【正文】 手術(shù)和藥物治療禁忌時(shí)，則可考慮行放射性治療，但放射性治療的有效率目前還不明確。3）內(nèi)科藥物治療主要基于生長(zhǎng)抑素類似物被證明能顯著地減少腫瘤分泌TSH。有研究顯示生長(zhǎng)抑素類似物能夠使約90%的患者的循環(huán)甲狀腺素水平正常，能使約30%的患者腫大的甲狀腺顯著縮小。在使用生長(zhǎng)抑素類似物治療時(shí)，需密切關(guān)注藥物的副作用，如膽石癥和血糖升高等。4）由于大多數(shù)TSH分泌型垂體瘤表達(dá)多巴胺2型受體，故多巴胺激動(dòng)劑如溴隱亭和卡麥角林等也可用于治療TSH分泌型垂體瘤。盡管有關(guān)TSH分泌型垂體瘤的治愈標(biāo)準(zhǔn)目前還沒有建立，但高甲狀腺激素血癥的臨床緩解、神經(jīng)學(xué)上癥狀和體征的消失、放射影像學(xué)上改變的消退、以及甲狀腺素和TSH的正常等指標(biāo)，被用于評(píng)估手術(shù)或放療的有效性。二，臨床精粹1，垂體瘤是一組從腺垂體和垂體后葉及顱咽管上皮殘余細(xì)胞發(fā)生的腫瘤，是常見的鞍區(qū)良性腫瘤，約占顱內(nèi)腫瘤的第3位。其中，垂體TSH分泌型腫瘤十分少見，占垂體腫瘤的比例約2%。2，約70~80%的TSH分泌型垂體瘤只單一分泌TSH，但也有約20~25%的腫瘤可與其他激素協(xié)同分泌，包括GH、PRL以及ACTH。臨床表現(xiàn)上除了甲狀腺功能亢進(jìn)的癥狀和體征外，故可表現(xiàn)出一些腫瘤壓迫相關(guān)的癥狀。3，TSH分泌型垂體的診斷標(biāo)準(zhǔn)包括：盡管甲狀腺素濃度增高，而血清TSH濃度仍高于正常；垂體瘤的存在；腫瘤內(nèi)促甲狀腺素的驗(yàn)證；以及切除垂體瘤后甲狀腺功能亢進(jìn)消失。4，甲狀腺激素抵抗綜合征為常染色體顯性或隱性遺傳疾病，多數(shù)為家族性，少數(shù)為散發(fā)，臨床分為3種類型：外周抵抗型、垂體抵抗型和全身抵抗型。5，當(dāng)循環(huán)血中高濃度TT4和FT4的同時(shí)TSH的水平不受抑制，或甲狀腺功能亢進(jìn)癥的癥狀和體征輕微，且常被其他垂體激素過度分泌的癥狀和體征所掩蓋時(shí)，應(yīng)當(dāng)懷疑TSH分泌型垂體瘤。6，甲狀腺激素抵抗綜合征患者的TSH水平一般在正常范圍內(nèi)，而TSH分泌型垂體瘤患者的TSH水平一般高于正常水平。7，甲狀腺激素抵抗綜合征患者之鐵蛋白、性激素結(jié)合球蛋白、肝臟的酶類含量一般正常，而TSH分泌型垂體瘤患者這些物質(zhì)的含量則升高。8，一些功能試驗(yàn)（如TRH興奮試驗(yàn)、T3抑制試驗(yàn)、奧曲肽抑制試驗(yàn)以及地塞米松抑制試驗(yàn)等）對(duì)于鑒別TSH分泌型垂體瘤和甲狀腺激素抵抗綜合征也十分有用。9，TSH分泌型腫瘤患者之TSH對(duì)TRH的反應(yīng)遲鈍，而甲狀腺素抵抗綜合征患者的TSH在TRH刺激下會(huì)上升。10，如患者T3抑制試驗(yàn)顯示TSH分泌能部分被抑制，則基本上可以診斷為甲狀腺激素抵抗綜合征。