【正文】 :由于銀翹散丸劑、片劑、煎劑有時療效欠佳，人們從各個角度對劑型進行研究探討，有報道將銀翹散制成口服液，方中含揮發(fā)油成分藥物以蒸餾法提取，其他藥物經(jīng)水煮濃縮、沉淀、過濾等提取，可從根本上解決丸劑分解遲緩的問題，避免揮發(fā)成分的損失。 桑菊飲的研究 ? 桑菊飲也是重要的辛涼解表方，有報道用本方治療麻疹在疹前或透疹時喘急之危候。 ? 有報道用本方治療流行性乙型腦炎邪在衛(wèi)分，有汗不解者，可先用辛涼透邪，后用解毒之法。 ? 本方更多是用于治療上呼吸道感染，對于以咳嗽、痰稠口干、發(fā)熱為主要臨床表現(xiàn)者，用本方有較好的效果， ? 王某，男， 24歲，學生， 2022年 4月9日初診。舌苔薄白，舌尖紅，脈浮數(shù)。 ? 方劑：銀翹散 ? 銀花 12 連翹 12 杏仁 10 牛蒡子 10 ? 桔梗 10 蘆根 10 玄參 10 竹葉 10 ? 豆豉 6 荊芥穗 6 薄荷 6 甘草 6 ? 王某，女， 35歲，農(nóng)民， 2022年 7月 4日就診，自訴：兩天前外出受暑，當晚納涼感寒，昨日高熱畏冷，頭痛、胸悶、煩躁不安，口渴欲飲，小便短赤，舌紅苔薄黃稍膩，脈浮濡數(shù)，查體：體溫 ℃ ， X線胸透（一），血檢：白細胞 109 。 清熱法是以寒涼性質(zhì)的藥物清除邪熱的一種治法，又稱為“清法”。 清熱法的發(fā)展概說 ? 清熱法早在 《 內(nèi)經(jīng) 》 中就是一個治病的重要方法。至真要大論 》 中提出了“熱者寒之，溫者清之”的治療原則；對于因陰虛而導致發(fā)熱的治療，又提出了“諸寒之而熱者取之陰”的治療原則，即對陰虛發(fā)熱者如投用寒涼清熱藥不效，就應(yīng)通過滋養(yǎng)陰液來解除內(nèi)熱，在 《 史記 》中記載了倉公用火齊湯（按周魁 《 溫癥指歸 》 釋，火齊湯即是三黃湯，即黃連、黃芩、黃柏）治療熱病。該書中創(chuàng)制了若干清熱方劑，如白虎湯、梔豉湯、竹葉石膏湯、瀉心湯、黃芩湯、葛根芩連湯、白頭翁湯、黃連阿膠湯等。 ? 至唐代孫思邈 《 千金要方 》 中，治療溫熱病的清熱方又有了新的發(fā)展。 ? 到金元時期，清熱法又有了新的進展，特別是被稱為是寒涼派開山祖的劉河間，基于“六氣皆從火化”和“六經(jīng)傳受皆是熱證”的認識，強調(diào)治療外感溫熱病當使用寒涼清熱方藥，其所創(chuàng)制的防風通圣散、雙解散等方，即是以寒涼清泄里熱藥物為主。在此同時，又把清熱法用于清心開竅、清熱息風、清化濕熱等方面，從而使溫病治療中清熱一法的理法方藥俱備。 清熱法的作用機理研究 ? （ 1）對病原微生物的作用 ? 病原微生物是引起人體感染性疾病的主要外在因素，也是發(fā)熱的主要原因之一，清熱方藥往往對病原微生物有一定的作用。 ? 實驗證明，清熱藥中具有較顯著抗病毒活性的中藥有黃柏、大黃、虎杖、貫眾、連翹、紫草、大青葉、牛黃、蒲公英、銀花等。 ? 在抗菌作用方面，許多清熱方藥在體外實驗中也表現(xiàn)了明顯的廣譜抑菌或殺菌作用，如從黃連、黃柏、三顆針等藥中分離的小檗堿、小檗胺等，大黃中所含的大黃酸、大黃素和蘆薈大黃素等，紫草中所含的萘醌類化合物，白頭翁中所含的原白頭翁素，魚腥草所含的癸酰乙醛，連翹所含的連翹酚，金龜蓮所含的慶四素及慶四甙，秦皮所含的秦皮乙素，虎杖中所含的白藜蘆醇等等。大蒜油對多種深部致病性霉素的最低抑制濃度為１微克／毫升。 ? （ 2）抗毒作用 ? 微生物毒素包括外毒素、內(nèi)毒素和其他的一些毒性產(chǎn)物，是溫邪的組成部分，也是溫邪致病力的主要表現(xiàn)。