【正文】 達(dá)臨床治愈且已摸索出最佳治療方案者可出院。（ 李 路 徐 晨 ）第十節(jié) 低血糖癥 【 病史采集 】 1．低血糖癥狀：交感神經(jīng)過度興奮而致饑餓感、惡心嘔吐、心悸、出冷汗、手足震顫，嚴(yán)重者可出現(xiàn)神經(jīng)精神癥狀（頭痛、頭暈、反應(yīng)遲鈍、精神異常、抽搐、大小便失禁、昏迷）； 2．低血糖癥發(fā)作特點(diǎn)：空腹抑或餐后出現(xiàn)癥狀，進(jìn)食能否緩解，發(fā)作時間、程度、緩解情況； 3．有無誘因：劇烈運(yùn)動、長期饑餓、腹瀉、大量飲酒； 4．特殊用藥史：降糖藥、水楊酸等； 5．重癥肝病史、腎衰及手術(shù)和某些內(nèi)分泌疾病史：垂體前葉功能低下、腎上腺皮質(zhì)功能低下、甲狀腺功能低下等； 6．有無上述疾病的癥狀：乏力、納差等； 7．有無血糖檢查結(jié)果； 8．體重有無變化。 【 體格檢查 】 1．生命體征； 2．可能病因及相應(yīng)體征：皮膚、毛發(fā)、甲狀腺等異常變化。 【 輔助檢查 】 1．空腹血糖：＜； 2．葡萄糖耐量試驗呈低血糖曲線； 3．血清胰島素及C肽測定：如為胰島素瘤所致，胰島素釋放指數(shù)＞（血漿胰島素μIU/ml/血漿葡萄糖mg/dl）； 4．肝、腎功能，腎上腺皮質(zhì)功能及甲狀腺功能測定； 5．腹部臟器B超檢查，胸部X線片。 【 診斷標(biāo)準(zhǔn) 】 1．低血糖診斷： （1）空腹、運(yùn)動致使低血糖癥狀發(fā)作； （2）發(fā)作時血糖＜； （3）供糖后低血糖癥狀迅速緩解。 2．病因診斷： （1）胰島素瘤：胰島素釋放指數(shù)、胰腺B超、CT定位有助診斷。 （2）特發(fā)性功能性低血糖癥： 1）午餐后低血糖，可自我緩解，非進(jìn)行性發(fā)展； 2）OGTT：服糖后2~4h血糖降至空腹水平； 3）能耐受72h禁食； 4）胰島素釋放指數(shù)正常。 【 鑒別診斷 】 1．癲癇：檢查血糖可區(qū)別。 2．腦血管意外：血糖可因應(yīng)激而升高。 3．Ⅱ型糖尿病早期表現(xiàn)：常在下次進(jìn)餐前出現(xiàn)低血糖，OGTT及IRT峰值延遲。 【 治療原則 】 1．病因治療： （1）胰島素瘤：手術(shù)切除。 （2）醫(yī)源性低血糖：調(diào)整降糖藥。 （3）胃腸手術(shù)后反應(yīng)性低血糖：少量多餐。 （4）其它內(nèi)分泌疾病致低血糖：治療原發(fā)病，補(bǔ)充所缺激素。 （5）特發(fā)性低血糖： 高蛋白、脂肪攝入量，少量多餐，抗焦慮治療。 2．低血糖發(fā)作時治療： （1）輕者立即進(jìn)食含糖食物、飲料，不能口服者靜注 50%葡萄糖50ml； （2）重者及昏迷者：立即注射50％葡萄糖50~100ml，同時予10％葡萄糖靜脈點(diǎn)滴，直至病人清醒，可自行進(jìn)食。 3．因服用優(yōu)降糖所致低血糖者，需連續(xù)三天靜點(diǎn)5~10％葡萄糖直至血糖穩(wěn)定； 4．有垂體前葉、腎上腺皮質(zhì)功能低下者，或低血糖持續(xù)嚴(yán)重，可予可的松100~300mg靜脈滴入。 【 療效及出院標(biāo)準(zhǔn) 】 1．臨床治愈：去除病因，血糖穩(wěn)定在正常者。 2．好轉(zhuǎn)：血糖暫時穩(wěn)定，病因未除。 