11，TSH分泌型垂體瘤多數(shù)可表達(dá)生長(zhǎng)抑素受體，應(yīng)用奧曲肽的可以抑制TSH的分泌且可有垂體瘤瘤體的縮小，而甲狀腺激素抵抗綜合征患者則對(duì)奧曲肽無反應(yīng)。12，TSH分泌型垂體瘤患者腫瘤的自主性強(qiáng)，應(yīng)用地塞米松的TSH的分泌不能被抑制，而甲狀腺激素抵抗綜合征患者應(yīng)用地塞米松則可抑制TSH分泌。13，相對(duì)于原發(fā)性甲狀腺功能亢進(jìn)癥患者常表現(xiàn)出如心房纖顫和心衰等甲狀腺激素對(duì)心臟的損害，TSH分泌型垂體瘤這方面的表現(xiàn)則相對(duì)少見，而是以甲狀腺結(jié)節(jié)和部分腺葉切除后反復(fù)的甲狀腺腫更為多見。14，TSH分泌型垂體瘤的治療選擇：1）手術(shù)切除腺瘤是一線治療選擇。2）如果有手術(shù)和藥物治療禁忌時(shí)，則可考慮行放射性治療。3）內(nèi)科藥物治療主要使用生長(zhǎng)抑素類似物進(jìn)行治療。4）多巴胺激動(dòng)劑也可用于治療TSH分泌型垂體瘤。15，在神經(jīng)外科手術(shù)前應(yīng)積極應(yīng)用抗甲狀腺藥物（如甲巰咪唑或丙硫氧嘧啶）或生長(zhǎng)抑素類似物（如奧曲肽和蘭瑞肽等），以及普萘洛爾等藥物，目的是在手術(shù)前使患者的甲狀腺功能正常，以避免術(shù)中出現(xiàn)甲亢危象及誘發(fā)心衰等。巨人癥一，要點(diǎn)解析1，巨人癥與生長(zhǎng)激素分泌過量有關(guān)，是由于體內(nèi)生長(zhǎng)激素持久性過多分泌引起軟組織、骨骼及內(nèi)臟的增生肥大，以及內(nèi)分泌－代謝紊亂，發(fā)生在青春期前，骨骺部未閉合使骨骼過度生長(zhǎng)引起巨人癥的表現(xiàn)。引起巨人癥的病因有原發(fā)性垂體功能異常（包括垂體腺瘤、GH/PRL混合瘤、GH細(xì)胞增生、垂體癌、淋巴細(xì)胞性垂體炎等）、繼發(fā)性垂體功能異常（如下丘腦神經(jīng)元錯(cuò)構(gòu)瘤、神經(jīng)節(jié)細(xì)胞瘤、類癌、小細(xì)胞肺癌、腎上腺腺癌等分泌GHRH所致）以及一些其他原因如McCuneAlbright綜合征等。最常見的巨人癥或肢端肥大癥相關(guān)性垂體腫瘤是蝶鞍內(nèi)或蝶鞍外的大腺瘤，其中青少年患者的垂體瘤體積較50歲以上的患者更大，侵襲性更強(qiáng)，而微腺瘤相對(duì)少見（約30%）。其中約30%的患者可以合并高PRL血癥。2，在巨人癥的診斷上，對(duì)于有臨床表現(xiàn)的患者推薦檢測(cè)IGF1的水平。對(duì)于臨床表現(xiàn)不典型但合并有幾個(gè)相關(guān)疾病（如睡眠呼吸暫停綜合征、2型糖尿病、腕管綜合征、多汗和高血壓時(shí)）者，也推薦檢測(cè)IGF1。對(duì)于有垂體占位的患者，推薦檢測(cè)IGF1以排除巨人癥。臨床上不主張依據(jù)隨機(jī)GH水平來診斷巨人癥或肢端肥大癥。對(duì)于IGF1升高或輕度升高的患者，推薦使用口服葡萄耐量試驗(yàn)看GH能否抑制到小于1ug/L來確認(rèn)診斷。