而現(xiàn)代許多實驗證實，一些清熱方藥對病原體產(chǎn)生的毒素有一定的對抗或中和作用。 ? （ 3）對免疫功能的作用 ? 免疫系統(tǒng)功能是人體抗感染最重要的防御機制，直接影響到疾病的發(fā)生、發(fā)展和預(yù)后轉(zhuǎn)歸。 ? 現(xiàn)代研究表明，清熱方藥能明顯提高人體的非特異性免疫功能，具體表現(xiàn)在：一些清熱方藥可增高外周血白細胞數(shù)，增強多形核白細胞的吞噬能力，如生地、玄參、虎杖、水牛角等，都可提升外周血白細胞；黃連、小檗堿、黃芩、梔子、銀花、大青葉、穿心蓮、野菊花、白花蛇舌草等，均可在體內(nèi)或體外加強白細胞的吞噬能力。清熱方藥的運用十分廣泛，幾乎對感染全過程的發(fā)熱都要選擇相應(yīng)的解熱方藥。但這些方藥的解熱作用不僅限于對發(fā)熱、散熱機制的調(diào)整，還包括了對病原體及其毒素等外熱原生成的抑制和對抗，并對內(nèi)熱原生成、前列腺素合成的及體溫調(diào)定點上移等方面也有抑制作用，因而其退熱效果較穩(wěn)定，作用較平和，較少出現(xiàn)副作用。炎癥反應(yīng)是機體的重要防御反應(yīng)之一：早期炎癥反應(yīng)時，毛細血管通透性增加，血中補體等調(diào)理因子在感染局部漏出，發(fā)揮殺菌、中和病毒等作用；中期的炎癥反應(yīng)，白細胞游走，吞噬細胞從血管內(nèi)皮向游出，發(fā)揮消滅病原體的作用；晚期的炎癥反應(yīng)則表現(xiàn)為組織的增生修復。 ? 清熱方藥對炎癥的各個階段均有一定的影響，表現(xiàn)出良好的抗炎作用。 ? （ 6）對垂體腎上腺皮質(zhì)功能的影響 ? 腎上腺皮質(zhì)功能是機體非特異性抵抗力的重要生理基礎(chǔ)之一，在機體的抗感染能力方面有著至關(guān)重要的作用，對于感染的發(fā)生、發(fā)展、預(yù)后轉(zhuǎn)歸也有重要的意義。如穿心蓮、山豆根、大蒜、小檗堿、黃連、秦皮、白花蛇舌草、犀角、養(yǎng)陰清肺湯、清熱解毒液等，均有興奮腎上腺皮質(zhì)功能的作用，并證實穿心蓮、清氣解毒液等可通過神經(jīng)體液途徑而使腎上腺皮質(zhì)功能活躍，作用點在皮質(zhì)下中椎。 ? （ 7）對微循環(huán)及血凝的影響 ? 在感染過程中，多伴有局部血液循環(huán)及血凝狀態(tài)的改變，特別在急性炎癥反應(yīng)中，由于病變的刺激，必然引起微循環(huán)異常反應(yīng)，同時造成血凝增高，又進一步影響微循環(huán)，這樣勢必妨礙人體發(fā)揮正常的抗感染作用。 ? 現(xiàn)代實驗證實，野菊花、金薺麥及其存放成分與黃烷醇及抑制血小板聚集，黃芩有抑制血小板聚集及穩(wěn)定細胞膜等作用，所以可防治內(nèi)毒素所引起的大鼠實驗性ＤＩＣ。現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)，一些清熱方藥有一定的抗休克作用。銀花及其復方制劑對綠膿桿菌內(nèi)毒素休克也有明顯的保護作用。當然，清熱方藥的抗休克作用是其多種作用的綜合，而不僅是對血壓的影響。如連翹、黃芩、梔子、蒲公英、黃連解毒湯等具有保肝作用；茵陳、大黃、梔子、黃連、清熱注射液（柴胡、黃芩、大黃、茵陳、龍膽草、銀花）等有利膽作用；八正散、龍膽瀉肝湯、清熱注射液等有利尿作用；犀角、牛黃、生地等有強心作用；牛黃、羚羊角、梔子、芍藥、丹皮、紫雪丹有鎮(zhèn)靜抗驚作用等。 