【正文】 er at lighter levels. ? This Entropy Monitor ? This Auditory Evoked Potential monitor the Alaris Auditory Response Index (AAI?) 推 薦 鎮(zhèn)靜的客觀評價方法例如 BIS在 ICU的臨 床資料有限，作為 C級推薦。 ? Jacobi J, et al. Clinical practice guidelines for the sustained use of sedatives and analgesics in the critically ill adult. Crit Care Med. 2022 Jan。30(1):11941. 危重病人的譫妄 ? 80%的 ICU病人會出現(xiàn)譫妄癥狀 ? 譫妄的特點 ?精神狀態(tài)突然改變或波動 ?注意力不集中 ?思維紊亂 ?意識狀態(tài)改變 ?伴有或不伴有躁動 譫妄病人的臨床表現(xiàn) ? 白天醒覺狀態(tài)波動，睡眠清醒周期失衡或白天夜晚睡眠周期顛倒 ? 情緒過于低沉，或過于興奮，或兩者兼有 ?情緒低沉型譫妄：表情安靜、呆滯，注意力不集中，活動減少。往往預后差 ?情緒活躍型譫妄：言語激動、攻擊行為、定向力差，給予鎮(zhèn)靜劑后出現(xiàn)精神錯亂 Trzepacz PT. Psychiatr Clin North Am. 1996。19:42949. Meagher DJ, et al. Semin Clin Neuropsychiatry 2022。5:7585. 臨床特征 評價指標患者是否出現(xiàn)精神狀態(tài)的突然改變？在過去2 4 小時行為反常起伏。如：時有時無或者時而加重而減輕？過去2 4 小時鎮(zhèn)痛評分（如：SAS 或MAA S）或昏迷評分（GC S）是否有波動？病人是否有注意力集中困難？病人是否出現(xiàn)保持或轉移注意力的能力下降？病人在注意力篩選檢查（ASE ）中的分值是多少？（如：ASE 的視覺測試病人的注意力：是對10個畫面的回憶準確度；A SE的聽覺測試注意力：是通過病人聽一連串隨機字母讀音當出現(xiàn)“A”時作點頭或手勢。）若病人已經(jīng)脫機拔管，其思維無序或不連貫表現(xiàn)為對話散漫離題，思維邏輯不清，或主題變化無常。若病人是在帶呼吸機狀態(tài)下，能否正確回答以下問題： 1 . 石頭會浮在水面上嗎？ 2 . 海里有魚嗎？ 3 . 一磅比兩磅重嗎？ 4 . 你能用錘子砸爛一顆釘子嗎？在整個評估過程中，病人能否跟得上回答和指令？ 1 . 你是否有一些不太清楚的想法？ 2 . 舉這幾個手指頭（檢查在病人面前舉兩個手指頭）。 3 . 現(xiàn)在換只手做同樣的動作（檢查者不用再重復動作）。清醒：正常自主的感知周圍環(huán)境，反應適度。警醒：過于興奮嗜睡：瞌睡但易于喚醒，對某些事物沒有意識，對來訪者無自主適當?shù)膽?，予輕微刺激就變得完全覺醒并應答適當?；杷弘y以喚醒，對外界部分或完全無感知，或對來訪者無自主應答，當予強烈刺激時，變成完全無意識或反應失常，需用強烈或反復刺激才能喚醒，當刺激停止時又重新進入無反應狀態(tài)?；杳裕翰豢蓡拘眩瑢ν饨缤耆珶o意識，對來訪者無自主應答，因而即使使用強刺激，交流也無法進行。( T h e c on f u s i on as s e s s m e n t m e t h od f or t h e d i agn os i s of d e l i r i u m i n t h e I C U , C A M I C U ）* 若病人有特征1 和2 ，或者特征3 ，或者特征4 ，就診斷為譫妄。S A S = 鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛評分，M A A S = 主動活動評價，G C S = G l a s g o w 評分I C U 精神錯亂評估法1 . 精神狀態(tài)突然改變或起伏不定2 . 注意力散漫3 . 思維無序4 . 意識變化程度（完全清醒以外的任何意識狀態(tài)，如：警醒、嗜睡、昏睡、或昏 ?CAMICU的敏感性為 93100%，特異性 98100%，具有高度可靠性 (k=)， 平均實施時間 2+/1min 推 薦 ICU應常規(guī)進行譫妄評估。 CAMICU是對 ICU病人進行譫妄評估的可靠方法 (B級 ) Jacobi J, et al. Clinical practice guidelines for the sustained use of sedatives and analgesics in the critically ill adult. Crit Care Med. 2022 Jan。30(1):11941. 危重病人的睡眠 ? 