【導讀】定時評估鎮(zhèn)靜程度有利于調整鎮(zhèn)靜藥物及其劑量以達到預期目標。理想的鎮(zhèn)靜評分系統(tǒng)應使各。參數易于計算和記錄，有助于鎮(zhèn)靜程度的準確判斷并能指導治療。Ramsay評分、Riker鎮(zhèn)靜躁動評分，以及肌肉活動評分法等主觀性鎮(zhèn)靜評分以及腦電雙。頻指數等客觀性鎮(zhèn)靜評估方法。層次的清醒狀態(tài)和三個層次的睡眠狀態(tài)（表二）。Ramsay評分被認為是可靠的鎮(zhèn)靜評分標準，但缺乏。特征性的指標來區(qū)分不同的鎮(zhèn)靜水平。7危險躁動拉拽氣管內插管，試圖拔除各種導管，翻越床欄，攻擊醫(yī)護人員，過七項指標來描述病人對刺激的行為反應（表四），對危重病病人也有很好的可靠性和安全性。不能始終服從指令。譫妄的診斷主要依據臨床檢查及病史。目前推薦使用“ICU譫妄診斷的意識狀態(tài)評估法(The. 過去24小時是否有反常行為。若病人已經脫機拔管，需要判斷其是否存在思維無序或不連貫。完全覺醒并應答適當。臨床中應用的阿片類藥物多為相對選擇μ受體激動藥。所有阿片受體激動藥的鎮(zhèn)痛作用機制相

　　

【正文】 變化。 阿片類鎮(zhèn)痛藥在血流動力學不穩(wěn)定、低血容量或交感神經張力升高的病人更易引發(fā)低血壓。在血容量正常的病人中，阿片類藥物介導的低血壓是由于交感神經受到抑制，迷走神經介導的心動過緩和組胺釋放的綜合結果。 芬太尼對循環(huán)的抑制較嗎啡輕，血流動力學不穩(wěn)定、低血容量的病人宜選擇芬太尼鎮(zhèn)痛。 苯二氮卓類鎮(zhèn)靜劑（特別是咪唑安定和安定）在給予負荷劑量時可發(fā)生低血壓，血流動力學不穩(wěn)定尤其是低血 容量的病人更易出現，因此，負荷劑量給藥速度不宜過快。 丙泊酚所致的低血壓與 全身血管阻力降低 和輕度心肌抑制有關， 老年人表現更顯著，注射速度和藥物劑量是導致低血壓的重要因素 [5]。 α2受體激動劑具有抗交感神經作用，可導致心動過緩和 /或低血壓。 氟哌利多具有 α腎上腺素能受體拮抗作用并直接松弛平滑肌，靜注后出現與劑量、濃度和給藥速度相關的動脈收縮壓降低和代償性心率增快。 氟哌啶醇 可引起 劑量相關的 QT 間期延長，增加室性心律失常的危險，有心臟病史的病人更易出現。 硬膜外鎮(zhèn)痛引起的低血壓與交感神經阻滯有關，液體復蘇治療 或適量的血管活性藥可迅速糾正低血壓。 鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療期間循環(huán)功能監(jiān)測 嚴密監(jiān)測血壓（有創(chuàng)血壓或無創(chuàng)血壓）、中心靜脈壓、心率和心電節(jié)律，尤其給予負荷劑量時，應根據病人的血流動力學變化調整給藥速度，并適當進行液體復蘇治療，力求維持血流動力學平穩(wěn)，必要時應給予血管活性藥物。接受 氟哌啶醇治療時定期復查標準導聯心電圖。 鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜不足時，病人可表現為血壓高、心率快，此時不要盲目給予藥物降低血壓或減慢心率，應結合臨床綜合評估，充分鎮(zhèn)痛，適當鎮(zhèn)靜，并酌情采取進一步的治療措施。切忌未予鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜基礎治療即直接應用肌松藥物 。 推薦意見： 32． 應該盡量避免使用肌松藥物。只有在充分鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療的基礎上，方可以考慮使用肌松藥物。（ C 級） 3. 神經肌肉功能 鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療對神經肌肉功能的影響 阿片類鎮(zhèn)痛藥可以加強鎮(zhèn)靜藥物的作用，干擾對 重癥病人 的病情觀察，并在一些病人中引起幻覺加重煩躁。 芬太尼快速靜脈注射可引起胸、腹壁肌肉強直 [5]；哌替啶大劑量使用時，可導致神經興奮癥狀（如欣快、瞻妄、震顫、抽搐）。 