3．臨床治愈或好轉(zhuǎn)，病情穩(wěn)定者可出院。（ 李 路 徐 晨 ）第十一節(jié) 痛 風(fēng) 【 病史采集 】 病史采集的內(nèi)容應(yīng)包括腫痛起始關(guān)節(jié)部位、持續(xù)時間、發(fā)作時間和頻率、有無自限性及伴發(fā)癥狀、家族史、并發(fā)癥、治療經(jīng)過和治療反應(yīng)。 【 體格檢查 】 檢查受累關(guān)節(jié)部位、活動情況、有無紅腫痛及局部脫屑和瘙癢，尋找痛風(fēng)石。 【 輔助檢查 】 1．實驗室檢查：血尿酸、腎功能，24小時尿尿酸排泄率，尿常規(guī)。 2．受累關(guān)節(jié)行X線片檢查。 3．急性期可抽取滑囊液進(jìn)行旋光顯微鏡檢查。 【 診 斷 】 1．血尿酸高，但急性發(fā)作期可正常。 2．突發(fā)單關(guān)節(jié)紅腫熱痛（如趾、跖、踝、膝、肘等處）。 3．關(guān)節(jié)腔穿刺取滑囊液檢查有尿酸鈉結(jié)晶。 4．痛風(fēng)石活檢有尿酸鈉結(jié)晶。 5．受累關(guān)節(jié)X線檢查呈鑿孔樣缺損，邊緣有增生反應(yīng)。 以上2項或加3~5項中任一項即可診斷。 【 鑒別診斷 】 1．類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎。 2．化膿性關(guān)節(jié)炎與創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。 3．蜂窩織炎。 4．假性痛風(fēng)。 5．銀屑病關(guān)節(jié)炎。 6．紅斑狼瘡性關(guān)節(jié)炎。 【 治療原則 】 1．急性關(guān)節(jié)炎期應(yīng)迅速終止發(fā)作，首選秋水仙堿，非甾體抗炎藥可作為輔助，二者均無效或有禁忌證時采用糖皮質(zhì)激素治療。 2．糾正高尿酸血癥： （1）促尿酸排泄：適用于血尿酸高、腎功能良好、。 （2）抑制尿酸合成：口服別嘌呤醇。 3．治療尿酸性腎病，必要時行血液透析及手術(shù)治療腎結(jié)石。 【 療效及出院標(biāo)準(zhǔn) 】 1．治愈：血尿酸恢復(fù)正常，臨床癥狀及體征消失。 2．好轉(zhuǎn)：血尿酸明顯下降，臨床癥狀及體征消失。 3．未愈：未達(dá)到上述水準(zhǔn)者。 凡達(dá)到臨床治愈或好轉(zhuǎn)，病情相對穩(wěn)定者可出院。（ 游 更 徐 晨 ）第十二節(jié) 高脂血癥和高脂蛋白血癥 【 病史采集 】 1．引起本癥的基礎(chǔ)?。ㄈ缣悄虿?、甲減和粘液性水腫，腎病綜合征，肝病、胰腺炎、痛風(fēng)、異常球蛋紅血癥等）的起始、治療經(jīng)過和治療效果。 2．有否長期應(yīng)用女性避孕藥。 3．有否長期飲酒。 4．飲食、營養(yǎng)狀況。 5．家族成員狀況。 【 體格檢查 】 1．全面各系統(tǒng)體檢及基礎(chǔ)病的專科檢查。 2．黃色瘤、老年環(huán)。 【 實驗室檢查 】 1．一般的實驗室檢查與基礎(chǔ)病的?？茖嶒炇覚z查。 2．血清外觀，完全澄清或有否頂層呈“奶油樣蓋”。 3．血脂測定、膽固醇，甘油三酯（TG）高密度脂蛋白 （HDL）。 4．脂蛋白電泳。 【 診斷及分型 】 本證診斷主要依靠實驗室檢查。