【導(dǎo)讀】定時(shí)評(píng)估鎮(zhèn)靜程度有利于調(diào)整鎮(zhèn)靜藥物及其劑量以達(dá)到預(yù)期目標(biāo)。理想的鎮(zhèn)靜評(píng)分系統(tǒng)應(yīng)使各。參數(shù)易于計(jì)算和記錄，有助于鎮(zhèn)靜程度的準(zhǔn)確判斷并能指導(dǎo)治療。Ramsay評(píng)分、Riker鎮(zhèn)靜躁動(dòng)評(píng)分，以及肌肉活動(dòng)評(píng)分法等主觀性鎮(zhèn)靜評(píng)分以及腦電雙。頻指數(shù)等客觀性鎮(zhèn)靜評(píng)估方法。層次的清醒狀態(tài)和三個(gè)層次的睡眠狀態(tài)（表二）。Ramsay評(píng)分被認(rèn)為是可靠的鎮(zhèn)靜評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，但缺乏。特征性的指標(biāo)來(lái)區(qū)分不同的鎮(zhèn)靜水平。7危險(xiǎn)躁動(dòng)拉拽氣管內(nèi)插管，試圖拔除各種導(dǎo)管，翻越床欄，攻擊醫(yī)護(hù)人員，過(guò)七項(xiàng)指標(biāo)來(lái)描述病人對(duì)刺激的行為反應(yīng)（表四），對(duì)危重病病人也有很好的可靠性和安全性。不能始終服從指令。譫妄的診斷主要依據(jù)臨床檢查及病史。目前推薦使用“ICU譫妄診斷的意識(shí)狀態(tài)評(píng)估法(The. 過(guò)去24小時(shí)是否有反常行為。若病人已經(jīng)脫機(jī)拔管，需要判斷其是否存在思維無(wú)序或不連貫。完全覺(jué)醒并應(yīng)答適當(dāng)。臨床中應(yīng)用的阿片類(lèi)藥物多為相對(duì)選擇μ受體激動(dòng)藥。所有阿片受體激動(dòng)藥的鎮(zhèn)痛作用機(jī)制相

　　

【正文】 變化。 阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥在血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、低血容量或交感神經(jīng)張力升高的病人更易引發(fā)低血壓。在血容量正常的病人中，阿片類(lèi)藥物介導(dǎo)的低血壓是由于交感神經(jīng)受到抑制，迷走神經(jīng)介導(dǎo)的心動(dòng)過(guò)緩和組胺釋放的綜合結(jié)果。 芬太尼對(duì)循環(huán)的抑制較嗎啡輕，血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、低血容量的病人宜選擇芬太尼鎮(zhèn)痛。 苯二氮卓類(lèi)鎮(zhèn)靜劑（特別是咪唑安定和安定）在給予負(fù)荷劑量時(shí)可發(fā)生低血壓，血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定尤其是低血 容量的病人更易出現(xiàn)，因此，負(fù)荷劑量給藥速度不宜過(guò)快。 丙泊酚所致的低血壓與 全身血管阻力降低 和輕度心肌抑制有關(guān)， 老年人表現(xiàn)更顯著，注射速度和藥物劑量是導(dǎo)致低血壓的重要因素 [5]。 α2受體激動(dòng)劑具有抗交感神經(jīng)作用，可導(dǎo)致心動(dòng)過(guò)緩和 /或低血壓。 氟哌利多具有 α腎上腺素能受體拮抗作用并直接松弛平滑肌，靜注后出現(xiàn)與劑量、濃度和給藥速度相關(guān)的動(dòng)脈收縮壓降低和代償性心率增快。 氟哌啶醇 可引起 劑量相關(guān)的 QT 間期延長(zhǎng)，增加室性心律失常的危險(xiǎn)，有心臟病史的病人更易出現(xiàn)。 硬膜外鎮(zhèn)痛引起的低血壓與交感神經(jīng)阻滯有關(guān)，液體復(fù)蘇治療 或適量的血管活性藥可迅速糾正低血壓。 鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療期間循環(huán)功能監(jiān)測(cè) 嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血壓（有創(chuàng)血壓或無(wú)創(chuàng)血壓）、中心靜脈壓、心率和心電節(jié)律，尤其給予負(fù)荷劑量時(shí)，應(yīng)根據(jù)病人的血流動(dòng)力學(xué)變化調(diào)整給藥速度，并適當(dāng)進(jìn)行液體復(fù)蘇治療，力求維持血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)，必要時(shí)應(yīng)給予血管活性藥物。接受 氟哌啶醇治療時(shí)定期復(fù)查標(biāo)準(zhǔn)導(dǎo)聯(lián)心電圖。 鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜不足時(shí)，病人可表現(xiàn)為血壓高、心率快，此時(shí)不要盲目給予藥物降低血壓或減慢心率，應(yīng)結(jié)合臨床綜合評(píng)估，充分鎮(zhèn)痛，適當(dāng)鎮(zhèn)靜，并酌情采取進(jìn)一步的治療措施。切忌未予鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜基礎(chǔ)治療即直接應(yīng)用肌松藥物 。 推薦意見(jiàn)： 32． 應(yīng)該盡量避免使用肌松藥物。只有在充分鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療的基礎(chǔ)上，方可以考慮使用肌松藥物。（ C 級(jí)） 3. 神經(jīng)肌肉功能 鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療對(duì)神經(jīng)肌肉功能的影響 阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥可以加強(qiáng)鎮(zhèn)靜藥物的作用，干擾對(duì) 重癥病人 的病情觀察，并在一些病人中引起幻覺(jué)加重?zé)┰辍?芬太尼快速靜脈注射可引起胸、腹壁肌肉強(qiáng)直 [5]；哌替啶大劑量使用時(shí)，可導(dǎo)致神經(jīng)興奮癥狀（如欣快、瞻妄、震顫、抽搐）。 苯二氮卓類(lèi)鎮(zhèn)靜劑可能引起躁動(dòng)甚至譫妄等反常興奮反應(yīng)。 丁酰苯類(lèi)藥物易引起 錐 體外系反應(yīng)，此與氟哌啶醇的一種活性代謝產(chǎn)物有關(guān) ，多見(jiàn)于少年兒童，氟哌啶醇較氟哌利多常見(jiàn)，苯二氮卓類(lèi)藥物能有效控制 錐 體外系癥狀。 丙泊酚可減少腦血流，降低顱內(nèi)壓 (ICP)， 降低腦氧代謝率 (CMRO2)，氟哌利多亦能使腦血管收縮，腦血流減少，顱內(nèi)壓降低，但不降低腦代謝率。此二種鎮(zhèn)靜劑對(duì)顱內(nèi)壓升高病人有利，對(duì)腦缺血病人需加強(qiáng)監(jiān)測(cè)，慎重應(yīng)用 [5]。 長(zhǎng)時(shí)間鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療可影響神經(jīng)功能的觀察和評(píng)估，應(yīng)堅(jiān)持每日喚醒以評(píng)估神經(jīng)肌肉系統(tǒng)功能。 神經(jīng)肌肉阻滯治療對(duì)神經(jīng)肌肉功能的影響 ICU病人出現(xiàn)骨骼肌無(wú)力的原因是多方面的， 與 神經(jīng)肌肉阻滯 治療 相關(guān)的不良反應(yīng)大概分為 兩類(lèi)，一是神經(jīng)肌肉阻滯延長(zhǎng)，與神經(jīng)肌肉阻滯劑或其代謝產(chǎn)物的蓄積相關(guān)，停藥后神經(jīng)肌肉功能恢復(fù)時(shí)間可增加 50~100%。另一類(lèi)是急性四肢軟癱性肌病綜合征（ AQMS），表現(xiàn)為急性輕癱、肌肉壞死致磷酸肌酸激酶升高和肌電圖異常三聯(lián)癥。初始是神經(jīng)功能障礙，數(shù)天或數(shù)周后發(fā)展為肌肉萎縮和壞死。 AQMS與長(zhǎng)時(shí)間神經(jīng)肌肉阻滯有關(guān)，應(yīng)強(qiáng)調(diào)每日停藥觀察。