉(zhuǎn)歸：必須把住氣分關(guān)口，不失時機，正確治療，以治愈，若失治誤治就可內(nèi)陷營血，出現(xiàn)昏譫、痙厥，陰枯液涸等危重證 第四章 溫病的辨證 （ 4）常見證型 ①邪熱壅肺： 肺氣郁閉。 壯熱、多汗、渴飲、苔黃、脈洪大或洪數(shù) ③熱結(jié)腸道： 熱結(jié)腑實。 身熱、心煩懊 憹 、苔黃、脈數(shù) 第四章 溫病的辨證 ⑤熱灼胸膈： 熱灼胸膈 ,三焦俱病。 身熱、口苦、干嘔、心煩、脈弦數(shù) ⑦濕熱困脾： 濕熱郁蒸。 身熱夜甚、煩躁不安、斑疹隱隱、舌絳 ②熱閉心包： 機竅閉阻。 躁擾，甚至昏狂，出血癥，斑疹紫黑，舌深絳或紫絳 ②氣血兩燔：邪熱充斥氣血。 痙厥神昏 ④熱瘀交結(jié)：熱毒內(nèi)陷血分，熱瘀交結(jié)，阻于下焦。即葉天士所謂： “ 衛(wèi)之后，方言氣，營之后，方言血。天暑衣厚則腠理開，故汗出。 ” 《素問靈蘭秘典論》： “ 三焦者，決瀆之關(guān)，水道出焉。 上焦衛(wèi)分證 → 肺熱壅盛，逆?zhèn)餍陌? （ 2）邪熱壅肺證（手太陰肺里證） 身熱、咳喘、苔黃－邪熱壅肺，肺氣郁閉。用清輕上行宣透的藥物，以解除心肺熱邪 2．中焦證 ? 邪入中焦是溫病的中期階段（極期階段） ? 邪正俱盛，邪正劇爭 ? 足陽明胃熱熾津傷證；足太陰脾濕熱內(nèi)蘊；手陽明大腸熱結(jié)腸腑證 第四章 溫病的辨證 （ 1）陽明熱熾證（足陽明胃證） 壯熱、渴飲、苔黃燥 －胃經(jīng) 熱熾津傷 －腸府熱結(jié)，上擾，昏譫，發(fā)痙，迫血發(fā)斑，陰虧 （ 2）熱結(jié)腸腑證（手陽明大腸證） 日晡熱盛、便秘、苔焦燥起刺 － 腸道熱結(jié)，傳導失司 －熱結(jié)陰虧或熱結(jié)腸腑、氣陰兩傷 （ 3）太陰脾濕證（足太陰脾證） 身熱、脘痞、嘔惡、苔膩 － 濕熱困脾，阻滯氣機 －化燥化火可轉(zhuǎn)為陽明熱熾或腸腑燥結(jié) 第四章 溫病的辨證 中焦治則：吳鞠通 “ 治中焦如衡，非平不安 ” 脾胃同居中焦，二者剛?cè)嵯嗯洌庩栂嗪?，是氣機升降出入的樞紐，升降相宜維持著中焦的平衡。即所謂 “ 折其所勝，以復其安 ” 就是說通過治療，糾其所偏，恢復其平衡而愈 清泄陽明或清化濕熱為主 3．下焦證 下焦溫病為溫病的后期階段，邪少虛多。上焦病不治，則傳中焦，脾與胃也；中焦病不治，則傳下焦，肝與腎也。 ” （六）三焦辨證與衛(wèi)氣營血辨證的關(guān)系 1．共同點 （ 1）二者都是溫病的辨證綱領(lǐng) （ 2）都能從不同角度概括出溫病的病理和傳變 （ 3）反映的內(nèi)容和證候大部分相同 第四章 溫病的辨證 2．不同點 （ 1）論證方法不同 （ 2）辨證內(nèi)容各自有主次和繁略之異 ①上焦手太陰肺衛(wèi)證相當于邪在衛(wèi)分；邪熱壅肺則屬氣分范圍；逆?zhèn)餍陌鼘贍I分范圍 ②中焦足陽明胃和足太陰脾的病變，雖都屬氣分范疇，但氣分包括范圍廣，不僅限于脾胃病 ③下焦肝腎的病變和邪在血分，其證候表現(xiàn)截然不同，前者是熱傷肝腎之陰，證屬虛損之證，后者為耗血動血，證屬實中有虛 第四章 溫病的辨證 第五章 溫病的常用診法 辨舌驗齒、辨斑疹白陪、及辨發(fā)熱、汗出異常、神志異常、痙厥 為溫病衛(wèi)氣營血辨證、三焦辨證及確立溫病的診斷提供客觀的依據(jù) 一、辨舌驗齒 （一）辨舌 舌診是溫病診法中的一項重要內(nèi)容 ? 舌為心之苗，又為脾之外候，通于多條經(jīng)脈，舌是人身統(tǒng)一體中一個重要組成部分，人體內(nèi)在的生理病理狀況往往通過舌象表現(xiàn)于外 ? 津液的存亡，最先于舌的變化中反映出來 ? 客觀而準確，不易受各種因素干擾，觀察方便（尤其是危重患者） “ 內(nèi)傷重脈，外感重舌 ” ； “ 必驗之于舌 ” 舌診的內(nèi)容 ? 舌苔和舌質(zhì)，舌質(zhì)又可分為辨舌色與辨舌態(tài) ? 舌診主要從舌苔和舌質(zhì)的 色澤、潤燥、厚薄、