因?yàn)檎Ｈ烁哐强梢允笹H降至1ug/L以下，但巨人癥或肢端肥大癥、嚴(yán)重肝腎疾病、神經(jīng)性厭食、Laron綜合征等疾病時(shí)，會(huì)出現(xiàn)GH輕度下降甚至有時(shí)反而升高。在明確了巨人癥或肢端肥大癥生化指標(biāo)升高后，推薦進(jìn)行影像學(xué)檢查來確認(rèn)腫瘤的大小和特征。建議使用MRI，如MRI禁忌或不便時(shí)，可使用CT。如腫瘤在影像學(xué)上累及視交叉，還應(yīng)行視野檢測(cè)。本例患者輔助檢查中生長(zhǎng)激素及IGF1增高，升高的生長(zhǎng)激素水平不為糖負(fù)荷所抑制，再結(jié)合影像學(xué)檢查的結(jié)果，患者巨人癥的診斷明確。3，巨人癥為一緩慢進(jìn)展性疾病，發(fā)病隱匿，早期診斷有一定的困難，需要與一些疾病進(jìn)行鑒別。這些疾病常包括：1）體質(zhì)性巨人：常呈家庭性，與遺傳有一定的關(guān)系，無生長(zhǎng)激素異常分泌，性腺發(fā)育正常，骨齡不延遲，蝶鞍無擴(kuò)大。IGF1的檢測(cè)也有助于鑒別巨人癥或肢端肥大癥患者與正常人。除了合并有嚴(yán)重的其他疾病者，巨人癥或肢端肥大癥患者的IGF1幾乎無一例外的升高。由于IGF1可與結(jié)合蛋白結(jié)合，半衰期較長(zhǎng)，可反映GH對(duì)組織的效應(yīng)。但是，IGF1正常時(shí)，GH分泌異常仍然可以存在。2）性腺功能減退癥：性腺激素不足，在青春期前發(fā)生者，骨骺愈合延遲，身材高瘦，四肢相對(duì)較長(zhǎng)，下部量大于上部量，指尖距大于身高?？梢娦韵侔l(fā)育不全，第二性腺缺如。3）馬方綜合征：瘦高體型，四肢手指細(xì)長(zhǎng)，關(guān)節(jié)過伸，指間距大于身高，上部量大于下部量，血生長(zhǎng)激素水平正常。4）腦型巨人癥：嬰兒期生長(zhǎng)迅速，童年后期生長(zhǎng)速度降至正常，但身材仍然較高。前額突出，上腭高拱，不伴生長(zhǎng)激素增高。4，巨人癥的臨床表現(xiàn)常始于幼年，生長(zhǎng)較同齡兒童高大，持續(xù)長(zhǎng)高直至性腺發(fā)育完全，骨骺閉合，身高可達(dá)2米或2米以上。若缺乏促性腺激素，性腺不發(fā)育或發(fā)育延遲，骨骺不閉合生長(zhǎng)激素可持續(xù)加速長(zhǎng)高。正常男性15歲骨骺應(yīng)該閉合，但本例患者有可能因長(zhǎng)期睪酮水平低，性腺軸受累（查體睪丸12ml，偏?。趋垦舆t閉合，所以身高仍在增加。生長(zhǎng)激素分泌過量還可表現(xiàn)為手腳肥厚增大；皮厚多汗、多油；高血壓、缺血性心臟病、心室肥大、心肌病；睡眠呼吸暫停、脊柱后凸；巨舌、內(nèi)臟肥大、結(jié)腸息肉；腕管綜合征；關(guān)節(jié)??；閉經(jīng)、陽(yáng)萎等。高生長(zhǎng)激素對(duì)代謝的影響可產(chǎn)生胰島素抵抗，約30%的患者血糖升高，以及高尿鈣和多結(jié)節(jié)性甲狀腺腫等。若垂體瘤持續(xù)增大會(huì)迫使其他激素分泌減少，導(dǎo)致垂體前葉功能減退。本例患者有著巨人癥的典型癥狀，如身高增長(zhǎng)過快，現(xiàn)身高達(dá)202cm，容貌改變，出汗明顯增多，皮膚油膩，鼻頭變圓變大，嘴唇增厚，下頜稍突出，手足變大。