icu的鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛(1)-資料下載頁(yè)
2025-01-12 08:01本頁(yè)面
【正文】 (4)過(guò)度顫抖； (5)需要靜止不動(dòng) (為了便于 MRI、 CT 掃描、氣管插管、氣管切開(kāi)等操作 )； (6)破傷風(fēng)。 肌松藥的選擇 ? 必須同時(shí)與鎮(zhèn)靜劑和鎮(zhèn)痛藥一起用肌松藥 ? 如果需要的肌松時(shí)間較長(zhǎng)且患者的腎功能正常，則一般選用長(zhǎng)效肌松藥，如潘庫(kù)溴銨、哌庫(kù)溴銨和杜庫(kù)氯銨 ? 如有心血管疾病尤其嚴(yán)重心臟缺血或腎功能不全，就該選用維庫(kù)溴銨、阿曲庫(kù)銨或順式阿曲庫(kù)銨 ? 由于阿曲庫(kù)銨獨(dú)特的代謝途徑，對(duì)于有顯著肝臟或腎臟疾病的病人，用阿曲庫(kù)銨或順式阿曲庫(kù)銨較安全；且 ICU 中持續(xù)輸注時(shí)引起組胺釋放的可能較小 肌松藥的給藥方式 ? 常用肌松藥的一般輸注速度為： 潘庫(kù)溴銨 ～ mgkg1h1 維庫(kù)溴銨 ～ kg1h1 阿曲庫(kù)銨 ～ mgkg 1h1 如可能，每隔 24～ 48 小時(shí)必須停止輸注 (即 “ 藥物假期 ” )，來(lái)重新估計(jì)是否繼續(xù)需要肌松。 1. 維庫(kù)溴銨（萬(wàn)可松 Vecuronium）中效肌松藥。無(wú)心臟解迷走作用，無(wú)組胺釋放作用，對(duì)循環(huán)影響小。主要經(jīng)肝臟排泄，腎衰時(shí)可以使用，蓄積作用少 2. 阿曲庫(kù)銨（卡肌寧 Atracurium）中效肌松藥。經(jīng) Hoffman消除自行降解，可用于肝腎功能不全的患者。有輕度組胺釋放作用 3. 順式阿曲庫(kù)銨（ Cisatracurium desylate）效力是阿曲庫(kù)銨的 2 ～ 3倍 Metabolism of NMBA NMBA Liver Kidney Comments Atracurium No No Hofmann elimination Cisatracurium No No Hofmann elimination Vecuronium Yes Yes Eliminated primarily by liver Pancuronium Yes Yes Eliminated primarily by kidney Rocuronium Yes Yes Eliminated primarily by liver Summary of Remendations Because of their unique metabolism, cisatracurium or atracurium is remended for patients with significant hepatic or renal disease. (Grade of remendation = B) 鎮(zhèn)靜藥物目前多傾向于持續(xù)給予 ?可 避免血藥濃度的峰值和谷值， 減少由于血藥濃度的變化引起的血流動(dòng)力學(xué)的波動(dòng) ?輸入速度穩(wěn)定 ?缺點(diǎn) 可能導(dǎo)致藥物蓄積 ?優(yōu)點(diǎn) 對(duì)已經(jīng)處于麻醉、鎮(zhèn)靜或昏迷狀態(tài)的患者 慎用負(fù)荷量。 對(duì)低血容量、正在采取低溫治療或正使用血管收縮劑的患者， 負(fù)荷量應(yīng)減少或不用，維持量也應(yīng)適當(dāng)減少。 但當(dāng)維持劑量達(dá)到一定程度， 既 咪唑安定() 、 得普利麻 ()時(shí)，再加大劑量往往很難取得更好的鎮(zhèn)靜效果，反而會(huì)因藥量增大而導(dǎo)致嚴(yán)重的副作用，如對(duì)循環(huán)系統(tǒng)的抑制及深靜脈血栓形成等。 由于個(gè)體差異的影響，有些患者對(duì)鎮(zhèn)靜藥不很敏感，有時(shí)藥量很大但效果不好。因此，對(duì)鎮(zhèn)靜藥耐藥及應(yīng)用效果不佳者， 最好能采取聯(lián)合用藥的方式。 目前臨床上比較多見(jiàn) 的是 鎮(zhèn)靜藥 +鎮(zhèn)痛藥 、 鎮(zhèn)靜藥 +肌松藥 或 鎮(zhèn)靜藥 +鎮(zhèn)痛藥 +肌松藥 三種聯(lián)合應(yīng)用方式。肌松藥本身并沒(méi)有鎮(zhèn)靜作用，因此 不主張單獨(dú)用于患者的鎮(zhèn)靜， 必須與鎮(zhèn)靜藥一起應(yīng)用。 有學(xué)者提出對(duì)持續(xù)鎮(zhèn)靜患者 ， 每日中斷一段時(shí)間 ， 以便重新評(píng)估患者的病情以及檢查是否有并發(fā)癥 ， 對(duì)昏迷患者可以較詳細(xì)的觀察神經(jīng)系統(tǒng)的情況 ， 以指導(dǎo)下一步的治療方案 。 美國(guó) ICU鎮(zhèn)靜指南提出： 應(yīng)該讓 ICU患者每天清醒一次 。 ICU鎮(zhèn)痛主要應(yīng)用阿片類藥物，如嗎啡、芬太尼、氫嗎啡酮、哌替啶等， 通過(guò)作用于中樞神經(jīng)的阿片受體而發(fā)揮作用。 此類藥物具有起效迅速、效果好、 短期使用不會(huì)產(chǎn)生藥物依賴等優(yōu)點(diǎn)。 常用靜脈鎮(zhèn)痛藥比較 嗎啡 芬太尼 哌替啶 負(fù)荷量 5～ 15mg 50～ 150?g 25～ 100mg 維持量 1～ 6mg/h 30～ 100?g/h 15～ 25mg/h 起效時(shí)間 10～ 20min 1～ 2min 10min 維持時(shí)間 4h 1h 2～ 4h 鎮(zhèn)痛作用 1 75～ 80 副作用 ++ + ++
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