清熱法在現(xiàn)代臨床上的運用 ? 清熱法在現(xiàn)代臨床上，廣泛運用于各種急性傳染病、感染性疾病和其他多種熱性病。 ? 特別是結(jié)合劑型改革，研制了一批治療高熱的清熱藥，如沖劑中有青羌沖劑（大青葉、連翹、太子參、羌活、川芎）治療上呼吸道感染，小兒清熱沖劑（連翹、黃芩、大青葉、生甘草）治療小兒上呼吸道感染，芒果葉沖劑（芒果葉提取芒果甙后的母液）治療流行性感冒高熱等； ? 合劑中有清熱飲（薄荷、蒲公英、紫花地丁、魚腥草、鴨跖草、陳皮）和風熱合劑（黃芩、柴胡、羌活、板藍根、蒲公英）治療風熱型感冒；糖漿劑中有熱毒清（銀花、大青葉、荊芥、薄荷、桔梗、藿香、神曲、蟬衣、蘆根、甘草）治療小兒外感發(fā)熱等；注射液中有清熱解毒針（虎杖、腫節(jié)風、敗醬草、魚腥草）治療各種細菌感染性疾病，清溫靈注射液（水牛角、珍珠粉、板藍根、黃芩、梔子、銀花、豬脫氧膽酸等）治療各種上呼吸道感染等等。近年來，臨床工作者對該方臨床運用及試驗研究等進行了深入的探討。 ? 靳氏治療病毒性腦炎用白虎湯加黃連、生大黃、黨參、丹參、淡竹葉水煎內(nèi)服，患者 3劑服盡，頭疼輕、熱勢減。 ? 安氏用白虎湯治療流行性出血熱 47例，若皮下瘀斑、血小板減少加牡丹皮，低血壓加生脈散，蛋白尿加萆薢、金櫻子。 ? 江氏治療鉤端螺旋體病 23例用白虎湯加減水煎服，同時服用六一散。體溫恢復正常時間平均為 18小時，舌苔恢復正常均為 6天。血象偏高用穿琥寧 160m1加入5%葡萄糖鹽水 500m1，靜脈滴注，日 1次 。結(jié)果全部治愈，療效十分滿意。 ? 徐氏采用白虎湯加桂枝、白芍等治療外感高熱癥 86例，并與對照組 92例用復方氨基比林對癥治療比較， 2組均以 7天為一療程。 ? 黃氏采用白虎湯去粳米加太子參、花粉等，治療腫瘤性發(fā)熱 30例，對照組 30例用吲哚美辛 (消炎痛 )栓塞入肛門退熱。結(jié)果治療組總有效率 ，對照組總有效率%(P)。 ? 孫氏等用白虎湯去甘草、粳米，加杏仁、金銀花等治療急性感染性高熱 38例，總有效率達 100%。 ? 總之，白虎湯原方及其加減方常用于急性傳染及感染性、新陳代謝性、關(guān)節(jié)性疾病的治療，對一些老年性疾病也有明顯的療效，表明白虎湯具有“古方新用”及“異病同治”的潛能，其醫(yī)療價值有待新一步開發(fā)。 ? 證型分析：患者高熱、汗出，煩渴，舌質(zhì)紅，舌苔薄黃而干，脈滑數(shù)，證屬陽明氣分熱盛，熱盛津傷。”強調(diào)了溫病中用攻下法的重要意義。由于攻下法療效顯著，正成為中醫(yī)治法中研究較為集中的方法之一。如 《 素問 在 《 傷寒論 》 中，攻下法的運用已達到了很高的水平，該書不僅較為深刻地論述了攻下法的使用宜忌，還制定了許多攻下方劑，如大、小、調(diào)胃三承氣湯、大陷胸湯、十棗湯、桃核承氣湯等，為后世運用攻下法治療外感熱性病奠定了基礎(chǔ)。張子和認為下法即補法：“ 《 內(nèi)經(jīng) 》 之所謂下者，乃所謂補也?！睂ο路ǖ淖饔米髁松羁痰姆治?。吳氏在 《 溫疫論 》 中提出，對溫熱病運用攻下“非專為結(jié)類而設(shè)”，而主要是為了祛除邪熱，因而認為“邪為本，熱為標，結(jié)類又其標也”，是“邪熱致燥結(jié)，非燥結(jié)而致邪熱”。此外，吳氏還在 《 傷寒論 》 之承氣湯的基礎(chǔ)上制訂了滋陰攻下的承氣養(yǎng)榮湯、扶正攻下病貴龍湯等方，為后世攻補兼施法的運用提供了范例?！