5，巨人癥的治療目的是減緩或控制腫瘤生長(zhǎng)，抑制GH的過量分泌并使IGF1水平恢復(fù)正常。治療方法有手術(shù)、藥物和放射治療，均各有利弊，而選擇恰當(dāng)?shù)闹委煼椒墒咕奕税Y患者的死亡率顯著降低。手術(shù)為首選的治療方案，手術(shù)若能完全切除腫瘤可控制患者的激素水平及改善軟組織病變。蝶鞍內(nèi)微腺瘤、無海綿竇或骨浸潤(rùn)的非侵襲性大腺瘤及有腫瘤壓迫癥狀時(shí)，可選擇經(jīng)蝶竇手術(shù)治療。如果第一次手術(shù)后在蝶鞍內(nèi)有殘留腫瘤組織，可考慮再次手術(shù)治療。對(duì)于垂體巨大腺瘤者往往不能完全切除，術(shù)后常需要藥物或放療進(jìn)一步控制病情。術(shù)前藥物治療有助于瘤體縮小，對(duì)根治手術(shù)有益。對(duì)于伴有嚴(yán)重咽部肥厚、睡眠呼吸暫停綜合征和高動(dòng)力型心衰的患者，術(shù)前使用生長(zhǎng)抑素類似物可以顯著降低發(fā)生手術(shù)相關(guān)性嚴(yán)重合并癥的風(fēng)險(xiǎn)。術(shù)后用藥對(duì)未根治的患者可以進(jìn)一步使GH、IGF1達(dá)標(biāo)。放療一般不作為術(shù)前首選，但對(duì)于術(shù)后的殘留腫瘤組織，如果不能使用藥物治療、或藥物治療效果不佳、或不能耐受藥物治療者，建議使用放射治療。GH在最初放療2年內(nèi)降低最為顯著，不過此后仍有繼續(xù)下降，但GH平均值可能在多年后才恢復(fù)正常，在此期間，還需要輔助藥物治療。為監(jiān)測(cè)放療的效果，推薦在停用藥物治療后每年檢測(cè)GH/IGF1進(jìn)行重新評(píng)估。放療后還應(yīng)每年進(jìn)行全垂體激素的檢測(cè)以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)垂體功能減退和其他放療的后續(xù)效應(yīng)。6，藥物治療在巨人癥治療中的作用越來越受到重視。對(duì)于術(shù)后疾病仍持續(xù)存在者，常規(guī)推薦使用藥物治療。對(duì)于疾病程度較重者（如有GH分泌過多的中重度癥狀和體征而沒有局部組織受壓者），可在開始就使用生長(zhǎng)抑素類似物和生長(zhǎng)激素受體拮抗劑（如培維索孟）聯(lián)用的治療方案。對(duì)于IGF1只是輕度升高而GH分泌地多的癥狀和體征也不顯著者，可試用多巴胺受體激動(dòng)藥（如卡麥角林）。對(duì)于采用培維索孟治療的患者，建議采用連續(xù)MRI影像學(xué)檢查來監(jiān)測(cè)腫瘤的大小，在前6個(gè)月應(yīng)每月進(jìn)行一次肝功能的檢測(cè)，以后每6個(gè)月檢查一次肝功能，如果轉(zhuǎn)氨酶達(dá)正常上限3倍以上則建議停用該藥物治療。臨床上對(duì)應(yīng)用生長(zhǎng)抑素類似物反應(yīng)不佳者，建議加用培維索孟或卡麥角林。對(duì)于手術(shù)治療不能痊愈者、有廣泛海綿竇受累、沒有視交叉受壓、或不適合手術(shù)治療的患者，建議以生長(zhǎng)抑素類似物作為基本治療。