必須從有關(guān)疾病、家族史、飲食習(xí)慣等因素中探測考慮到此可能性，而進(jìn)一步檢查，方能確診高脂蛋白血癥并分型。 Ｉ型：高乳糜微粒血癥，極低密度脂蛋白（VLDL）異?；蜉p度增高。 II型：高β脂蛋白血癥，低密度脂蛋白（LDL）異常增高。Ⅱ2b型VLDL也增高，Ⅱa型VLDL正常。 III型：“漂浮β”或“闊β”帶型，血漿中膽固醇含量異常高和異常電泳遷移率的VLDL。 IV型：高前一β脂蛋白癥，LVDL增高，LDL不增高且無乳糜微粒存在。 V型：高前一β脂蛋白血癥和乳糜微粒血癥VLDL增高。 根據(jù)血膽固醇和甘油含量將高脂血癥推測為各種類型的高脂蛋白血癥：單純性高膽固醇血癥—II型，大部分為IIa型。 單純性TG增高血癥——IV型，偶見III型。 膽固醇增高，~(150~400mg/dl)——各種類型，主要屬IIb型。 膽固醇增高，~11mmol/L(300~1000mg/dl)——IV、V型，極少數(shù)為III型。 膽固醇增高，TG＞11mmol/L(1000mg/dl)——V型，極少數(shù)為Ｉ型。 【 治療原則 】 1．原發(fā)病治療。 2．控制飲食和體力活動： I型：低脂飲食（20~30g/d）。 II型：低脂，低膽固醇飲食、控制總熱量。 III、IV、V型：低脂、低膽固醇飲食，限制總熱量及糖。超重者，指導(dǎo)進(jìn)行循序漸進(jìn)的積極體育活動。 3．藥物治療： 經(jīng)飲食及體育鍛煉治療后，仍有下列情況之一者，應(yīng)考慮加用藥物治療。 （1）無其他危險因子，(190mg/dl)； （2）有2個其他危險因子（如吸煙、高血壓、HDL膽固醇低、早年發(fā)生冠心病家族史等）,且LDL膽固醇大于或等于 (160mg/dl)； （3）(200mg/dl)。 （4）主要藥物： 1）β羥基β甲基戊二酰輔酶A（HMGCoA）還原酶抑制劑（目前有辛、洛、普、氟、伐他?。?，適用于Ⅱa、Ⅱb型。孕婦、哺乳婦、活動性肝炎、持續(xù)性轉(zhuǎn)氨酶增高者禁用；兒童、曾有肝病者、酗酒者慎用。 辛伐他?。⊿imvastatin：5~40mg/d 1~2次/d 洛伐他?。↙ovastatin）：2~80mg/d 1~2次/d 2）苯氧芳酸類：III型首選藥，對IV、V型也有效。孕婦、哺乳婦、肝病、嚴(yán)重腎功能不全、心肌梗塞、癲癇者忌用。 氯貝特（Clofibrate）： 吉非貝齊（Gemfibrozil）：600~1500mg/d 2次/d 苯扎貝特（Bezafibrate）：~3次/d 3）膽酸結(jié)合樹脂：Ⅱa型理想藥，不宜獨(dú)用于Ⅱb型。主要副作用為胃腸道反應(yīng)，嚴(yán)重者胃腸出血。 考來烯胺（Cholestyramine）：4~5g/次 3次/d 考來替泊（Colestipol）：4~5g/次 3次/d 4）煙酸類：(煙酸Nicotine Acid；阿西莫司Acipimox)，適用于II、III、IV、V型。付作用多，目前少用。 5）亞油酸及其復(fù)方制劑和許中西醫(yī)混合劑，如脈康、心脈寧、降脂平、絞股蘭等，也有一定降血脂作用。 4．控制標(biāo)準(zhǔn)： （1）無其他危險因子存在、LDL膽固醇＜(160mg/dl)。 （2）有2個其他危險因子存在，LDL膽固醇＜（130mg/dl）。（ 王玉麟 徐 晨 ）281 / 20