逼浜螅瑓蔷贤ㄔ?《 溫病條辨 》 中對攻下法在溫病中的運用作了全面的總結(jié)，并在前人的基礎(chǔ)上又創(chuàng)制了新加黃龍湯、宣白承氣湯、導赤承氣湯、牛黃承氣湯、增液承氣湯、護胃承氣湯等攻下方，進一步擴大了攻下法的應(yīng)用范圍。 2．攻下法的作用機理研究 ? 攻下法與單純的瀉法并不相同，其作用機理比較復雜，大致有以下幾個方面： ? （ 1）瀉下通便作用： ? 攻下方藥多能增強胃腸蠕動推進功能，可通導大便，而能否瀉下往往與療效有直接的關(guān)系，一般在通下后，全身癥狀多可隨之好轉(zhuǎn)。 ? 如大黃可興奮大腸蠕動。 ? 芒硝則為容積性瀉藥，主要作用于小腸引起腸管擴張，積存液體增多。 ? 大承氣湯可顯著促進腸道的推進功能，其作用是降低小腸張力而恢復收縮幅度，故對處于高度緊張狀態(tài)的腸道梗阻可恢復其蠕動，促使排便。這一作用一方面是由于瀉下時消化道蠕動亢進的同時可反射性地促進膽汁分泌和膽囊收縮，另一方面是由于一些攻下方藥可直接有利膽作用。 ? （ 3）改善腸道缺血 ? 腸道缺血往往是急性感染性疾病發(fā)展到較為嚴重階段所出現(xiàn)的病理變化，而腸道缺血后又可對病情發(fā)展起到重要的作用，研究表明，腸道缺血可能是許多休克的產(chǎn)生及惡化的重要原因。實驗證明，大承氣湯能明顯增加腸血流量、改善腸管血運狀態(tài)、增強腸蠕動，而腸道血液運行的改善也有助于全身血循環(huán)的恢復。大黃與黃連、黃柏等清熱解毒藥合用時，其抗菌作用還可大大提高，提示清下并用對于病原體為直接的治療作用。此外蘆薈等瀉下藥也有較好的抗病原體作用。如能對抗多種致炎物及炎癥介質(zhì)所引起的炎癥早期的毛細血管通透性增高、滲出和水腫，大黃、芒硝、大黃牡丹皮湯、桃仁承氣湯等即具此作用。近年有報道從大黃中分離得林德霉素，具有與阿斯匹林相似的抗炎鎮(zhèn)痛作用。 ? （ 6）解熱作用 ? 在臨床上，高熱不解者，往往可以通過瀉下而很快地解熱。實驗表明，家兔投用大黃粉攻下后，注射內(nèi)毒素所引起的發(fā)熱幅度持續(xù)及時間明顯低于不用藥的對照組，而且腦脊液中ＰＧＥ的含量也顯著降低，提示大黃可直接作用于發(fā)熱介質(zhì)。對瀉熱湯加退熱作用機理提示，其退熱是由于擴張外周血管，增加散熱，并降低腦室灌流液中ＰＧＥ水平。 ? （ 7）對免疫功能的影響 ? 攻下方藥的免疫藥理活性在其臨床療效上有重要的意義。這些藥理作用對其抗感染顯然是有重要意義的。 ? （ 8）對腎功能衰竭的影響 ? 許多感染性疾病危重狀態(tài)下可出現(xiàn)急性腎功能衰竭，是造成死亡的重要原因。實驗證明，大黃可通過抑制機體蛋白質(zhì)分解，提高氨對酰胺的生成的利用繼而使尿素氮含量降低。此外，瀉下方藥使用后，其瀉下作用也可通過腸道部分而暫時代替腎臟的排泄功能，以增加血中尿素、肌酐、鉀等的腎補清除率。 ? （ 9）止血作用 ? 大黃等攻下方藥的上血作用業(yè)已得到臨床與實驗的證實。以上結(jié)果顯示了大黃的止血效果有著較為復雜的藥理基礎(chǔ)。但仍有一些病證運用攻下法取得了較好的療效，如急性胰腺炎、急性膽道感染、暴發(fā)型肝炎、急性細菌性痢疾及暴發(fā)型菌痢、乙腦、流行性出血熱、肺炎、感染中毒性休克等病證運用攻下法都取得了較好的療效。 ? 對急性胰腺炎的治療，也十分強調(diào)通下的重要性，常用方藥如承氣湯、大柴胡湯、生大黃、番瀉葉等，瀉下之后，腹痛嘔吐又很快減輕，主張應(yīng)及早應(yīng)用。 ? 對重癥