使用奧曲肽治療剛開始時(shí)常會(huì)出現(xiàn)腹痛和腹瀉，但會(huì)隨著用藥時(shí)間的增加而逐漸緩解。因其可造成膽汁淤積和膽汁中膽固醇濃度升高而使膽結(jié)石的出現(xiàn)率增加，故在使用過程中如有膽石病的癥狀和體征時(shí)建議腹部超聲檢查。7，巨人癥治療的首要目標(biāo)是降低死亡率，通過正確的治療可使其死亡率降至普通人群水平。在肢端肥大癥患者中的研究顯示：決定死亡率的主要因素是基礎(chǔ)GH、IGF1升高、年齡、病程、高血壓、糖尿病和心臟病。因此，或IGF1水平降至與患者年齡性別相同的正常人水平。臨床上推薦用隨機(jī)GH，并主張?jiān)谥委煹恼麄€(gè)過程中，應(yīng)保持GH和IGF1在同樣的水平。減少腫瘤體積，以免壓迫重要的中樞結(jié)構(gòu)，是巨人癥治療的另一個(gè)關(guān)鍵目標(biāo)。另外，并發(fā)癥的治療也是治療的目標(biāo)之一，這些并發(fā)癥常包括高血壓、心臟病、糖尿病、骨關(guān)節(jié)疾病和呼吸睡眠暫停綜合征等，因其均可使機(jī)體產(chǎn)生嚴(yán)重的功能障礙。如果有可觸及的甲狀腺結(jié)節(jié)應(yīng)使用甲狀腺超聲加以確認(rèn)。一般主張?jiān)谛g(shù)后3個(gè)月時(shí)測(cè)定患者的垂體激素水平，一方面評(píng)估其垂體功能的儲(chǔ)備情況，有無腎上腺功能不足或垂體后葉功能減退；另一方面，術(shù)前的垂體功能減退也可能在術(shù)后恢復(fù)正常。放療后應(yīng)反復(fù)測(cè)定垂體功能并持續(xù)多年，因?yàn)榇贵w功能減退可在放療后10年或更久才出現(xiàn)。使用藥物治療的患者視臨床情況決定是否需要進(jìn)行垂體功能檢查。8，正如前述，垂體GH瘤多為大腺瘤，由于生長(zhǎng)迅速，較多發(fā)生出血、梗死或壞死, 應(yīng)該警惕垂體卒中的發(fā)生。臨床表現(xiàn)分為爆發(fā)型及隱匿型兩類。爆發(fā)型者出血量大，發(fā)病突然，可有以下三組癥狀：1，垂體瘤迅速擴(kuò)大，產(chǎn)生壓迫癥狀，如劇烈頭痛、嘔吐、視交叉受壓引起視野缺損，侵入海綿竇而有動(dòng)眼神經(jīng)麻痹等。2，瘤內(nèi)容物或血液進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔，引起發(fā)熱、頸項(xiàng)強(qiáng)直等腦膜刺激征，甚至昏迷。3，垂體其他細(xì)胞被破壞引起暫時(shí)性或永久性靶腺功能減退癥。隱匿型者的垂體瘤有多次小量出血，每次發(fā)作時(shí)患者可無臨床癥狀。本患者瘤體較大，影像學(xué)顯示瘤體內(nèi)部密度尚均勻，但應(yīng)該警惕垂體卒中的發(fā)生。二，臨床精粹1，巨人癥是由于體內(nèi)生長(zhǎng)激素持久性過多分泌引起軟組織、骨骼及內(nèi)臟的增生肥大，以及內(nèi)分泌－代謝紊亂，發(fā)生在青春期前，骨骺部未閉合使骨骼過度生長(zhǎng)引起巨人癥的表現(xiàn)。