苯二氮卓類鎮(zhèn)靜劑可能引起躁動甚至譫妄等反常興奮反應。 丁酰苯類藥物易引起 錐 體外系反應，此與氟哌啶醇的一種活性代謝產物有關 ，多見于少年兒童，氟哌啶醇較氟哌利多常見，苯二氮卓類藥物能有效控制 錐 體外系癥狀。 丙泊酚可減少腦血流，降低顱內壓 (ICP)， 降低腦氧代謝率 (CMRO2)，氟哌利多亦能使腦血管收縮，腦血流減少，顱內壓降低，但不降低腦代謝率。此二種鎮(zhèn)靜劑對顱內壓升高病人有利，對腦缺血病人需加強監(jiān)測，慎重應用 [5]。 長時間鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療可影響神經功能的觀察和評估，應堅持每日喚醒以評估神經肌肉系統(tǒng)功能。 神經肌肉阻滯治療對神經肌肉功能的影響 ICU病人出現骨骼肌無力的原因是多方面的， 與 神經肌肉阻滯 治療 相關的不良反應大概分為 兩類，一是神經肌肉阻滯延長，與神經肌肉阻滯劑或其代謝產物的蓄積相關，停藥后神經肌肉功能恢復時間可增加 50~100%。另一類是急性四肢軟癱性肌病綜合征（ AQMS），表現為急性輕癱、肌肉壞死致磷酸肌酸激酶升高和肌電圖異常三聯癥。初始是神經功能障礙，數天或數周后發(fā)展為肌肉萎縮和壞死。 AQMS與長時間神經肌肉阻滯有關，應強調每日停藥觀察。其 它 相關因素中以皮質激素最引人注意，有報道同時接受皮質激素和神經肌肉阻滯治療的病人 AQMS發(fā)生率高達 30%，因此，對同時接受神經肌肉阻滯和皮質激素治療的病人，應盡一切努力及早停止使 用神經肌肉阻滯劑 [6]。 長時間制動、長時間神經肌肉阻滯治療使病人關節(jié)和肌肉活動減少，并增加深靜脈血栓（ DVT）形成的危險，應給予積極的物理治療預防深靜脈血栓形成并保護關節(jié)和肌肉的運動功能 [6]。 4. 消化功能： 阿片類鎮(zhèn)痛藥可抑制腸道蠕動導致便秘，并引起惡心、嘔吐、腸絞痛及奧狄括約肌痙攣；酌情應用刺激性瀉藥可減少便秘，止吐劑尤其是氟哌利多能有效預防惡心、嘔吐。 肝功能損害可減慢苯二氮卓類藥物及其活性代謝產物的清除，肝酶抑制劑也會改變大多數苯二氮卓類藥物代謝，肝功能障礙或使用肝酶抑制劑的病人應及時調節(jié)劑 量。 胃腸粘膜損傷是非甾體抗炎藥最常見的不良反應，可表現為腹脹、消化不良、惡心、嘔吐、腹瀉和消化道潰瘍，嚴重者可致穿孔或出血。預防措施包括對有高危因素的病人宜慎用或不用；選擇不良反應較小的藥物或劑型；預防性使用 H2受體拮抗劑和前列腺素 E 制劑 [5]。非甾體抗炎藥還具有可逆性肝損害作用，特別是對肝功能衰竭或營養(yǎng)不良造成的谷胱甘肽儲備枯竭的病人易產生肝毒性。 5. 代謝功能： 大劑量嗎啡可興奮交感神經中樞，促進兒茶酚胺釋放，增加肝糖原分解增加，使血糖升高；應加強血糖監(jiān)測和調控。 丙泊酚以脂肪乳劑為載體，長 時間或大劑量應用時應監(jiān)測血甘油三脂水平，并根據丙泊酚用量相應減少營養(yǎng)支持中的脂肪乳劑供給量。 丙泊酚輸注綜合征是由于線粒體呼吸鏈功能衰竭而導致脂肪酸氧化障礙，發(fā)生在長時間大劑量應用丙泊酚的病人 (5 mg/kg/h)，表現為進展性心臟衰竭、心動過速、橫紋肌融解、代謝性酸中毒、高鉀血癥。 唯一有效的治療措施 是立即 停 藥并 進行血液 凈化治療 ， 同時加強 對癥支持 [7, 8]。 6. 腎功能： 嗎啡 等 阿片類鎮(zhèn)痛藥可引起尿潴留。 氯羥安定的溶劑丙二醇具有一定的毒性作用，大劑量長時間輸注時可能引起急性腎小管壞死、乳酸酸中毒及滲 透性過高狀態(tài) [9]。 非甾體抗炎藥可引發(fā)腎功能損害，尤其低血容量或低灌注病人、高齡、既往有腎功能障礙的病人用藥更應慎重 [9]。 7. 凝血功能 非甾體抗炎藥可抑制血小板凝聚導致出血時間延長，大劑量引起低凝血酶原血癥，可考慮補充維生素 K 以防治。 8. 免疫功能 研究發(fā)現，長期使用阿片樣物質或阿片樣物質依賴成癮病人中免疫功能普遍低下 [10], 疼痛作為應激本身對機體免疫功能有抑制作用 [11]。在進行疼痛治療時，鎮(zhèn)痛藥物能夠緩解疼痛所致的免疫抑制，同時鎮(zhèn)痛藥物本身可導致免疫抑制，如何調節(jié)好疼痛、鎮(zhèn)痛藥物、免疫三者 之間關系尚需深入研究。