其 它 相關(guān)因素中以皮質(zhì)激素最引人注意，有報(bào)道同時(shí)接受皮質(zhì)激素和神經(jīng)肌肉阻滯治療的病人 AQMS發(fā)生率高達(dá) 30%，因此，對(duì)同時(shí)接受神經(jīng)肌肉阻滯和皮質(zhì)激素治療的病人，應(yīng)盡一切努力及早停止使 用神經(jīng)肌肉阻滯劑 [6]。 長(zhǎng)時(shí)間制動(dòng)、長(zhǎng)時(shí)間神經(jīng)肌肉阻滯治療使病人關(guān)節(jié)和肌肉活動(dòng)減少，并增加深靜脈血栓（ DVT）形成的危險(xiǎn)，應(yīng)給予積極的物理治療預(yù)防深靜脈血栓形成并保護(hù)關(guān)節(jié)和肌肉的運(yùn)動(dòng)功能 [6]。 4. 消化功能： 阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥可抑制腸道蠕動(dòng)導(dǎo)致便秘，并引起惡心、嘔吐、腸絞痛及奧狄括約肌痙攣；酌情應(yīng)用刺激性瀉藥可減少便秘，止吐劑尤其是氟哌利多能有效預(yù)防惡心、嘔吐。 肝功能損害可減慢苯二氮卓類(lèi)藥物及其活性代謝產(chǎn)物的清除，肝酶抑制劑也會(huì)改變大多數(shù)苯二氮卓類(lèi)藥物代謝，肝功能障礙或使用肝酶抑制劑的病人應(yīng)及時(shí)調(diào)節(jié)劑 量。 胃腸粘膜損傷是非甾體抗炎藥最常見(jiàn)的不良反應(yīng)，可表現(xiàn)為腹脹、消化不良、惡心、嘔吐、腹瀉和消化道潰瘍，嚴(yán)重者可致穿孔或出血。預(yù)防措施包括對(duì)有高危因素的病人宜慎用或不用；選擇不良反應(yīng)較小的藥物或劑型；預(yù)防性使用 H2受體拮抗劑和前列腺素 E 制劑 [5]。非甾體抗炎藥還具有可逆性肝損害作用，特別是對(duì)肝功能衰竭或營(yíng)養(yǎng)不良造成的谷胱甘肽儲(chǔ)備枯竭的病人易產(chǎn)生肝毒性。 5. 代謝功能： 大劑量嗎啡可興奮交感神經(jīng)中樞，促進(jìn)兒茶酚胺釋放，增加肝糖原分解增加，使血糖升高；應(yīng)加強(qiáng)血糖監(jiān)測(cè)和調(diào)控。 丙泊酚以脂肪乳劑為載體，長(zhǎng) 時(shí)間或大劑量應(yīng)用時(shí)應(yīng)監(jiān)測(cè)血甘油三脂水平，并根據(jù)丙泊酚用量相應(yīng)減少營(yíng)養(yǎng)支持中的脂肪乳劑供給量。 丙泊酚輸注綜合征是由于線(xiàn)粒體呼吸鏈功能衰竭而導(dǎo)致脂肪酸氧化障礙，發(fā)生在長(zhǎng)時(shí)間大劑量應(yīng)用丙泊酚的病人 (5 mg/kg/h)，表現(xiàn)為進(jìn)展性心臟衰竭、心動(dòng)過(guò)速、橫紋肌融解、代謝性酸中毒、高鉀血癥。 唯一有效的治療措施 是立即 停 藥并 進(jìn)行血液 凈化治療 ， 同時(shí)加強(qiáng) 對(duì)癥支持 [7, 8]。 6. 腎功能： 嗎啡 等 阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥可引起尿潴留。 氯羥安定的溶劑丙二醇具有一定的毒性作用，大劑量長(zhǎng)時(shí)間輸注時(shí)可能引起急性腎小管壞死、乳酸酸中毒及滲 透性過(guò)高狀態(tài) [9]。 非甾體抗炎藥可引發(fā)腎功能損害，尤其低血容量或低灌注病人、高齡、既往有腎功能障礙的病人用藥更應(yīng)慎重 [9]。 7. 凝血功能 非甾體抗炎藥可抑制血小板凝聚導(dǎo)致出血時(shí)間延長(zhǎng)，大劑量引起低凝血酶原血癥，可考慮補(bǔ)充維生素 K 以防治。 8. 免疫功能 研究發(fā)現(xiàn)，長(zhǎng)期使用阿片樣物質(zhì)或阿片樣物質(zhì)依賴(lài)成癮病人中免疫功能普遍低下 [10], 疼痛作為應(yīng)激本身對(duì)機(jī)體免疫功能有抑制作用 [11]。在進(jìn)行疼痛治療時(shí)，鎮(zhèn)痛藥物能夠緩解疼痛所致的免疫抑制，同時(shí)鎮(zhèn)痛藥物本身可導(dǎo)致免疫抑制，如何調(diào)節(jié)好疼痛、鎮(zhèn)痛藥物、免疫三者 之間關(guān)系尚需深入研究。