引起巨人癥的病因有原發(fā)性垂體功能異常、繼發(fā)性垂體功能異常以及一些其他原因如McCuneAlbright綜合征等。2，最常見的巨人癥或肢端肥大癥相關(guān)性垂體腫瘤是蝶鞍內(nèi)或蝶鞍外的大腺瘤，其中青少年患者的垂體瘤體積較50歲以上的患者更大，侵襲性更強(qiáng)，而微腺瘤相對(duì)少見（約30%）。其中約30%的患者可以合并高PRL血癥。3，在巨人癥的診斷上，推薦通過檢測(cè)IGF1的水平來明確巨人癥或肢端肥大癥生化指標(biāo)升高后，再進(jìn)行影像學(xué)檢查來確認(rèn)腫瘤的大小和特征。4，巨人癥的早期診斷有一定的困難，需要與一些疾病進(jìn)行鑒別。這些疾病常包括：體質(zhì)性巨人、性腺功能減退癥、馬方綜合征、腦型巨人癥等。5，巨人癥的臨床表現(xiàn)常始于幼年，持續(xù)長(zhǎng)高直至性腺發(fā)育完全，若缺乏促性腺激素，性腺不發(fā)育或發(fā)育延遲，骨骺不閉合，生長(zhǎng)激素可持續(xù)加速長(zhǎng)高。6，高生長(zhǎng)激素對(duì)代謝的影響可產(chǎn)生胰島素抵抗、高尿鈣以及多結(jié)節(jié)性甲狀腺腫等。7，若垂體瘤持續(xù)增大會(huì)迫使其他激素分泌減少，導(dǎo)致垂體前葉功能減退。8，巨人癥的治療目的是減緩或控制腫瘤生長(zhǎng)，抑制GH的過量分泌并使IGF1水平恢復(fù)正常。治療方法有手術(shù)、藥物和放射治療，均各有利弊。手術(shù)為首選的治療方案，手術(shù)不能完全切除者，術(shù)后常需要藥物或放療進(jìn)一步控制病情。9，對(duì)于伴有嚴(yán)重咽部肥厚、睡眠呼吸暫停綜合征和高動(dòng)力型心衰的患者，術(shù)前使用生長(zhǎng)抑素類似物可以顯著降低發(fā)生手術(shù)相關(guān)性嚴(yán)重合并癥的風(fēng)險(xiǎn)。10，放療一般不作為術(shù)前首選，但對(duì)于術(shù)后的殘留腫瘤組織，如果不能使用藥物治療、或藥物治療效果不佳、或不能耐受藥物治療者，建議使用放射治療。為監(jiān)測(cè)放療的效果，推薦在停用藥物治療后每年檢測(cè)GH/IGF1進(jìn)行重新評(píng)估。放療后還應(yīng)每年進(jìn)行全垂體激素的檢測(cè)以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)垂體功能減退和其他放療的后續(xù)效應(yīng)。11，藥物治療在巨人癥治療中的作用越來越受到重視。對(duì)于疾病程度較重者，可在開始就使用生長(zhǎng)抑素類似物和生長(zhǎng)激素受體拮抗劑（如培維索孟）聯(lián)合治療。對(duì)于IGF1只是輕度升高而GH分泌地多的癥狀和體征也不顯著者，可試用多巴胺受體激動(dòng)藥。12，臨床上對(duì)應(yīng)用生長(zhǎng)抑素類似物反應(yīng)不佳者，建議加用培維索孟或卡麥角林。13，巨人癥治療的首要目標(biāo)是降低死亡率，決定死亡率的主要因素是基礎(chǔ)GH、IGF1升高、年齡、病程、高血壓、糖尿病和心臟病。14，臨床上推薦用隨機(jī)GH