大多數(shù) ICU病人都存在嚴重的睡眠剝奪 ? ICU病人睡眠的特點是很少有完整的睡眠周期，多數(shù)醒覺與少數(shù)快速動眼睡眠交替出現(xiàn) ? 大劑量鎮(zhèn)靜藥物作用下會有不典型睡眠方式 ? 睡眠剝奪損害組織修復和細胞免疫功能，并給病人造成額外的應激 Krachman SL, et al. 。107:171320. Redeker NS, et al. J Nurs Scholarsh 2022。32:3138. Cooper AB, et al. Chest 2022。117:80918. ICU病人睡眠的評估 ? 病人主訴是評價睡眠充分與否的最好尺度 ? 無自訴能力病人，觀察病人的睡眠時間 ? 問卷調查或 VAS評估睡眠質量 Edwards GB, et al. Am J Crit 。2:12531. Richardson SJ. Dimens Crit Care Nurs 1997。16:22639. 臨床特征 評價指標患者是否出現(xiàn)精神狀態(tài)的突然改變？在過去2 4 小時是否有反常行為。如：時有時無或者時而加重而減輕？過去2 4小時鎮(zhèn)痛評分（SAS 或MAA S）或昏迷評分（GC S）是否有波動？病人是否有注意力集中困難？病人是否出現(xiàn)保持或轉移注意力的能力下降？病人注意力篩選（ASE ）得分多少？（如：ASE 的視覺測試是對10個畫面的回憶準確度；A S E 的聽覺測試是通過病人聽一連串隨機字母讀音，當出現(xiàn)“A”時作點頭或手勢。）若病人已經(jīng)脫機拔管，需要判斷其是否存在思維無序或不連貫。常表現(xiàn)為對話散漫離題、思維邏輯不清或主題變化無常。若病人在帶呼吸機狀態(tài)下，檢查其能否正確回答以下問題： 1 . 石頭會浮在水面上嗎？ 2 . 海里有魚嗎？ 3 . 一磅比兩磅重嗎？ 4 . 你能用錘子砸爛一顆釘子嗎？在整個評估過程中，病人能否跟得上回答問題和執(zhí)行指令？ 1 . 你是否有一些不太清楚的想法？ 2 . 舉這幾個手指頭（檢查者在病人面前舉兩個手指頭）。 3 . 換只手做同樣的動作（檢查者不用再重復動作）。清醒：正常、自主的感知周圍環(huán)境，反應適度。警醒：過于興奮嗜睡：瞌睡但易于喚醒，對某些事物沒有意識，不能自主、適當?shù)慕徽劊o予輕微刺激就能完全覺醒并應答適當?；杷弘y以喚醒，對外界部分或完全無感知，對交談無自主、適當?shù)膽?。予強烈刺激時，不完全清醒和不適當應答，強刺激一旦停止，又重新進入無反應狀態(tài)?；杳裕翰豢蓡拘?，對外界完全無意識，給予強烈刺激也無法進行交流。S A S ：鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛評分，M A A S ：自主活動評分，G C S = G l a s g o w 昏迷評分I C U 患者精神錯亂評估法1 . 精神狀態(tài)突然改變或起伏不定2 . 注意力散漫3 . 思維無序4 . 意識變化程度（指清醒以外的任何意識狀態(tài)，如：警醒、嗜睡、昏睡、或昏迷）( T h e c on f u s i on as s e s s m e n t m e t h od f or t h e d i agn os i s of d e l i r i u m i n t h e I C U , C A M I C U ）* 若病人有特征1 和2 ，或者特征3 ，或者特征4 ，就可診斷為譫妄。病人舒適或達到目標了嗎？排除或糾正可逆轉的原因非藥物治療改善環(huán)境使用鎮(zhèn)靜評分來評估躁動和焦慮使用譫妄評分來評估譫妄每日再評估目標：調整或減量以維持目標：考慮每日喚醒；如大劑量治療大于一周應逐漸減量和監(jiān)測戒斷反應設定鎮(zhèn)痛目標血流動力學不穩(wěn)定芬太尼 25 100 ? g 靜注 q5 15m i n 或氫嗎啡酮： 0. 25 0. 75 m g 靜注 q5 15m i n血流動力學穩(wěn)定嗎啡： 2 5 mg 靜注 q5 15 m i n重復直至疼痛控制，然后定時給藥＋ pr n設定鎮(zhèn)靜目標急性躁動咪達唑侖： 2 5 mg 靜注 q5 15 m i n直至控制躁動鎮(zhèn)靜進行中勞拉西泮： 1 4 mg 靜注 q10 20 m i n 直至達到目標，然后 q2 6hr 定時 + p r n 或丙泊酚： 5 ? g/ Kg/ m i n 開始， q5m i n 調整，直至達到目標丙泊酚 3 天？( 除神外手術病人 )換藥為勞拉西泮設定譫妄控制目標氟哌啶醇： 2 10 mg 靜注 q20 30 m i n然后 25% 負荷劑量 q6hr靜注給藥 每2 小時一次考慮持續(xù)輸注阿片類藥物或鎮(zhèn)靜劑勞拉西泮使用小量泵入和靜注負荷劑量苯二氮卓類或阿片類藥物：10 25%每天減藥速度使用疼痛評分來評估疼痛是否是是華西歡迎您！